動態神經肌肉穩定技術對帕金森患者平衡及步行功能的研究

王麗敏， 畢鴻雁

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)患者在臨床表現主要分為運動功能障礙(運動遲緩、靜止性震顫、肌肉強直等)和非運動功能障礙(睡眠障礙、認知功能障礙等)，嚴重影響了患者的生活質量[1,2]。帕金森病確切發病機制暫不明確，其被認為是繼阿爾茨海默病之后最常見的一種神經退行性疾病,影響著2%～3%的65歲以上人群[3,4]。據研究顯示，隨著人口老齡化的增長，到2030年帕金森病的患病人數將增加50%以上[5]。中國的帕金森病患病人數居世界首位，給患者家庭以及社會都帶來了沉重的負擔[6]。為補充帕金森病的現有康復治療手段，提高帕金森病的運動功能恢復率。本研究將動態神經肌肉穩定技術(Dynamic Neuromuscular Stabilization approach，DNS)應用于帕金森病，探究其對帕金森病的運動功能、核心肌力、平衡功能、步行功能等影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月-2021年4月在山東中醫藥大學附屬醫院(山東省中醫院)康復科及神經內科就診的帕金森病患者46名，符合《中國帕金森病的診斷標準(2016年)》[7]及納入標準、排除標準。所有患者均已簽署知情同意書。按照隨機數字表法分為對照組和試驗組。納入標準：(1)由帕金森病引起的平衡、步行能力等運動功能障礙；(2)Hoehn-Yahr分期Ⅰ～Ⅲ期能夠獨立行走；(3)年齡大于等于60～75周歲；(4)前期接受穩定的藥物治療方案病情得到有效控制者，且試驗期間不改變藥物治療方案者。排除標準：(1)試驗期間接受其他臨床試驗者；(2)認知功能障礙無法完成評估者；(3)生命體征不穩定者；(4)繼發性帕金森綜合征等。

1.2 干預方法 對照組與試驗組均采用常規的藥物治療、康復訓練，試驗組采用DNS技術，每次訓練30 min，每天1次，每周5次。

1.2.1 對照組 在《中國帕金森病的診斷標準(2016年)》指導藥物的使用標準下，進行常規康復治療?？祻陀柧殐热莅ǎ?1)平衡功能訓練：站立位平衡杠內左右重心轉移；(2)步行功能訓練：髖、膝、踝控制訓練基礎上進行邁步訓練；(3)軀干核心肌力訓練：橋式運動保持3 min；(4)功能性日常生活活動能力訓練：穿脫衣物、獨立進食、繪畫、書寫訓練等。

1.2.2 試驗組 在對照組的基礎采用DNS技術，具體操作如下：(1)初始擺位：初始擺位參考嬰兒3個月時期的躺姿，令患者平躺與治療床上，雙髖、膝、踝呈90°屈曲，髖關節微微外展、外旋狀態，雙上肢自然放置在身體兩側，將胸廓維持在呼氣的位置。每次保持2 min，重復5組。若患者無法完成髖、膝、踝屈曲90°，治療師可將患者踝關節輕微托起；(2)趴姿訓練：趴姿訓練參考嬰兒3個月趴姿。令患者趴在治療床上，前臂接觸床面，胸部抬離床面，下肢放松，腳背貼在治療床上。每次保持2 min，重復5組?；蚧颊唠p上肢肌力達4級，可采用使患者雙手掌接觸床面的進階動作；(3)四點支撐：四點支撐訓練參考嬰兒8～10個月四點支撐位。令患者采用四點跪位，雙手掌、膝、足接觸床面，手與肩關節垂直，膝與髖關節垂直，踝背伸。每次保持2 min，重復5組。若患者可順利完成此動作，可采用三點跪位的進階動作，使患者抬起單側上肢或下肢后，保持此姿勢。

1.3 評價指標 治療前、治療4 w及治療8 w時，分別評定每組患者運動功能、腰背肌肌力、平衡、步態功能，三次評定均有同一位從業5 y的康復醫師在單盲狀態下完成，具體方法如下。

1.3.1 運動功能 采用統一帕金森綜合評定量表第三部分(unified Parkinson’s disease rating scale,UPDR，UPDRS-Ⅲ)，UPDRS-Ⅲ共14項，包括靜止性震顫、手的運動功能、姿勢、肌僵直、步態、身體的動作減慢和動作減少等，單項評分0～4分，共計56分。得分越高，表明受試者癥狀越嚴重。

1.3.2 核心力量 選用腰背肌峰力矩(peak torque，PT)指標判定，采用美國Biodex公司生產的BIOEDX測量受試者的腰背肌PT，PT為等速肌力測試中的黃金指標，表示整個腰椎活動范圍內腰背肌收縮產生的最大力矩輸出，表示腰背肌的最大肌力。數值越大，表明腰背肌肌力越好。

1.3.3 平衡能力 運動平衡穩定極限測試，采用意大利TECNO-BODY生成的PRO-KIN平衡儀(型號：PK-245)，測量受試者在半分鐘內的睜眼變化軀干壓力中心前后移動(anteroposterior standard deviation,AP-SD)變化。AP-SD位移范圍的越小，表示受試者的平衡功能就越好。

1.3.4 步行能力 運動計時起立-行走測試(timed up and go test,TUGT)，具體方法：距離座椅(高約45 cm)3米處放置彩條，評定者按下秒表的同時發出“開始”口令，受試者起立，站穩，向前行走至彩條處轉身，返回座椅處，轉身坐下，停止計時。時間越短，表明受試者步行功能越好。

2 結 果

2.1 臨床基本資料 共納入64名患者，按照隨機數字表法分為對照組和試驗組各32名，兩組患者在性別、年齡、病程、體重指數方面差異不具有統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 治療前 兩組患者的UPDRS-Ⅲ、PT、AP-SD、TUGT組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 治療4 w后 兩組患者的UPDRS-Ⅲ、腰背肌PT、AP-SD、TUGT組間比較，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組內較治療前比較指標均有改善(P<0.05)(見表2)。

2.4 治療8 w后 兩組患者的UPDRS-Ⅲ、腰背肌PT、AP-SD、TUGT組間比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組內較治療4 w時比較，測量指標均有提升，且差異具有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組治療前后各時間點評價指標評分變化

3 討 論

帕金森病的病理特征主要是黑質-紋狀體通路的多巴胺能神經元特異性變形丟失，導致多巴胺系統與乙酰膽堿系統功能失去平衡。帕金森病患者運動功能障礙，以震顫、肌強直和運動遲緩癥狀最為突出。目前，帕金森病的治療以藥物為主，但藥物僅能延緩疾病進程，同時隨著用藥時間的延長和劑量的增加，會出現近期效果好、遠期療效下降以及癥狀波動等問題[8]。而帕金森運動功能障礙的康復治療手段主要包括物理因子治療[9]、運動療法[10,11]等。

本研究中對照組給予平衡功能訓練[12]、步態功能訓練[13]、核心功能訓練[14]等是目前臨床的常規康復方法，能夠有效的改善患者的運動功能，提高患者的核心肌群力量、增強平衡能力，改善步態，較為客觀的反應試驗組DNS技術對帕金森病患者的臨床療效。

DNS技術基于人體運動發育學，強調回歸人體最初的狀態，能夠有效增加肢體運動以及肌肉力量，控制軀干穩定性[15]，在兒童腦癱、卒中、腦皮質萎縮等疾病中均有研究[16～18]。它研究嬰兒從出生到行走的運動行為進展階段，利用嬰兒的運動發育過程來診斷和治療運動功能障礙[19]。根據DNS觀點，嬰兒期運動發育不足會導致神經肌肉疾病，繼而發生生物力學缺陷，最終導致解剖學缺陷。嬰兒的神經、肌肉系統在整個發育過程中需要緊密協調，以對抗重力，保持姿勢并改善活動能力。帕金森病患者對瞬時的姿勢轉換控制能力較差，在完成一些預期的自主運動時，動作的連貫性和時效性都無法達到正常人的標準。因此在對帕金森病患者進行訓練時，要通過后天的學習和感覺刺激來達到運動控制效果。Kim等人[20]發現DNS技術可以應用于腦性癱瘓等神經系統疾病的站立、平衡、核心穩定以及步態等問題。

核心肌群可完成大關節與小關節之間的力量傳遞，是維持脊柱動力學平衡的基礎[21]。因此，要提升帕金森患者的運動功能，核心肌群的穩定性訓練是必要的。本研究中運用了肌力測試中的黃金指標峰力矩評價患者治療前后腰背肌肌力的變化。結果顯示，試驗組患者的腰背肌肌力明顯增加，為患者的平衡能力提升、步行能力改善提供了基礎。先前研究顯示，DNS技術可以通過激活深層核心肌群、增強肌肉厚度，增強腦卒中患者的核心穩定性及平衡功能，降低跌倒風險與本研究結果一致[18]。

本研究結果顯示，治療4 w后對照組與試驗組UPDRS-Ⅲ、PT、AP-SD、TUGT評分均較治療前改善，且試驗組明顯優于對照組(P<0.05);治療8 w后對照組與試驗組UPDRS-Ⅲ、PT、AP-SD、TUGT評分較治療后4 w明顯改善，且試驗組顯著優于對照組(P<0.05)。本次研究結果表明，DNS技術可以改善帕金森患者運動功能障礙、提高患者的腰背肌肌力，對平衡功能以及步行能力具有積極的意義。與常規康復訓練相比，更加注重生命的原始姿態，強調整體的調節，治療效果更明顯，且療效更加持久。