波動性高血糖對老年重癥肺炎患者短期預后的影響

許瀟 嚴姝瑛 李洺 徐華娟 陳慧琳 劉煜昊 王啟星

(1上海建工醫院ICU，上海 200083；2同濟大學附屬第十人民醫院重癥醫學科)

老年重癥肺炎是老年人最常見危重感染性疾病之一，起病隱匿、進展迅速、預后較差、病死率高〔1,2〕。對影響老年重癥肺炎患者預后的因素進行分析尤為重要。研究發現，重癥肺炎會激發應激反應進一步使血糖升高，而高血糖會進一步加重感染，導致病情惡化，與不良預后有關〔3〕。血糖對機體組織器官的損害主要通過慢性持續性高血糖與血糖波動兩種方式體現〔4〕，其中血糖波動性指非穩態波動血糖在峰值和谷值之間波動的幅度，與膿毒癥、胰腺炎等危重癥患者的臨床預后關系密切〔5〕。然而有關波動性高血糖與老年重癥肺炎患者短期預后的關系少有報道。本研究分析波動性高血糖與老年重癥肺炎患者短期預后的關系，以期為評估老年重癥肺炎患者預后并及早采取相應措施進行干預，對提高患者生存率有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年8月至2020年3月上海建工醫院重癥監護病房的老年重癥肺炎患者122例作為研究對象，男62例，女60例，年齡62～85歲，平均年齡(74.15±5.77)歲。根據28 d預后情況將患者分為存活組87例和死亡組35例。診斷標準：①符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》〔6〕中有關重癥肺炎診斷標準；②有胸片浸潤表現；③有完整診斷資料，且病情診斷明確；④自愿參與且中途無退出研究者；⑤重癥監護室住院時間≥48 h者。排除標準：①既往糖尿病者；②甲狀腺功能亢進或減退、服用甲狀腺素者；③胰腺疾病治療后影響胰島正常功能者；④長期或入院時使用糖皮質激素藥物者。本研究經上海建工醫院倫理委員會批準并通過后實施，且所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2一般資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、多器官功能障礙綜合征病情嚴重度及預后評估系統評分〔7〕、急性生理與慢性健康評定(APACHE)Ⅱ量表評分〔8〕、呼吸重癥監護病房住院時間、機械通氣時間。其中在患者確診為老年重癥肺炎24 h內，進行MODS評分：賦予反映各臟器功能的指標反映病情嚴重程度的等級分值，總分24分，分值范圍是0～4分，0分為功能正常，1～4分為功能異?；蛩ソ摺Ｒ约毙陨碓u分、年齡評分、慢性健康評分3項指標的最差值為評分依據，計算各個患者APACHE Ⅱ評分總分值，以評價患者病情嚴重程度，最高分為71分，分數越高，病情越嚴重。

1.3血糖監測及調控 所有患者入ICU后48 h內采用指尖血糖儀(上藥嘉定醫藥有限公司，型號：魚躍550)測指尖血糖，每4 h測1次，共12次。血糖控制目標為5.1～8.3 mmol/L。血糖波動情況評估指標：入組時初始血糖(BGadm)、24 h平均血糖(BGmean)、血糖最大值、血糖最小值、血糖標準差(BGsd)、高血糖發生率=高血糖發生次數/測血糖總次數(高血糖定義為血糖≥10.0 mmol/L)〔9〕、血糖不穩定指數(GLI)。GLI=〔∑(ΔBG2/Δh)〕/d，其中ΔBG指相鄰兩次血糖差值，Δh指相鄰兩次測血糖時間間隔(h)，d為測量血糖總天數〔10〕。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Pearson分析、COX回歸分析、受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 兩組性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)；與存活組比較，死亡組APACHEⅡ評分、MODS評分均顯著升高(均P<0.05)，呼吸重癥監護病房住院時間、機械通氣時間顯著降低(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組血糖相關檢測指標比較 兩組BGadm、血糖最大值、血糖最小值、高血糖發生率差異無統計學意義(P>0.05)；與存活組比較，死亡組BGmean、BGsd、GLI水平均顯著升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血糖相關檢測指標比較

2.3血糖相關檢測指標GLI、BGmean、BGsd與APACHE Ⅱ評分、MODS評分相關性 血糖相關檢測指標GLI、BGmean、BGsd與APACHE Ⅱ評分、MODS評分均呈正相關(P<0.05)。見表3。

2.4影響老年重癥肺炎患者死亡的COX危險因素分析 單因素COX分析顯示，呼吸重癥監護病房住院時間少、機械通氣時間少、BGmean、BGsd、GLI水平高均是老年重癥肺炎患者死亡的危險因素(P<0.05)；多因素COX分析顯示，GLI水平高是老年重癥肺炎患者死亡的獨立危險因素(HR=2.558，P<0.05)。見表4。

表3 血糖相關檢測指標GLI、BGmean、BGsd與APACHE Ⅱ評分、MODS評分相關性

表4 影響老年重癥肺炎患者死亡的COX危險因素分析

2.5GLI對老年重癥肺炎患者死亡的診斷價值 ROC結果顯示，GLI水平診斷老年重癥肺炎患者死亡的AUC為0.869(95%CI：0.751～0.861)，截斷值為8.93〔mmol/L2(h·d)〕，其靈敏度、特異度分別為80.3%、89.8%。

3 討 論

重癥肺炎是呼吸系統嚴重受累的病癥，隨著社會發展，人口老齡化趨勢加重，慢性疾病及免疫力低下患者逐漸增多，同時病原體變異、細菌耐藥形勢日益嚴峻，老年重癥肺炎發病率、病死率呈逐漸上升趨勢，給社會及家庭帶來沉重負擔〔11〕。研究表明，應激反應引起的高血糖與危重癥患者不良預后關系密切〔12～14〕。

APACHE Ⅱ評分是綜合評價危重癥疾病最常用的評分量表，能綜合評價患者急性生理、慢性健康狀況，APACHE Ⅱ評分越高，表明疾病嚴重程度越大，預后越差，可準確、全面反映患者全身狀況〔15,16〕。MODS評分系統是由六大器官系統功能評估組成的評分體系，用于評估患者臟器損傷嚴重程度，分值越高，損傷越嚴重，也是目前廣泛運用于危重疾病患者死亡的預后預測評分方法〔17〕。本研究結果說明老年重癥肺炎死亡組比存活組病情更嚴重，預后更差；呼吸重癥監護病房住院時間、機械通氣時間與老年重癥肺炎患者預后關系密切，臨床應予以重視。

血糖波動性表示個體在一定時間內血糖波動的程度，是指動態變化血糖在峰值、谷值之間波動的幅度，其不依賴于血糖水平而獨立存在。目前評估血糖波動性的指標很多，但仍沒有統一的量化指標〔18,19〕。臨床常采用BGadm、BGmean、BGsd、血糖最大值、血糖最小值、GLI水平變化來表示血糖波動程度。高隆等〔20〕研究發現，急性呼吸窘迫綜合征死亡組患者BGsd水平顯著高于存活組患者，且與患者28 d死亡時間呈正相關。本研究說明老年重癥肺炎死亡組血糖波動程度更大，提示血糖波動性對老年重癥肺炎預后有較大影響，老年重癥肺炎患者血糖波動與病情嚴重程度有關，對老年重癥肺炎預后有較大影響，血糖波動程度大與患者病情嚴重程度及預后有關，其波動程度可增加患者死亡風險。原因可能是波動性血糖，增加了患者氧化應激反應，使內皮細胞損傷和凋亡增加，巨噬細胞等吞噬性、殺菌能力降低，造成呼吸道免疫缺陷，最終影響重癥肺炎患者預后〔21〕。GLI測定能夠同時兼顧血糖測定時間、時間間隔，并反映患者血糖變化幅度、速度，能較大程度反映血糖波動性〔22〕。

綜上，波動性高血糖對老年重癥肺炎患者短期預后有較大影響，GLI對患者28 d死亡有一定診斷價值，可為臨床評估患者短期預后并制定合理治療方案提供一定參考。