針刺聯合痛瀉逍遙方治療腹瀉型腸易激綜合征臨床研究※

孫勝振 王 維 高社光 張吉敏 李 穎

(1.河北省邯鄲市中醫院脾胃病二科，河北 邯鄲 056001；2.河北省邯鄲市中醫院治未病中心，河北 邯鄲 056001)

以腹瀉為主的腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)約占IBS患者總數的40%[1]。近年來該病的發病率持續走高，影響到了全球約11%的人口[2]。IBS-D的病因是一項困擾醫學界多年的難題，現普遍認為其發病除與輕度感染、遺傳有關外，還可能與壓力(包括心理壓力和社會壓力)和飲食因素有關[3]。對IBS發病機制的研究不僅涉及到消化系統，還更多的涉及心理、精神、神經及免疫調節異常等[4-5]。中醫學理論中關于IBS病因病機的論述也多與情志相關。IBS-D屬中醫學“泄瀉”“腹痛”“腸郁”范疇，辨證多屬肝郁脾虛，患者出現的心理應激和腹痛、腹瀉與中醫學肝郁脾虛高度相關[6-7]。針刺作為一種歷史悠久的中醫外治法，臨床應用廣泛，選取敏感穴位針刺治療IBS-D，可引發腦功能區和脊髓背側神經元興奮，降低神經敏感性[8]。自擬痛瀉逍遙方能疏肝健脾，治療肝脾不和之痛瀉收效顯著[9]。本研究采用針刺聯合痛瀉逍遙方治療IBS-D肝郁脾虛證40例，并與匹維溴銨片治療40例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月至2019年3月邯鄲市中醫院脾胃病二科門診IBS-D肝郁脾虛證患者80例，采用隨機數字表法分為2組。治療組40例，男20例，女20例；年齡22～67歲，平均(36.2±5.2)歲；病程1～20年，平均(6.9±2.8)年。對照組40例，男16例，女24例；年齡20～70歲，平均(35.8±5.5)歲；病程1～18.5年，平均(7.0±3.2)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0. 05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷：參照《中國腸易激綜合征專家共識意見(2015年,上海)》[3]，患者出現腹部不適甚至疼痛，每周至少發作1 d，持續3個月，癥狀至少在確診前6個月出現，并出現以下癥狀中的2種或以上：①糞便的性狀改變；②糞便頻率改變；③排便后癥狀改善。中醫診斷：參照《腸易激綜合征中醫診療專家共識意見(2017)》[7]中肝郁脾虛證標準。主癥：①腹痛即瀉，瀉后痛減，發作常與情緒有關；②急躁易怒，善嘆息。次癥：①兩脅脹滿；②納呆。舌脈：舌淡胖邊有齒痕，脈弦細。

1.2.2 納入標準 符合IBS-D 西醫診斷標準和中醫辨證標準；年齡18～70 歲；基線期腸易激綜合征癥狀嚴重程度量表(IBS-SSS)[7]評分>75分；入組前14 d內未曾用過對本研究有干擾的藥物；患者常年居住本地，能完成治療后隨訪；患者簽署知情同意書；研究經邯鄲市中醫院醫學倫理委員會批準并監督。

1.2.3 排除標準 有嚴重的并發癥，如上消化道出血、食管靜脈曲張、食管狹窄、裂孔疝、潰瘍、腫瘤；合并有腸道器質性病變；合并有精神疾病，無法獨立準確表達疾病情況；妊娠期或準備妊娠及哺乳期患者；同期接受其他方法治療而影響觀察者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予針刺聯合痛瀉逍遙方治療。①針刺。參照文獻[9]，取百會、神庭、天樞(雙側)、足三里(雙側)、上巨墟(雙側)、三陰交(雙側)、太沖(雙側)，雙側穴位先取左側，次日取右側，左右交替輪換。穴位常規消毒，用0.25 mm×40 mm華佗牌一次性針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司)常規針刺，得氣后，均勻捻轉(平補平瀉)留針30 min，每日1次，10 d為1個療程，間隔2 d后繼續下一個療程，共治療5個療程。②痛瀉逍遙方。藥物組成：白術15 g，柴胡10 g，白芍30 g，云苓15 g，薏苡仁30 g，當歸10 g，防風6 g，桔梗10 g。若患者痛在少腹，兼有脅痛、胸悶、噯氣，重用柴胡20 g，加枳殼12 g、香附9 g；若患者精神倦怠，每日進食量少，加黨參10 g、黃芪30 g；肝郁化火，以致不寐，加合歡花10 g、首烏藤15 g。10 d為1個療程，間隔2 d后繼續下一個療程，共治療5個療程。

1.3.2 對照組 予匹維溴銨片(Mylan Laboratories SAS，進口藥品注冊證號H20160396)50 mg，每日3次口服。30 d為1個療程，共治療2個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 癥狀評分 治療前后采用IBS-SSS[7]評定。主要包括腹痛程度、10 d內出現腹痛的頻率、腹脹程度、排便滿意度和對生活質量的影響5個問題，每個問題有5個候選答案，分別評為20、40、60、80、100分，評分越高，代表癥狀越嚴重。

1.4.2 焦慮、抑郁程度 分別于治療前后采用14項漢密爾頓焦慮量表(HAMA-14)[10]和17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)[11]對2組患者焦慮、抑郁程度進行評價。評分越高，表示焦慮、抑郁程度越嚴重，<7分表示無焦慮、抑郁。

1.4.3 血清炎癥因子及P物質(SP)、神經肽Y(NPY)水平 分別于治療前后采集2組患者肘靜脈血5 mL，取上清，采用酶聯免疫吸附法測定血清白細胞介素6(IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、SP及NPY水平。

1.5 療效標準 臨床痊愈：治療后主要臨床癥狀、體征消失，療效指數≥95%；顯效：主要臨床癥狀、體征基本消失，75%≤療效指數<95%；有效：臨床癥狀、體征好轉，30%≤療效指數<75%；無效：臨床癥狀、體征無改善甚至加重，療效指數<30%[7,12]。療效指數=(治療前癥狀總評分-治療后癥狀總評分)/治療前癥狀總評分×100%。

2 結果

2.1 2組脫落情況 治療過程中，治療組脫落2例，38例完成試驗；對照組脫落1例，39例完成試驗。

2.2 2組臨床療效比較 治療組總有效率89.47%(34/38)，對照組總有效率69.23%(27/39)。2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組高于對照組。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.3 2組治療前后IBS-SSS評分比較 治療后，2組IBS-SSS各項評分及總分均較本組治療前降低，且治療組均低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后IBS-SSS評分比較 分,

2.4 2組治療前后HAMA-14和HAMD-17評分比較 治療后，2組HAMA-14和HAMD-17評分均較本組治療前降低，且治療組低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后HAMA-14和HAMD-17評分比較 分,

2.5 2組治療前后血清IL-6、IL-8及TNF-α水平比較 治療后，2組血清IL-6、IL-8及TNF-α水平均較本組治療前降低，且治療組低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清IL-6、IL-8及TNF-α水平比較

2.6 2組治療前后血清SP、NPY水平比較 治療后，2組血清SP水平均較本組治療前降低，NPY水平均較本組治療前升高，且治療組血清SP水平低于對照組，NPY水平高于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血清SP、NPY水平比較

3 討論

輕度的感染、炎癥及其所引起的應激反應是IBS的常見病因[13]。研究顯示，盡管IBS-D患者結腸并沒有出現組織形態學的改變，但是血清IL-6、IL-8及TNF-α等炎癥因子水平顯著升高[14]。炎癥因子能夠激活機體的免疫系統，進而影響神經系統。威爾康奈爾醫學院的研究人員發現，腸道中的神經細胞與機體免疫系統相互影響可能在IBS的發病過程中發揮了重要作用[15]。腸道中，66%的肥大細胞在空間上都與含有SP的肽能神經纖維接近，并且存在一定比例的“親密”接觸。肥大細胞能激活免疫系統和神經系統，引起IBS相關癥狀[16]。SP是腸道中最重要的神經肽之一，能通過釋放興奮性神經遞質和感覺神經肽調節腸道蠕動，引起內臟疼痛，并能與情緒相關神經通路相互作用，對人的認知和情感產生調節作用[17]。SP含量增加能引起消化道平滑肌強烈的收縮運動，加速結腸分泌電解質，還可引起焦慮、抑郁情緒。NPY是由下丘腦分泌的神經多肽，在中樞和外周神經系統中均有大量的表達，一方面，NPY能增強心理彈性，發揮緩解緊張和焦慮的作用，若體內NPY水平較低，則容易產生抑郁情緒；另一方面，NPY可以抑制應激期間由腎上腺皮質激素引起的平滑肌收縮和腺體的分泌，并能夠拮抗SP的產生[18]。臨床研究表明，IBS-D患者血清SP水平明顯高于正常人，NPY水平則低于正常人[19-20]。以上研究均提示，SP和NPY與IBS-D患者的腹瀉、腹痛和焦慮、抑郁情緒都密切相關，可作為該病的檢測指標。

匹維溴銨片是目前治療IBS-D的常規用藥，屬于胃腸道高選擇性L型鈣通道阻滯劑，其可選擇性作用于腸平滑肌細胞，抑制鈣離子內流來降低乙酰膽堿過度釋放，防止腸道過度收縮，從而起到解痙止瀉的作用。

IBS-D屬中醫學“腹痛”“泄瀉”范疇，發病機制為素體脾胃虛弱，或飲食傷及脾胃，又因情志不遂，以致肝失條達，橫逆犯脾，使脾失健運，水谷不化，大腸清濁不分，泄瀉乃生，腑氣通降不利則腹痛、腹脹。治宜疏肝健脾。高社光教授根據多年臨床經驗和觀察總結，采用針刺為主，輔以痛瀉逍遙方治療IBS-D肝郁脾虛證效果頗著。百會為手三陽及督脈、足厥陰肝經交會穴，具有升陽止瀉的作用；三陰交通調肝、脾、腎三經之氣；足三里為胃經合穴，具有調理脾胃、利濕止瀉之功；太沖疏肝行氣；天樞理氣健脾，緩瀉止痛；上巨虛調腸和胃；神庭乃元神匯聚之處，針刺可調神寧心[21]。諸穴配合，共奏疏肝健脾，解郁止瀉之效。針灸治療通過外在刺激以調整和激發機體免疫功能，作用迅速且顯著，但IBS-D病情反復，病勢纏綿，為使治療效果持久，與中藥配合使用[22-23]。痛瀉逍遙方是由痛瀉要方合逍遙散加減而成，二者均是治療肝郁脾虛證的常用方劑，其中痛瀉要方以醒脾為主，兼柔肝止痛；逍遙散則兼具增益脾氣、條達肝氣之功。痛瀉逍遙方方中白術健脾以補土虛；柴胡條達肝氣；白芍于土中瀉木，緩急止痛；云苓、薏苡仁健脾利濕；當歸養血柔肝；防風散肝舒脾以升清；桔梗宣通肺氣，通條水道，使水濕之邪從小便出。本研究結果顯示，治療后治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，IBS-SSS評分均低于對照組(P<0.05)。說明針刺聯合痛瀉逍遙方治療IBS-D肝郁脾虛證能提高臨床療效，改善患者臨床癥狀。

治療后，治療組HAMA-14、HAMD-17評分均低于對照組(P<0.05)，且均低于7分，提示針刺聯合痛瀉逍遙方治療能有效消除IBS-D肝郁脾虛證患者的焦慮、抑郁狀態。治療后，治療組患者血清IL-6、IL-8、TNF-α和SP水平均低于對照組(P<0.05)，NPY水平高于對照組(P<0.05)。提示針刺聯合痛瀉逍遙方能夠改善IBS-D患者的炎癥微環境，調控神經肽釋放。

綜上所述，針刺聯合痛瀉逍遙方治療 IBS-D肝郁脾虛證臨床療效顯著，不僅能改善患者臨床癥狀，還能改善患者精神心理狀態，其作用機制可能與調節機體神經-免疫系統功能有關。但本研究僅就針刺聯合痛瀉逍遙方治療IBS-D肝郁脾虛證的近期療效與匹維溴銨片進行了比較，目前尚缺乏遠期療效和復發率的數據。在今后的研究中，項目組還將繼續對患者進行隨訪，以評估本療法的長期效應。