以循證醫(yī)學為導向的問題導向式教學法用于呼吸科醫(yī)學生臨床思維能力訓練的價值分析

陳 碧，于寧波，嵇桂娟*，鄧 琳

（1.徐州醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇徐州 221004；2.徐州醫(yī)科大學宣傳部，江蘇徐州 221000；3.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院教育處，江蘇徐州 221004）

臨床實習教學是醫(yī)學生教育的一個重要組成部分，是學生將理論知識變?yōu)閷嵅偌寄艿谋亟?jīng)階段[1]。而許多醫(yī)學生在剛進入臨床時臨床思維存在諸多問題，如思維簡單、片面，不能全面細致地收集病史，不能良好地運用理論知識對各種臨床癥狀進行全面的分析[2]。臨床思維能力是醫(yī)學生從事臨床工作必備的基本素質(zhì)[3]。本研究將以循證醫(yī)學為導向的問題導向式教學法（PBL）應用于呼吸科醫(yī)學生的臨床教學中，探索其對學生臨床思維能力提升的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月至2022年1月徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院實習的72名醫(yī)學生作為研究對象。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各36例。觀察組醫(yī)學生中男性19例，女性17例；年齡19~26歲，平均年齡（22.64±2.03）歲；學歷均為臨床本科畢業(yè)生。對照組醫(yī)學生中男性18例，女性18例；年齡20~26歲，平均年齡（22.83±2.12）歲；學歷均為臨床本科畢業(yè)生。兩組醫(yī)學生的性別、年齡以及學歷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，接受實習的醫(yī)學生均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①初次接受臨床實習的醫(yī)學生；②認知、理解、溝通能力正常，能獨立完成問卷調(diào)查。排除標準：①在校未完成基礎(chǔ)醫(yī)學等相關(guān)課程的學習，考核成績未合格；②中途退出，未完成學習者。

1.2 教學方法 觀察組醫(yī)學生采取循證醫(yī)學為導向的PBL教學法。首先由科室5名具有豐富臨床教學經(jīng)驗的帶教老師組成臨床思維能力培訓小組，后進行案例準備。①每周選擇1個臨床癥狀典型的呼吸科相關(guān)疾病的案例，進行1次教學查房，帶教老師提前準備好教學查房PPT（包括患者的一般資料、疾病特點、目前該疾病最新的指南相關(guān)內(nèi)容）。②由1名帶教老師扮演標準化患者，讓學生在周六上午對標準化患者進行反復問診練習，并對書本的相關(guān)疾病知識進行總結(jié)歸納，在第2周進行相應的復習、提出問題等。③建立線上教學案例，針對相關(guān)案例，讓同學線上提出自己的問題、進行初步診斷等。④學生分組建立學習團隊，學生組成8人一組的小團隊，并確定每組的組長。針對老師課前提出的預習題目以及課上展現(xiàn)的案例討論題目，學生需以小組為單位進行文獻查閱、PPT制作、問題講解、PPT匯報、案例討論等。老師根據(jù)PPT課件制作、匯報情況、病例討論等，進行小組評分，計入本場的團隊評分。⑤課堂準備。發(fā)布學習任務，教師及時向?qū)W生發(fā)布學習任務，學生需要觀看教學視頻、學習教學PPT、準備預習題目答案。教師在課前準備時應做好案例選材。⑥線下課堂針對課前布置的預習題目，學生分組作答，老師根據(jù)PPT制作、匯報情況、解答思路等，給每個小組進行團隊評分，團隊評分將在學生本節(jié)課個人最終評分中占據(jù)一定的比例。教師在課堂上發(fā)起案例討論，學生積極作答，教師根據(jù)學生作答情況給予一定的分數(shù)。對照組采取傳統(tǒng)教學方法，由帶教老師講解病史、體格檢查、病癥臨床表現(xiàn)等，課后要求學生復習課程內(nèi)容。教師帶學生于病床邊做病例示范講解，課后學生形成小組討論典型病例的鑒別診斷、治療方案等。

1.3 觀察指標 ①比較兩組醫(yī)學生考核成績。理論考核內(nèi)容包括臨床基礎(chǔ)知識和呼吸內(nèi)科專業(yè)知識；操作考核包括體格檢查、病史采集、病歷書寫及診療方案制定，各項目滿分均為100分。②比較兩組醫(yī)學生迷你臨床演練評分量表（Mini-CEX）評分。采用Mini-CEX對學員進行綜合評測，每項采取3等級9分制進行評分，1~3分為不合格，4~6分為合格，7~9分為優(yōu)秀[4]。每次考核進行3個不同病種的考核，標準病例患者由本科室3名住院醫(yī)師模擬，評分教師由教學主任擔任。③比較兩組醫(yī)學生臨床評判性思維能力。采用批判性思維能力測量表于學習前后對學員評判性思維進行測評[5]，總分為70分~420分，得分＞280分，表明有正性批判性思維性格。④比較兩組醫(yī)學生教學滿意度。采用自行設計問卷調(diào)查統(tǒng)計醫(yī)學生對帶教的整體滿意度，分為滿意、較滿意、不滿意3個等級，總滿意率=（滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。先通過預試驗對量表進行評估，量表經(jīng)檢驗具有較好的信效度，Cronbach' s α系數(shù)為0.784。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)學生考核成績比較 兩組醫(yī)學生理論考核成績及病歷書寫成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；操作考核中觀察組醫(yī)學生體格檢查、病史采集及診療方案制定等各項成績均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組醫(yī)學生考核成績比較（分，）

表1 兩組醫(yī)學生考核成績比較（分，）

組別 例數(shù) 理論考核操作考核基礎(chǔ)知識 呼吸內(nèi)科專業(yè)知識 體格檢查 病史采集 病歷書寫 診療方案制定觀察組 36 76.36±5.61 78.69±6.35 82.36±6.52 80.68±6.02 80.30±4.65 82.64±5.32對照組 36 74.39±6.32 75.68±6.49 76.25±6.35 75.32±5.49 79.68±5.67 76.05±5.16 t值 1.399 1.989 4.028 3.947 0.507 5.335 P值 0.166 0.051 0.001 0.001 0.614 0.001

2.2 兩組醫(yī)學生Mini-CEX評分比較 兩組醫(yī)學生學習后醫(yī)學面談技能、體格檢查、溝通技巧、人文關(guān)懷、臨床判斷、條理性/效率、綜合能力評分均顯著高于學習前，且觀察組著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組醫(yī)學生Mini-CEX評分比較（分，）

表2 兩組醫(yī)學生Mini-CEX評分比較（分，）

注：與同組學習前比較，*P＜0.05。Mini-CEX：迷你臨床演練評分量表。

組別 例數(shù) 醫(yī)學面談技能 體格檢查 人文關(guān)懷 臨床判斷學習前 學習后 學習前 學習后 學習前 學習后 學習前 學習后觀察組 36 4.16±1.23 7.54±0.32* 3.63±0.697.20±1.25* 4.35±1.127.25±1.11* 3.48±1.02 7.32±1.14*對照組 36 4.27±1.33 6.35±1.21* 3.59±0.756.22±1.14* 4.22±1.186.15±1.07* 3.97±0.53 5.95±1.12*t值 0.955 6.981 0.398 7.253 0.250 3.189 0.082 4.256 P值 0.342 0.001 0.691 0.001 0.804 0.003 0.935 0.001組別 例數(shù) 溝通技巧 條理性、效率 綜合能力學習前 學習后 學習前 學習后 學習前 學習后觀察組 36 3.50±0.94 8.21±0.24* 4.21±1.12 7.35±0.74* 3.65±1.12 7.60±1.13*對照組 36 3.45±1.14 7.14±1.15* 4.42±1.24 6.42±1.25* 3.43±1.10 6.24±1.15*t值 0.313 4.471 1.439 4.281 0.387 4.099 P值 0.755 0.001 0.154 0.001 0.700 0.001

2.3 兩組醫(yī)學生評判性思維能力評分比較 兩組醫(yī)學生學習后評判性思維能力各項評分及總評分均顯著高于學習前，且觀察組醫(yī)學生評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組評判性思維能力評分比較（分，）

表3 兩組評判性思維能力評分比較（分，）

注：與同組學習前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 尋找真相 分析能力學習前 學習后 學習前 學習后 學習前 學習后 學習前 學習后觀察組 36 32.24±3.52 40.12±2.22* 35.41±4.24 43.21±5.15* 34.30±3.45 40.25±8.21* 34.52±3.45 43.22±2.24*對照組 36 31.12±3.25 32.25±2.23* 36.72±3.54 39.52±7.54* 34.23±2.31 35.15±3.20* 33.55±2.55 35.56±6.43*t值 0.387 6.205 1.120 4.524 0.255 5.349 0.537 5.416 P值 0.700 0.001 0.266 0.001 0.799 0.001 0.593 0.001組別 例數(shù) 思維自信心 求知欲 認知成熟度 總分學習前 學習后 學習前 學習后 學習前 學習后 學習前 學習后觀察組 36 37.12±1.3040.24±2.30* 37.25±1.5443.45±2.72*33.52±1.5241.34±2.46* 245.47±18.28290.46±25.48*對照組 36 36.84±0.7638.40±1.34* 37.41±3.4640.20±5.54*32.34±1.3634.35±3.28* 243.46±18.58255.35±29.28*t值 0.674 6.250 0.194 4.752 0.245 5.714 1.127 8.545 P值 0.502 0.001 0.847 0.001 0.808 0.001 0.288 0.001

2.4 兩組醫(yī)學生教學滿意度比較 觀察組醫(yī)學生總滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組醫(yī)學生教學滿意度比較 [例(%)]

3 討論

臨床思維能力是指醫(yī)療人員以患者為中心，對獲得的患者相關(guān)檢查資料進行全面的分析、判斷，形成完整的診斷、治療方案的思維能力[6]。臨床思維能力是臨床醫(yī)學工作者必須具備的一項重要素質(zhì)，也是臨床教學的培養(yǎng)重點[7]。近年來，隨著循證醫(yī)學理念的不斷深入，以循證醫(yī)學為導向的教學模式也在臨床逐漸開展[8]。PBL教學法是以解決問題的方式為基礎(chǔ)，調(diào)動學生的積極性和主動性[9]。

本研究顯示，觀察組醫(yī)學生理論考核成績及病歷書寫成績較對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，而操作考核中體格檢查、病史采集及診療方案制定各項成績均顯著高于對照組，且觀察組醫(yī)學生學習后Mini-CEX 評分及臨床評判性思維能力各項評分均顯著高于學習前及對照組學習后，表明循證醫(yī)學為導向的PBL教學法能有效培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力，提升教學成果。循證醫(yī)學主要為以科學的方法和證據(jù)對以往臨床的決策重新加以評估，并糾正或更新既往未經(jīng)證實的觀點[10]。PBL教學法強調(diào)“以學生為中心”，促進學生主動學習，在教學中結(jié)合循證醫(yī)學思想和PBL教學法教導學生應用具體病例分析，可幫助學生加深理論知識的認識，并促進學生對新知識的探索，鍛煉學生的臨床思維能力。在呼吸科醫(yī)學生的教學中應用循證醫(yī)學為導向的PBL教學，針對呼吸科常見病例，帶領(lǐng)學生從詢問病史、查體等資料收集到診治方案的形成，使學生真實參與到一套完整的診治過程中，形成一種以教師為推動者、學生為中心的體系，遵循“提出問題-討論-自學-再討論-再自學-復盤”的流程，指導學生發(fā)現(xiàn)問題，尋找解決問題的方法，不斷提高學生的主觀能動性和臨床思維能力。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)學生總滿意度顯著高于對照組，表明醫(yī)學生對循證醫(yī)學為導向的PBL教學法較為滿意，可充分調(diào)動學生參與臨床的積極性，最終實現(xiàn)臨床思維訓練的目標。

綜上，循證醫(yī)學為導向的PBL教學法能較好的鍛煉呼吸科醫(yī)學生的臨床思維能力，顯著提升學習效果，值得推廣應用。