顯微鏡輔助下行頸前路椎間盤切除植骨融合術治療老年患者頸椎病的效果

孫立晨 苗軍

(1天津醫科大學研究生院,天津 300070;2天津市天津醫院脊柱二科)

頸椎病是一種與年齡有關的頸椎疾病，由椎間盤進行性退變引起。椎間盤退變可能導致神經根受壓、拉伸或成角，導致神經根病、脊髓病和脊髓反復損傷〔1，2〕。傳統上，前路頸椎間盤切除術融合術(ACDF)是標準的干預措施。頸椎前路手術是一種安全有效的治療退行性頸椎病的方法，由Clard、Smith和Robinson于1958年首次報道〔3，4〕。頸前路椎間盤切除融合手術是目前最先進的頸椎外科手術方式之一，在頸椎病的治療中發揮重要作用〔5〕。ACDF是一種傳統的前路椎間融合器和鋼板固定系統，在這個過程中，神經減壓是通過椎間盤切除術來實現的，脊柱的穩定是通過自體骨、同種異體骨或聚醚醚酮等合成材料融合兩塊或兩塊以上的椎骨來實現的〔6〕。顯微鏡輔助ACDF顯示了良好的脊柱融合率和較高的臨床成功率，但仍存在局限性〔7，8〕。ACDF的缺點包括脊柱活動受限或喪失、椎間盤內壓力增高及相鄰節段運動增加、移植物假關節和自體移植物采收部位疼痛〔9〕。本研究旨在探究顯微鏡輔助下ACDF治療老年患者頸椎病的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年1月在天津市天津醫院收治老年頸椎病患者120例。納入標準：①年齡60～75歲；②磁共振成像顯示頸椎脊髓或神經根受壓；③患者同意接受ACDF治療；④無頸椎手術史。排除標準：①活動性或既往感染、類風濕關節炎、創傷、強直性脊柱炎、后縱韌帶骨化或伴發腰椎狹窄的患者；②重要數據缺失患者；③合并精神及心理疾病者。

1.2研究分組 患者分為觀察組和對照組。兩組年齡、性別、身高、體重及保守治療時間均無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

對照組60例患者會接受傳統方案：頸前路椎間盤切除減壓椎間融合內固定術。患者在麻醉全身后，采用右前側切口顯露手術野。將椎體螺釘插入鄰近病變椎間隙的上下椎體，打開Caspar撐開器，在直視下取出病變椎間盤，用深部椎體撐開器適當打開椎間隙，直到椎體周圍軟組織有一定張力，恢復到正常椎間隙的高度，并使用Caspar擴展器保持該高度。用槍式咬骨鉗小心去除椎體后緣骨贅和突出椎管內的退行性椎間盤。兩側到達鉤狀椎關節。一些患者的椎間盤突出到神經根管內。在手術過程中，骨頭可以咬住關節突患側。繼續向神經根管方向擴張和切除骨骼。小心地取出外側突出的椎間盤，直到受壓的神經根完全游離。完全減壓后，用刮匙刮軟骨終板，直到血液從骨表面滲出。注意保持椎間盤上下骨終板的完整性。取與椎間盤高度和形狀一致的籠狀試模，放入椎間隙。其尺寸應使測試模具靠近上下端板，但不應太松或太緊。然后取出試驗模具，將其放入減壓時切下的骨預填充的相應籠模型中。選擇長度合適的鈦板，經適當預彎后固定在椎體前方。每個椎體用2枚皮質螺釘固定，鎖定螺釘鎖定鈦板。清潔切口，分層縫合皮下組織和皮膚。觀察組60例接受顯微鏡輔助下ACDF。氣管插管全麻成功后，采取仰臥位、頭中立位和頸部后伸位，并在肩部和頸部放置墊子。常規消毒和鋪毛巾：取右側頸前橫切口，通過皮膚、皮下組織和頸闊肌逐層暴露，被動分離定位頸部內臟鞘和頸動脈鞘，然后用拉鉤將氣管和食道拉向中線，頸動脈鞘略向右，以露出手術段的椎體和間隙。切開前縱韌帶，兩側剝離，露出頸椎體和椎間盤纖維環外層。安裝椎體撐開器，適當擴大椎間隙，用鋒利的小刀沿間隙切斷纖維環，然后用髓核鉗從淺到深分階段取出髓核，咬掉椎體后部的骨贅和兩側關節，接近椎體后緣時，用刮匙刮去殘留的椎間盤組織和軟骨板。用神經剝離器探查椎體后緣和硬膜外間隙，以確保其通暢，無殘余致壓物質。此時，減壓已完成。刮除椎間隙上下端板軟骨，放置大小合適的椎間籠，松開椎間撐開器，放置頸椎前路鈦板螺釘固定鎖定。沖洗止血后，用明膠海綿覆蓋，切口引流，分層縫合。典型病例(男，62歲)見圖1。

A，B：術前X線片顯示頸椎弧度消失；C：術前CT掃描顯示頸椎弧度消失及椎間隙改變；D：術前MRI顯示C4～C5和C5～C6頸椎間盤突出；E，F：術后X光顯示C4～C5和C5～C6頸椎融合器和鋼板位置良好圖1 典型病例X線片、CT及MRI

1.3觀察指標 (1)對比兩組患者手術時長、術中出血量、術后并發癥(神經損傷、大出血、切口感染)；(2)對比兩組患者術前、術后1 w、術后3個月視覺模擬評分(VAS)，以此觀察患者頸部與上肢疼痛情況。無痛0分，輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～9分，劇烈疼痛10分。

1.4統計學分析 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組平均手術時長、術中出血量比較 兩組手術時間、術中出血量比較無統計學差異(P>0.05)，見表2。

2.2兩組VAS比較 兩組術前VAS無統計學差異(P>0.05)。兩組術后1 w、術后3個月VAS均較術前顯著降低(P<0.05)，且觀察組術后1 w、術后3個月VAS下降幅度顯著大于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組平均手術時長、術中出血量比較

表3 兩組手術不同時間VAS比較

2.3兩組并發癥情況比較 兩組均無患者發生神經損傷與大出血情況，均有2例(3.33%)切口感染，兩組總發生率無統計學差異(P>0.05)。

3 討 論

頸椎病已成為最常見、最多發病之一的疾病。頸椎病引起的頸部疼痛較為常見，可伴有頭暈〔10，11〕。這種頭暈不是前庭神經病變引起的，很少引起真正的眩暈。頸源性頭暈患者常主訴頸部疼痛、僵硬、頭痛、視覺障礙、惡心和耳鳴〔12〕。頸椎病是老年人最常見的神經根和脊髓退行性疾病，其診斷包括癥狀、體征和各種影像學檢查〔13〕。由于老年人口數量的增加，老年患者頸椎病的發病率逐年增加。頸椎病可表現為一系列癥狀，包括局限性軸痛、放射狀神經根痛、頭痛、運動無力和感覺喪失〔14〕。當癥狀持續時，可選擇保守治療，如神經阻滯、類固醇或射頻去神經。然而，一定比例的頸椎病患者會也出現不同程度的癥狀，如眩暈、耳鳴、視力模糊、頭痛、惡心、嘔吐、心悸、高血壓和胃腸道不適〔15〕。當患者對保守治療無反應時，可考慮手術干預。頸椎病的治療包括前路和后路手術。ACDF作為頸椎病治療的標準操作方法之一，已成為治療頸椎病退行性疾病的金標準。ACDF的具體適應證有：頸椎間盤突出、頸椎間盤狹窄、慢性頸椎間盤退變、伴有脊髓型頸椎病或神經根型頸椎病〔8,9〕。ACDF通過去除突出的椎間盤、骨贅和肥大的后韌帶來實現直接的脊髓減壓，以防止神經惡化和恢復頸椎前凸。通常的ACDF技術通常包括使用自體三皮質髂骨移植和頸椎前路內固定，這可能導致術后吞咽困難和鄰接水平骨化發展及供區疼痛〔16～18〕。與頸椎手術相關的潛在常見并發癥的發生率為2%～70%〔16,19〕。偶爾出現復發性神經麻痹、呼吸功能不全、硬膜外血腫、四肢癱瘓和咽部損傷，發生率為0.2%～1.1%〔8，20，21〕。然而，死亡的情況并不常見。隨著技術發展，顯微鏡已被設計用于方便ACDF手術。目前，顯微鏡已經成為ACDF的黃金標準可視化工具，因為它具有立體視覺、照明和放大功能。吳信波等〔22〕在60例單節段神經根型頸椎病患者探究標準ACDF與顯微鏡輔助ACDF手術療效對比。研究發現標準ACDF和顯微鏡輔助ACDF是治療單節段神經根型頸椎病有效的方法，但顯微鏡輔助ACDF可有效止血，減少出血量和并發癥，是治療單節段神經根型頸椎病優先選擇的手術方法。伍搏宇等〔23〕回顧性分析57例脊髓型頸椎病的臨床資料，將患者分為ACDF手術及顯微鏡下ACDF手術。結果證明顯微鏡下ACDF和常規ACDF治療脊髓型頸椎病均療效滿意，顯微鏡下ACDF具有出血量少、術后引流量少、視野清晰等優點。

綜上，顯微鏡輔助 ACDF 是治療老年患者頸椎病有效的方法，可有效降低患者術后痛感，且不增加并發癥的發生。