短篇與個案報告微導管邊支保護技術在癥狀性顱內動脈重度狹窄累及臨近重要分支患者介入治療中的應用

潘昊君， 蔣 欣， 夏俊陽， 趙 俊， 張建磊， 孫玉華， 常 娜

對于藥物治療療效欠佳的癥狀性顱內動脈重度狹窄，血管內治療是重要的干預策略。在這一患者群體中，有相當一部分患者并非單純表現為主支病變，其臨近分支或者邊支亦會出現明顯的斑塊累及甚至出現重度狹窄。在冠脈介入領域，一般對于直徑≥2.0 mm的邊支血管才會考慮進一步評估邊支保護的必要性和具體策略[1]。但在神經介入領域，多數顱內動脈的邊支直徑均在2 mm以下(如大腦前動脈、大腦中動脈發達的顳前分支、小腦后下動脈、小腦前下動脈等)；但如果發生急性閉塞，將導致嚴重的致殘甚至致死性并發癥。針對此類患者，其最佳血管內干預策略尚無一致意見。現將我科2020年1月-2021年12月嘗試使用微導管邊支保護策略進行血管內治療的患者進行回顧性分析，初步探索癥狀性顱內動脈重度狹窄累及臨近重要分支患者進行微導管邊支保護下血管內治療的可行性。

1 資料與方法

回顧性研究我科2020年1月-2021年12月藥物治療無效的癥狀性顱內動脈重度狹窄累及臨近重要分支的7例患者，其均符合以下入組標準：(1)主支病變符合藥物治療下仍復發的癥狀性顱內動脈重度狹窄；(2)邊支近端管徑≥1.0 mm；(3)主支病變不累及邊支，但主支斑塊主要位于邊支開口側，預期其有較大概率導致邊支閉塞者；或主支斑塊延伸至邊支，且導致邊支血管直徑狹窄率>70%。分析其基線情況、圍手術期并發癥及術后隨訪情況等，并結合相關文獻復習，分析探討癥狀性顱內動脈重度狹窄累及臨近重要分支患者進行微導管邊支保護下血管內治療的可行性。

2 結 果

7例患者中，5例成功進行了微導管邊支保護下血管內治療，其中2例患者采用特殊策略輔助下的邊支保護(1例采用對側入路，1例采用遠端球囊輔助)，技術成功率71.4%。邊支保護成功的5例患者，圍手術期均無明顯新增神經功能缺損，且邊支血管保持通暢。邊支保護失敗的2例患者中，1例出現邊支血流明顯緩慢，但尚能維持前向血流，無明顯新增神經功能缺損；另1例患者采用50%靶血管直徑的球囊進行血管內治療，術后邊支基本保持通暢，無明顯新增神經功能缺損，但主支血管殘余狹窄明顯。使用微導管邊支保護技術成功的患者，術后邊支血管血流穩定，未出現需要進行補救性球囊成形的情況，且術后主支殘余狹窄程度明顯低于邊支保護失敗組。典型病例(見圖1～4)。

圖1 60歲女性，因間斷頭暈1 m，再發加重2 d入院。頭部MRI提示橋腦右份及右側小腦半球急性梗死。DSA檢查證實右側椎動脈優勢、V4段近PICA開口處次全閉塞，左側椎動脈起自主動脈弓、V4段重度狹窄。經右側椎動脈入路行球囊擴張成形+支架植入，因邊支導絲難以從右側送入，采用左側椎動脈入路跨越雙側椎-基底動脈交界至右側PICA行微導管邊支保護。術后右側椎動脈V4段及右側PICA血流均通暢

圖2 62歲女性，因左側肢體無力半月，加重1 d入院。頭部MRI提示右側側腦室旁、半卵圓中心急性腦梗死。DSA檢查證實右側大腦中動脈M1段重度狹窄，斑塊主要集中于下壁，伴臨近顳前分支粗大。采用微導管保護下的球囊擴張+支架植入；術后主支及邊支均血流通暢

圖3 56歲男性，因間斷頭暈、行走不穩半月余入院。頭部MRI提示雙側小腦半球急性腦梗死。DSA檢查證實左側椎動脈V4段重度狹窄并左側PICA開口次全閉塞。使用遠端球囊輔助下進行邊支微導管保護。術后左側椎動脈V4段及左側PICA血流均通暢

圖4 56歲女性，因發作性右側肢體無力6 d，加重1 d入院。頭部MRI提示左側側腦室旁急性腦梗死。DSA檢查證實左側頸內動脈C7段重度狹窄并同時累及左側大腦中動脈及左側大腦前動脈開口。嘗試使用邊支保護但邊支導絲無法超選至左側大腦前動脈。行無保護的球囊擴張+支架植入術，術后可見左側大腦前動脈顯影明顯變差

3 討 論

癥狀性顱內動脈重度狹窄在強化內科藥物治療下，仍有較高的卒中復發率[2]。而近年來針對這一群體的血管內治療的臨床試驗也表明，在有經驗的術者操作和嚴格的適應證評估下，血管內治療具有相當的安全性和有效性[3,4]。來自冠脈的研究表明，分叉病變PCI，主支支架或球囊擴張時，常造成邊支開口的狹窄或閉塞，尤其是當邊支開口有嚴重狹窄時。而主支球囊擴張導致邊支病變程度加重甚至閉塞主要源自“鏟雪”現象和界嵴移位。RESOLVE模型篩選出6種參數預測主支植入支架后邊支閉塞的風險：術前主支血流差、分叉部位狹窄率高、斑塊分布在邊支開口側、邊支細小、邊支狹窄、分叉角度大，都增加邊支閉塞的風險[5]。尤其是邊支狹窄>50%且開口起源于靶病變的患者，其邊支閉塞率可達15%～35%[1]。

對于邊支保護，在冠脈介入領域有單導絲技術、邊支雙導絲技術、球囊保護技術、以及由此延伸出的邊支支架技術等多種策略可以采用[6]。但在神經介入領域，因顱內血管管壁結構薄弱且多數漂浮于或懸吊于腦脊液中，其分支血管多數走形迂曲，導致保護策略無法完全借鑒冠脈介入。單純微導絲保護技術因導絲直徑纖細，對邊支保護效果不夠理想；若使用球囊保護，則球囊因系統偏硬，容易增加邊支及邊支開口區域的小血管損傷，增加手術并發癥。在冠脈領域，通過拘禁導絲技術可在邊支閉塞后利用拘禁導絲的指引，再次穿支架網眼送入邊支導絲進行補救性球囊成形或支架植入；但對于顱內動脈而言，對邊支進行球囊成形，往往意味著更高的圍手術期并發癥發生率。故而，綜合考慮現有器械的特征后，我們選擇使用微導管保護技術，即在邊支內預先留置微導絲+微導管，根據邊支直徑和邊支開口的病變情況，可采用0.0165in或0.021in內徑的微導管，其內留置300 cm 0.014in微導絲。一方面可利用微導管自身管徑對狹窄的邊支開口進行一次物理擴張；另一方面，在主支球囊成形后，若邊支血流通暢，則主支植入支架，若邊支血流明顯受限，可直接交換出微導管，沿邊支導絲送入球囊或其他器械進行補救性干預。我們采用微導管保護策略成功的患者中，邊支血流均通暢，沒有出現邊支需要補救性干預的情況。

對于本組中邊支保護失敗的患者，1例為左側頸內動脈終末段病變累及同側大腦前動脈和大腦中動脈，邊支保護失敗后，采用更為保守的50%直徑球囊進行預擴張并植入自膨支架，但仍出現明顯大腦前動脈血流緩慢。另1例患者為基底動脈起始段病變合并臨近左側小腦前下動脈病變，因邊支保護失敗，同樣采用50%直徑球囊進行預擴張并植入自膨支架，術后可見局部殘余狹窄明顯但左側小腦前下動脈血流基本與術前一致。相關研究表明，術后即刻殘余狹窄率與遠期再狹窄率相關。故而，在邊支保護可行的前提下，邊支保護可有效提升球囊的尺寸選擇范圍，降低術后主支殘余狹窄率。

綜上，對于癥狀性顱內動脈重度狹窄累及臨近重要分支的患者，初步探索發現微導管邊支保護下的血管內治療具有安全性和可行性。但因本組患者為回顧性分析，且病例數量較少，故這一結論尚需更大樣本量的研究進一步證實。