半夏白術(shù)天麻湯治療痰濕內(nèi)阻型原發(fā)性高血壓合并慢性心力衰竭臨床觀察

章 燕 鄧 坤 李廣兵 朱 濤 周 婧

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 合肥 230000)

原發(fā)性高血壓是指沒有明確病因的高血壓，《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019》中顯示，我國(guó)18歲及以上人群原發(fā)性高血壓的粗患病率為27.9%，加權(quán)患病率為23.2%，據(jù)此推算，原發(fā)性高血壓總患病人數(shù)達(dá)2.44億[1]。《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)原發(fā)性高血壓的患病人群大約有2.45億，約占全球的20%[2]。高血壓是發(fā)生心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血壓變異性(blood pressure variation，BPV)是指在某一段時(shí)間內(nèi)血壓的變化程度，近年來大量研究表明，BPV越大，高血壓的靶器官損害越明顯[3-5]。左心室肥厚是高血壓靶器官損害的標(biāo)志性改變。長(zhǎng)期高血壓狀態(tài)下，可引起左心室肥厚和擴(kuò)張，最終導(dǎo)致慢性心力衰竭的發(fā)生。

目前研究已發(fā)現(xiàn)，適度的心臟康復(fù)療法不僅能促進(jìn)慢性心力衰竭患者心臟功能的恢復(fù)，還可不同程度地降低血壓，減少靶器官損傷，因而日益受到重視[6]。從中醫(yī)學(xué)的角度來看，原發(fā)性高血壓合并慢性心力衰竭屬于“眩暈”“頭痛”“心痹”“心悸”等范疇，病機(jī)以虛為本，虛實(shí)夾雜，痰濕內(nèi)阻為臨床常見類型[7]。西藥與中藥聯(lián)合，并結(jié)合適當(dāng)?shù)男呐K康復(fù)在原發(fā)性高血壓合并慢性心力衰竭的治療中發(fā)揮著重要的作用。本研究在心臟康復(fù)治療基礎(chǔ)上采用半夏白術(shù)天麻湯治療原發(fā)性高血壓合并慢性心力衰竭患者40例，并與心臟康復(fù)治療40例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月至2021年9月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的原發(fā)性高血壓合并慢性心力衰竭患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男28例，女12例；年齡68～76歲，平均(70.75±2.28)歲；病程8～18年，平均(13.04±2.95)年；高血壓分級(jí)[8]：1級(jí)14例，2級(jí)18例，3級(jí)8例；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)[9]：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)16例。對(duì)照組40例，男23例，女17例；年齡67～77歲，平均(71.45±2.42)歲；病程7～17年，平均(12.05±2.62)年；高血壓分級(jí)：1級(jí)12例，2級(jí)19例，3級(jí)9例；NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》[8]及《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[10]確診。中醫(yī)診斷：參考《高血壓中醫(yī)診療指南》[11]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]，辨證為痰濕內(nèi)阻型。①主癥：眩暈，頭痛，頭如裹，胸悶，嘔吐痰涎；②次癥：心悸，失眠，口淡，食少；③舌象脈象：舌胖，苔膩，脈滑。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述原發(fā)性高血壓及慢性心力衰竭的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～80歲；高血壓分級(jí)1～3級(jí)，NYHA心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者知情同意，自愿簽署知情同意書；研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心力衰竭，其他因素引起的慢性心力衰竭、惡性心律失常患者及心功能受損；急性冠狀動(dòng)脈綜合征；不愿意接受中藥治療的患者；安靜時(shí)心室率>120次/min；疑似或確診為假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層；合并嚴(yán)重的肝、腎功能受損者；不能清楚表達(dá)自己意愿的患者；正在參與其他臨床試驗(yàn)者；不愿意簽署知情同意書者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 2組患者的基礎(chǔ)治療均參考《內(nèi)科學(xué)》[8]和《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[10]，采取科學(xué)、合理的藥物治療。主要藥物：纈沙坦片(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183126)80 mg，每日1次口服。若血壓控制不理想，則加用硝苯地平控釋片(上海現(xiàn)代制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000079)30 mg，每日1次口服。琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044)23.75 mg，每日1次口服。螺內(nèi)酯片(上海衡山藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022888)20 mg，每日1次口服。呋塞米片(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021074)20 mg，每日1次口服。若合并其他基礎(chǔ)疾病，則給予對(duì)癥治療。

1.3.2 對(duì)照組 予心臟康復(fù)治療。采用跑臺(tái)慢跑運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)運(yùn)動(dòng)目標(biāo)心率確定。運(yùn)動(dòng)目標(biāo)心率=(心率最大值-靜息心率值)×強(qiáng)度百分比+靜息心率值，心率最大值=220-年齡，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度百分比控制在50%～70%。開始為低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，逐漸過渡到中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周4次，每4周調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

1.3.3 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用半夏白術(shù)天麻湯[13]。藥物組成：半夏 9 g，白術(shù)15 g，天麻 6 g，陳皮 6 g，茯苓 6 g，甘草 6 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。12周為1個(gè)療程。治療過程中，不耐受者終止臨床觀察，服用中藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)則對(duì)癥處理。

1.3.4 療程 2組均12周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 診室血壓 分別于治療前后使用魚躍臺(tái)式血壓計(jì)(水銀)(江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)20152200945)測(cè)2組診室血壓。測(cè)量前30 min內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)，保持情緒平穩(wěn)，禁止飲酒或喝咖啡，排空膀胱。在安靜環(huán)境下充分休息5 min 以上。受檢者取仰臥位，充分暴露上臂，高度應(yīng)與心臟水平一致[14]。氣囊長(zhǎng)度達(dá)到上臂周長(zhǎng)的75%～100%，寬度需覆蓋上臂長(zhǎng)的37%～50%，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5 cm[15]，連續(xù)測(cè)量2次，每次間隔2 min，取2次測(cè)量的平均值。

1.4.2 BPV指標(biāo) 于治療前、后分別使用美國(guó)迪姆DMS-ABP2型24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)。首先測(cè)量臂圍，根據(jù)臂圍大小選擇合適的血壓計(jì)袖帶，選擇標(biāo)準(zhǔn)袖帶；測(cè)量診室雙側(cè)上臂血壓，如果診室雙側(cè)上臂血壓差值<10 mmHg，選擇非優(yōu)勢(shì)臂，如果診室雙側(cè)上臂血壓差值≥10 mmHg，以血壓較高一側(cè)上臂為主[16]。獲取70%以上有效讀數(shù)，白天至少20個(gè)，夜間至少7個(gè)[17]。測(cè)得24 h平均收縮壓(mean systolic blood pressure，MSBP)、24 h平均舒張壓(mean diastolic blood pressure，MDBP)、24 h收縮壓變異系數(shù)(coefficient of variation of systolic blood pressure，SBPcv)、24 h舒張壓變異系數(shù)(coefficient of variation of diastolic blood pressure，DBPcv)。

1.4.3 N末端腦利鈉肽前體(N-terminal brain linatide precursor，NT-proBNP)檢測(cè) 分別于治療前后采集2組患者空腹肘正中靜脈血2 mL，置于凝血管，用QMT 8000免疫定量分析儀(武漢明德生物科技股份有限公司)采用雙向側(cè)流免疫法檢測(cè)NT-proBNP水平。

1.4.4 心臟超聲 分別于治療前后采用高端彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(型號(hào)：Resona 7，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)測(cè)量左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)，按照校正立方體積法計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.4.5 無氧閾攝氧量(anaerobic threshold，AT)、峰值攝氧量(peak oxygen uptake，peakVO2) 分別于治療前后使用心肺功能測(cè)試儀(意大利COSMED公司)對(duì)2組患者進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，測(cè)量AT、peakVO2。

1.4.6 安全性觀察 分別于治療前后檢測(cè)2組患者血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶及心電圖，觀察安全性。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]。顯效：臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少率≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少率≥30%，<70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚至加重，中醫(yī)證候積分減少率<30%。證候積分減少率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。

1.5.2 心功能療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心力衰竭基本控制，或心功能升高2級(jí)以上；有效：心功能提高1級(jí)以上；無效：心功能提高不足1級(jí)；惡化：心功能惡化1級(jí)及以上[12]。

2 結(jié)果

2.1 2組中醫(yī)證候療效比較 結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，治療組中醫(yī)證候療效更佳，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較 例

2.2 2組治療前后診室血壓比較 與本組治療前比較，治療后2組診室收縮壓和舒張壓均明顯下降，且治療組差值明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后診室血壓比較

2.3 2組治療前后24 hMSBP、24 hMDBP、24 hSBPcv、24 hDBPcv比較 治療后，2組24 hMSBP、24 hMDBP、24 hSBPcv、24 hDBPcv均較本組治療前下降，且治療組各指標(biāo)差值較對(duì)照組更高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后24 hMSBP、24 hMDBP、24 hSBPcv、24 hDBPcv比較

2.4 2組治療前后血漿NT-proBNP水平比較 治療后，2組血漿NT-proBNP水平均較本組治療前下降，且治療組差值明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血漿NT-proBNP水平比較

2.5 2組心功能療效比較 結(jié)果顯示，治療組心功能療效優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組心功能療效比較 例

2.6 2組治療前后LVEDD、LVEF比較 與本組治療前比較，治療后2組LVEDD均顯著下降，LVEF均顯著增加，且治療組LVEDD、LVEF差值均明顯大于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后LVEDD、LVEF比較

2.7 2組治療前后AT、peakVO2比較 治療后，2組AT、peakVO2均較本組治療前明顯增加，且治療組差值高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組治療前后AT、peakVO2比較

2.8 安全性觀察 2組患者治療過程中未發(fā)生不良反應(yīng)，安全性良好，包括血、尿、糞常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、心電圖等均無明顯變化。

3 討論

高血壓的主要特征是長(zhǎng)期、慢性的動(dòng)脈血壓升高，可導(dǎo)致外周血管阻力增加，心臟負(fù)荷增大，心肌因各種代償機(jī)制出現(xiàn)心室擴(kuò)大、心室肥厚等一系列改變，引起心室重塑，進(jìn)而導(dǎo)致心功能下降。高血壓是導(dǎo)致慢性心力衰竭常見的重要危險(xiǎn)因素。因此，臨床對(duì)原發(fā)性高血壓合并慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療時(shí)，不僅要控制血壓，同時(shí)還要降低心臟負(fù)荷，改善患者心功能。

近年來，心臟康復(fù)逐漸成為心血管疾病患者臨床二級(jí)防治的重要內(nèi)容，可改善心肺功能，降低心血管死亡事件以及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[18]。運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的核心要素，長(zhǎng)期有氧運(yùn)動(dòng)能保證機(jī)體大肌群在氧充足情況下得到較好的功能鍛煉，有利于增加心輸出量，增加心肌灌注，提高運(yùn)動(dòng)耐力[19]。中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)還能顯著降低原發(fā)性高血壓患者的血壓，調(diào)整血壓節(jié)律。有氧運(yùn)動(dòng)還可通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練重新分配心臟和骨骼肌的耗氧量，使肌肉組織攜氧量增加，改善血管內(nèi)皮舒張功能、骨骼肌功能，降低總外周阻力，從而降低血壓，改善心力衰竭[20-22]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，有氧運(yùn)動(dòng)能調(diào)控心臟局部腎素-血管緊張素系統(tǒng),誘導(dǎo)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)-血管緊張素(Ang)Ⅱ-血管緊張素Ⅱ1型受體(AT1R)軸向ACE2-Ang(1-7)-Mas受體軸轉(zhuǎn)變，進(jìn)而抑制高血壓大鼠心臟重塑[23]。因此，本研究對(duì)原發(fā)性高血壓合并慢性心力衰竭患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行每周4次的低中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性高血壓合并慢性心力衰竭為由虛致實(shí)，產(chǎn)生痰濁、瘀血、水飲等病理產(chǎn)物，這些產(chǎn)物又進(jìn)一步損及氣血陰陽(yáng)，最終導(dǎo)致陰陽(yáng)氣血俱虛所致，痰濕內(nèi)阻為其主要病機(jī)。平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰濕中阻，則清陽(yáng)不升，濁陰不降，清竅失養(yǎng)而眩暈。脾失健運(yùn)，痰飲內(nèi)聚，又氣血生化乏源，心氣內(nèi)虛，心體失養(yǎng)，心陽(yáng)虧虛，陽(yáng)氣不布，氣無以行水，導(dǎo)致痰飲水濕積聚，痹阻胸陽(yáng)，漸致心力衰竭[24]。治以健脾化痰，熄風(fēng)止眩為主。半夏白術(shù)天麻湯方中天麻化痰熄風(fēng)而止眩，半夏燥濕化痰，降逆止嘔，二味為君藥，合用為治風(fēng)痰眩暈之要藥。白術(shù)為臣藥，健脾燥濕，祛濕化痰。茯苓健脾滲濕，與白術(shù)相合，可治痰之本，陳皮理氣化痰，共為佐藥。使以甘草調(diào)和藥性。諸藥相伍，使痰濕之邪得去，清竅得養(yǎng)，心脈得通，則諸癥自愈。本研究結(jié)果顯示，治療組中醫(yī)證候療效及心功能療效較對(duì)照組更佳(P<0.05)，診室收縮壓、舒張壓及24 hMSBP、24 hMSDP較對(duì)照組下降更明顯(P<0.05)。證實(shí)加用半夏白術(shù)天麻湯更有利于穩(wěn)定患者血壓，改善患者心功能。半夏白術(shù)天麻湯調(diào)節(jié)血壓的作用機(jī)制可能為：①通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)濃度和活性異常，上調(diào)miRNA-217，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，調(diào)節(jié)抗氧化應(yīng)激酶表達(dá)水平，增強(qiáng)組織抗氧化能力等改善動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能，進(jìn)而發(fā)揮降壓等作用[25-28]；②改善血流動(dòng)力學(xué)，抑制血管環(huán)收縮，調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)而產(chǎn)生降壓作用[29-31]。

研究表明，心血管疾病的發(fā)病和全因死亡與BPV具有正相關(guān)性[32]，BPV越明顯，原發(fā)性高血壓所致的靶器官損害越嚴(yán)重[33]。慢性心力衰竭心力衰竭程度越重，BPV相關(guān)指標(biāo)(24 hSBPcv、24 hDBPcv)值也就越大[34]。因此，降壓的同時(shí)要關(guān)注BPV。LVEF、LVEDD是臨床公認(rèn)的心功能指標(biāo)，LVEF可反映心臟射血功能，直觀了解患者心功能及心臟收縮能力，評(píng)估患者心力衰竭的程度；LVEDD可反映心腔擴(kuò)大、增厚的程度。心力衰竭患者LVEDD增大，LVEF下降。NT-proBNP是目前應(yīng)用最為普遍的心力衰竭生物標(biāo)志物之一，具有極高的特異性，對(duì)判斷病情嚴(yán)重程度、評(píng)估疾病預(yù)后具有重要的價(jià)值。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是客觀定量評(píng)估慢性心力衰竭患者心臟儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐力的一種無創(chuàng)檢測(cè)方法。peakVO2反映了人體吸收氧氣、轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣及利用氧氣的最大能力，代表機(jī)體功能性有氧能力。呼氣中二氧化碳等增長(zhǎng)超過氧耗量等增長(zhǎng)，標(biāo)志著無氧代謝等出現(xiàn)，AT即為在負(fù)荷遞增功率中，機(jī)體供能的方式由有氧代謝向無氧代謝過渡的臨界點(diǎn)，其數(shù)值越低說明心功能越差。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組24 hSBPcv、24 hDBPcv、LVEDD、LVEF、NT-proBNP、AT、peakVO2較對(duì)照組改善更明顯(P<0.05)，加用半夏白術(shù)天麻湯能減小原發(fā)性高血壓合并慢性心力衰竭患者BPV，提高LVEF，降低NT-proBNP、LVEDD，增加peakVO2、AT。

綜上所述，半夏白術(shù)天麻湯治療原發(fā)性高血壓合并慢性心力衰竭能提高臨床療效，降低血壓，減小BPV，促進(jìn)血壓恢復(fù)正常晝夜節(jié)律變化，保護(hù)靶器官，而且可改善心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力。但因本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，其內(nèi)在機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。