時序性有創顱內壓監測用于重型顱腦損傷術后的臨床研究

吐爾洪江·斯地克

（新疆巴州人民醫院神經外科，新疆庫爾勒 841000）

外部暴力導致的嚴重顱腦損傷直接或直接影響頭部，造成顱內凈損傷。顱腦損傷的嚴重臨床癥狀包括惡心、頭痛、嘔吐、昏迷等。頭骨嚴重腦損傷的患者可能會出現鼻漏和頭骨下方的腦脊液耳漏。腦損傷會導致無意識或呼吸和通道障礙，嚴重疾病患者會出現疝氣，對患者的生命和健康造成嚴重損害[1]。重型顱腦損傷患者的治療主要側重于搶救，部分創傷需要及時清理，以防止感染、糾正休克為主要治療目的。在顱腦外傷的外科治療和術后監護中，顱內壓的監測非常重要。顱內壓的變化可以很大程度反映患者的病情，為臨床治療和預后提供相應的指導。隨著有創顱內壓監測技術在神經外科中的應用，該技術在評估腦損傷和反映腦水腫的變化方面具有寶貴的優勢。有創顱內壓監測技術的價值也為臨床把握手術時機和積極參與有效的臨床護理提供了依據。它可以持續監測患者的顱內壓，并根據顱內壓的變化制定治療計劃，有效減少患者的并發癥[2]。用測量儀器對顱內壓增高（ICP）進行連續檢測和記錄，可以有效地逆轉ICP的變化。相關研究表明，有創動態顱內壓監測在嚴重顱內損傷患者的治療中起到積極作用[3]。基于此，本研究探討時序性有創顱內壓監測用于重型顱腦損傷術后的臨床效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至12月新疆巴州人民醫院收治的40例重型顱腦損傷患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各20例。觀察組患者中男性16例，女性4例；年齡26~75歲，平均年齡（48.3±13.41）歲；致傷原因：高空墜落致傷8例，交通事故致傷11例，外界暴力毆打致傷1例。對照組患者中男性17例，女性3例；年齡21~77歲，平均年齡（42.4±12.11）歲；致傷原因：高空墜落致傷5例，交通事故致傷13例，外界暴力毆打致傷2例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經新疆巴州人民醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①均符合《顱腦創傷診斷與治療：臨床實踐與思考（精）》[4]中重癥顱腦損傷的診斷標準，患者昏迷時間均＞6 h；②患者在接受治療前的顱內收縮壓＞90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），格拉斯哥暈迷評分（GCS）為3~8分；③經頭部CT檢測，所有患者均有腦水腫、腦挫裂傷或者顱內血腫等反應；④患者病歷資料完整；⑤經病理檢測，無心肺疾病、器官衰竭者。排除標準：①其他嚴重并發癥者；②凝血障礙者；③妊娠期或哺乳期女性；④有手術禁忌證者。

1.2 研究方法 對照組患者術后采用常規顱內壓監測，根據病情行相應的開顱術，術中未置入ICP探頭，常規使用脫水藥物即甘露醇注射液（陜西誠信制藥有限公司，國藥準字H61021061，規格：100 mL∶20 g），125 mL/次，2~3次/d，治療7~10 d。如果患者的各項指標未出現異常，則可將CT的復查時間延遲為1次/周。觀察組患者術后采用時序性有創顱內壓監測，根據病情行相應的開顱術，置入ICP 探頭（淮安嘉可自動化儀表有限公司，型號：IEPE/ICP），持續顱內壓監測并記錄，當顱內壓≥20 mmHg持續超過15 min時，應采取適當措施降低顱內壓，包括鎮靜、輕度過度通氣、輕度脫水。并及時進行CT檢查，必要時進行二次開顱手術。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者甘露醇使用劑量、時間及住院時間。②比較兩組患者術后并發癥發生率。包括腎功能異常、顱內感染、電解質紊亂、應激性潰瘍、腦脊液漏等情況。③比較兩組患者術后3個月的預后。通過格拉斯哥預后評分（GOS）[5]進行評定。5分為預后良好，并且活動能力良好者；4分為中度殘障，但可在輔助下獨立生活者；3分為重度殘障，日常生活需要看護者；2分為植物生存者；1分為死亡。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者甘露醇使用劑量、時間及住院時間比較 觀察組患者甘露醇使用劑量、時間及住院時間均少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者甘露醇使用劑量、時間及住院時間比較（）

表1 兩組患者甘露醇使用劑量、時間及住院時間比較（）

住院時間(d)觀察組 20 513.25±54.87 5.62±1.41 9.21±2.15對照組 20 1 753.32±153.21 8.63±1.81 16.52±3.48 t值 34.078 5.867 7.992 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 甘露醇使用劑量(g)甘露醇使用時間(d)

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較 觀察組患者術后腎功能異常、顱內感染、電解質紊亂、應激性潰瘍、腦脊液漏發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較 [例(%)]

2.3 兩組患者術后3個月預后比較 觀察組患者術后3個月預后優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后3個月預后比較 [例(%)]

3 討論

顱內創傷是神經外科最常見的創傷急癥之一，包括顱內軟網絡損傷、腦損傷、顱骨骨折等。在顱內創傷患者中，約20%的顱內和顱內損傷患者有嚴重的顱內損傷[6]。據不完全統計顯示，全球每年發生顱腦損傷個體在5 400萬~6 000萬之間，我國每年發生顱腦損傷者約60萬人，顱腦損傷患者在治療后的認知能力方面都會受到一定的損傷[7]。研究中指出，“人體結構損傷、人體功能損傷、活動限制和參與限制”是由外部因素、原始損傷因素和某些特定的身體因素引起的[8]。重癥顱腦損傷有較高的致殘率與死亡率，這種疾病的惡化與嚴重的腦損傷、缺氧、血壓下降、中風、出血等因素有關。重型顱腦損傷患者的治療主要是搶救，并及時清理部分創傷，治療的主要目的是防止感染和意外。當患者的意外癥狀得到解決，生命體征穩定后，可以將患者轉移到醫院。然而，如果患者伴有身體部分或其他器官損傷，則應首先進行治療，并在轉送途中時刻監測患者的生命體征，對于患者的創傷狀況、瞳孔、意識與肢體活動保持監測，保證患者的呼吸道通暢。一般健康者的顱內壓的水平維持在5~13.5 mmHg之間，當顱內壓的水平指數高于此數值時，表示顱內壓增高。在嚴重顱內損傷患者中，顱內壓升高表明患者病情惡化。顱內壓在嚴重顱內損傷患者的監護中起著重要作用。

近年來，隨著顱腦損傷機制的不斷深入研究，這為腦損傷的研究提供了更有力的理論依據。然而，由于疾病的識別和全身因素的影響，很多實驗室研究結果無法轉化為有效的臨床治療。因此，從臨床角度對腦損傷進行宏觀科學研究是一種積極的實踐[9]。顱內壓的顯著升高會降低顱內血流量，這使得許多學者將顱內灌注壓作為進一步研究的方向。目前，人們普遍認為ICP＞20 mmHg范圍與預后呈負相關，這也導致出現了一種針對ICP和腦灌注壓（CPP）的現代強化神經治療策略[10]。目前比較常見的觀測患者病情改善的方法是直接通過患者所出現的癥狀來判定，但是，上述方法大多是在出現繼發癥狀后進行治療，極容易延誤治療。

基于光纖壓力測量的有創性顱內壓監測技術，主要應用于現代顱內壓監測。顱內壓監測的目的是將顱內壓傳感器放置在顱骨的前額和背部，并通過傳感器將顱內壓波的形式移動到工作站，以充分了解顱內壓的變化。術顱內壓監測傳感器位于硬膜外、硬膜下或腔室內，可靈敏監測顱內壓，持續監測顱內壓[11]。通過分析顱內壓的變化，可以評估患者的腦損傷和腦水腫，從而了解治療和估計預后。采用有創性顱內壓監測，根據患者顱內壓的變化，科學合理地用藥（如甘露醇），合理調整用藥時間和劑量，避免治療的盲目性及一系列并發癥的發生[12]。ICP監護儀能準確反映通過顱腔的壓力，由于ICP可隨體位、叩背、攪動、吸痰、鼻飼等護理操作而暫時波動，因此在過程中床頭應抬高30°，所有操作應輕柔，避免外部干擾顱內壓。

本研究探討重型顱腦損傷患者術后持續有創顱內壓監測及常規監測（通過影像學檢查結果和雙側瞳孔變化等）預后的比較，本研究結果顯示，觀察組患者在治療過程中的甘露醇的使用劑量、使用時間和住院時間均少于對照組，患者術后腎功能異常、顱內感染、電解質紊亂、應激性潰瘍、腦脊液漏發生率少于對照組，殘障、植物生存和死亡例數少于對照組。這表明，與傳統的無創顱內壓監測相比，時序性有創顱內壓監測能更準確地反映顱內壓的變化，科學合理地使用甘露醇降低血壓，能為患者提供更好的預后。但是，敏感的傳感器很容易通過患者身體姿勢、情緒愉悅、高燒、胸腹壓升高和其他因素的變化而受到影響，因此，有必要結合患者的臨床表現和影像學數據準確掌握顱內壓值。顱內壓監測的應用有幾個注意事項。第一，對于不寧患者，應根據情況給予鎮痛和鎮靜，因為患者不寧不僅會影響真實ICP，還會導致連接ICP的導線斷裂。第二，GCS評分將滯后于ICP的變化，因此，GCS評分不能作為顱內壓監測的主要依據，實時動態ICP監測應成為主流依據。第三，與ICP傳感器的連接必須保持干燥，否則會影響ICP值和測量的準確度。高熱患者的大腦代謝通常減少甚至停止，從而加重腦水腫，增加ICP，因此，最好做到盡早發現并且及時對癥治療。

綜上所述，對于重型顱腦損傷患者術后應用時序性有創顱內壓監測效果明顯，能夠有效改善患者預后，使其生存率與生活質量提高，減少致殘率，值得臨床應用。