頭針叢刺配合鏡像療法對老年急性腦梗死偏癱患者上肢肌張力及事件相關電位的干預作用

黎建明 陳偉榮 黨輝 李彩霞 吳晶梅

(儋州市人民醫院康復醫學科，海南 儋州 571700)

偏癱為急性腦梗死最常見后遺癥之一，55%～75%的腦梗死偏癱患者存在不同程度上肢功能障礙〔1，2〕。常規康復訓練在康復治療師指導下開展，包括被動運動、翻身、坐站、步行等系統性訓練，可在一定程度上促進患者功能恢復，但整體效果仍不盡理想〔3〕。中醫針灸廣泛應用于腦梗死偏癱，其中頭針叢刺可于針刺作用下及本體刺激過程中促進大腦功能修復，增加大腦血流量，促進神經組織修復，從而減輕偏癱肢體肌張力〔4，5〕。此外，鏡像療法為新興的康復治療方法，以往多用于截肢后患肢痛患者，近年來逐漸應用于腦卒中、手外傷等治療中，并取得一定效果〔6〕。目前，臨床上關于鏡像療法聯合針刺治療腦梗死偏癱已有一定應用〔7〕。本研究首次聯合鏡像療法、頭針叢刺治療急性腦梗死偏癱，旨在探究其對患者上肢肌張力及事件相關電位的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2018年3月儋州市人民醫院94例老年急性腦梗死偏癱患者作為研究對象，隨機數字表法分為對照組和研究組，各47例。兩組年齡、主要照顧者、性別、偏癱側、體重及病程差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合急性腦梗死診斷標準〔8〕；②單側肢體偏癱；③發病前無老年癡呆、顱腦創傷、肢體功能障礙等病史；④患者及家屬知曉本研究，已簽署同意書。排除標準：①精神疾病者；②傳染性疾病者；③惡性腫瘤者；④心肺肝腎等重要臟器嚴重功能障礙者；⑤感染性疾病者；⑥嚴重皮膚病者；⑦腦出血者。

1.3方法 對照組：予以常規康復訓練：包括①被動運動：運動部位為患側肢體各關節及肩胛帶，以不引起患者疼痛為宜，循序漸進方式逐漸增加活動量；②翻身練習：指導患者用健側肢體進行翻身，隨后協助患側翻身，囑咐患者想象患肢用力；③牽張練習：指導患者進行腕關節及踝關節背伸練習；④坐站練習：協助患者平衡坐于床邊，隨后進行坐站練習；⑤站立平衡、步行練習：首先協助患者進行平衡站立，隨后讓患者獨自保持平衡站立，并協助患者進行步行鍛煉。以上訓練均應在專業人員監護和指導下進行，5～7次/w，每次運動0.5～1.5 h。

研究組：于對照組基礎上，予以頭針叢刺配合鏡像療法：①頭針叢刺：對患者頭部進行于氏頭部腧穴七區劃分，取頂前區(前頂透囟會，其兩旁的通天透承光，正營透目窗)、頂區〔百會透前頂，與左、右神聰，及再向外左、右各3.3 cm(1寸)向前透刺〕，取直徑0.4 mm毫針對上述穴區透刺，保持針體與皮膚呈15°，深度至帽狀腱膜下，進針約40 mm，以200次/min進行捻轉，每針捻轉1 min，隔30 min捻轉1次，重復2次后改為隔2 h捻轉1次，進針后開始計時，6 h后出針，以上治療1次/d，持續治療6 d后休息1 d。②鏡像療法：保持室內安靜、舒適，患者坐立，面前擺放一張小桌，桌子上放一面35 cm×35 cm鏡子，指導患者將患側上肢放于鏡子后面，健側上肢放置于鏡子前，健側上肢在康復治療師要求下完成各項動作，并指導健側上肢進行模仿，盡量保持一致，必要時由康復治療師進行協助。訓練部位包括指關節、腕關節、肘關節，包括抓取、曲腕等動作，訓練過程中囑咐患者仔細觀看鏡子中健側上肢動作，訓練內容由康復治療師進行調整，由粗大動作到復雜、精細動作，1次/d，約30 min/次，持續訓練6 d后休息1 d。兩組均持續治療6 w。

1.4觀察指標 ①治療后上肢肌張力采用改良Ashworth分級標準評估〔9〕：0級(計0分)：正常肌張力；Ⅰ級(計1分)：肌張力略微增加，受累部分被動屈伸時，在上肢活動范圍之末時呈現最小的阻力，或出現突然卡住和突然釋放；Ⅰ+級(計2分)：肌張力輕度增加，在上肢活動后50%范圍內出現突然卡住，然后在上肢活動范圍后50%均呈現最小阻力；Ⅱ級(計3分)：肌張力較明顯地增加，通過上肢活動范圍的大部分時，肌張力明顯增加，但受累部分仍能輕易地被移動；Ⅲ級(計4分)：肌張力嚴重增加，被動活動困難；Ⅳ級(計5分)：僵直，受累部分被動屈伸時呈現僵直狀態，不能活動。②治療前、治療后上肢運動功能〔10〕，包括運動功能、活動范圍、上肢功能，分別采用Fugl-Meyer 運動功能測評(FMA)法、功能獨立性評定(FIM)量表評估運動功能、上肢功能，采用量角器測定患側手腕主動活動范圍(AROM)。③治療前、治療后事件相關電位，采用丹麥產Medtronic誘發電位/肌電圖儀進行P300檢測，測定P300潛伏期及P300波幅。④治療前、治療后患側腦血流量，包括大腦前動脈、大腦中動脈血流量，采用彩色多普勒超聲儀檢測。⑤治療前、治療后神經功能、日常生活能力，分別采用美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)〔11〕、Barthel指數(BI)〔12〕評定，NIHSS分值0～42分，分值越低表示神經功能越好；BI指數分值0～100分，分值越高表示日常生活能力越好。⑥治療前、治療后1、3個月生活質量，采用簡明健康狀況量表(SF-36)〔13〕評估，總分100分，分值越高表示生活質量越好。

1.5統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Ridit檢驗。

2 結 果

2.1兩組上肢肌張力比較 治療后研究組上肢肌張力程度評分〔(0.81±0.25)分〕明顯低于對照組〔(1.27±0.31)分，t=7.919，P<0.001〕。

2.2兩組上肢運動功能比較 治療前兩組FMA、AROM、FIM評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組FMA、AROM、FIM評分均明顯高于治療前，且研究組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組上肢功能評分比較分,n=47)

2.3兩組事件相關電位比較 治療前兩組P300潛伏期及P300波幅差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組P300潛伏期均明顯低于治療前，且研究組明顯低于對照組，P300波幅均明顯高于治療前，且研究組明顯高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組事件相關電位比較

2.4兩組患側腦血流量比較 治療前兩組患側大腦前動脈、中動脈血流速度差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患側大腦前動脈、中動脈血流速度均明顯高于治療前，且研究組明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患側腦血流量比較

2.5兩組NIHSS評分、BI比較 治療前兩組NIHSS評分、BI指數差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組NIHSS評分均明顯低于治療前，且研究組明顯低于對照組，BI指數均明顯高于治療前，且研究組明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

2.6兩組生活質量比較 治療前兩組SF-36評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后1個月、3個月，兩組SF-36評分均明顯高于治療前，且研究組明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

表5 兩組NIHSS評分、BI比較分,n=47)

表6 兩組SF-36評分比較分,n=47)

3 討 論

急性腦梗死發生后，缺血病灶中心完全性缺血壞死腦細胞發生不可逆性病變，生理功能受到嚴重影響，但梗死病灶周圍形成半暗帶區短時間內可出現可逆性改變〔14，15〕。因此，早期開展持續有效的康復治療及功能鍛煉，對改善腦梗死后偏癱患者預后至關重要。相關研究指出，良好的康復治療是促進患者神經功能、肢體運動功能恢復的關鍵，早期康復訓練可最大限度地促進腦功能的恢復〔16〕。腦梗死偏癱的常規康復治療，可針對患者病情制定系統化、全面化訓練處方，包括整體運動訓練、患肢局部功能鍛煉及精細化動作練習。持續的康復訓練可使感受器接受傳入性沖動傳導至大腦皮層，刺激大腦皮層功能可塑性發展，啟用潛伏通路和突觸，從而形成對刺激發生反應性的突觸。在此基礎上，周圍神經組織可通過軸突的側枝芽生，促使鄰近喪失神經支配的組織再次獲得部分神經支配，可在一定程度上改善患者神經功能，同時能抑制肌肉萎縮和關節攣縮，促進整體運動功能的恢復〔17〕。但單獨開展康復訓練難以取得理想康復效果。中醫針刺在腦梗死治療方面具有悠久歷史，作為一種內病外治的中醫特色療法，針刺具有調理機體氣血、改善腦循環、保護腦細胞等多層作用，亦得到臨床關注和重視〔18〕。中醫學認為腦梗死屬于“中風”范疇，其病理主要為氣血犯腦，痰瘀互阻，氣機升降失調，需以益氣活血、祛瘀通絡、燥濕祛痰貫穿治療始終〔19〕。頭針叢刺穴位選取頭部百會、神聰、承光等，可調理氣機，疏通經脈，達到補腎培源、益氣生血、活血通絡之功效，使腦髓得于充填。此外，鏡像療法越來越多的應用于肢體功能康復治療中，作為一種鏡像視覺反饋療法，其操作要點在于讓患者觀看健側肢體的鏡像，想象患肢在運動功能正常情況下與健肢執行同樣動作〔20〕。研究指出，通過幻象提高患肢的存在意識，通過動作觀察、運動想象、模仿學習等諸多過程逐漸提高偏癱患肢運動功能〔21，22〕。

研究表明，肢體功能障礙主要是由于機體的神經功能受到損傷，導致顱腦無法控制低級中樞調節功能，進而致使正常運動傳導及執行能力被干擾〔23〕。相關動物模型研究發現，對阿爾茨海默病大鼠頭部穴位進行叢刺針法，能夠發揮上調乙酰膽堿、海馬膽堿乙酰轉移酶表達，下調乙酰膽堿酯酶表達的作用，從而促進大鼠神經功能修復〔24〕。現代藥理、機理研究發現，針刺頭穴部位能增加額、顳葉腦組織血流量及血流容積，不僅能抑制額顳葉及海馬錐體細胞變性壞死，且能刺激腦部毛細血管膠質細胞、膠原纖維生長，從而促進可逆神經元細胞復活，或刺激被抑制神經細胞覺醒，增強腦神經細胞興奮性，改善腦組織代謝，促進神經功能修復〔25，26〕。鏡像療法可將患肢肌肉進行主動與被動運動，促進局部血液循環及使組織復位，同時能刺激腦側支循環的建立〔27〕。因此，鏡像療法與頭針叢刺的協同效應能極大地發揮腦的“可塑性”，顯著增強治療效果。本研究結果還顯示，鏡像療法與頭針叢刺聯合治療能顯著改善患者神經功能、日常生活能力及生活質量，進一步證實其具有較高有效性及可行性。

研究指出，事件相關電位與機體認知活動密切相關，且很少受主觀因素影響，被認為是反映認知功能的客觀電生理指標〔28〕。P300是最具有價值的正相認知電位，其潛伏期能反映大腦對外來信息認知加工過程，波幅代表機體對信息的感知能力〔29，30〕。本研究結果充分表明頭針叢刺聯合鏡像療法在改善老年急性腦梗死偏癱患者事件相關電位及患側大腦動脈血流量方面具有顯著效果，也是其主要治療機制之一，但其具體作用機制尚有待臨床深入探究。