開始吸煙年齡與青年卒中的相關性分析

賈偉麗， 張玉梅， 賈 茜

腦卒中包括缺血性卒中、腦出血和蛛網膜下腔出血，其中缺血性卒中是最常見的類型。卒中具有高致殘率，常見的并發癥有肢體運動功能障礙、失語、認知功能障礙，嚴重影響患者日常生活及工作能力，增加家庭和社會的負擔 。然而，由于不健康的生活方式(如吸煙、飲酒、缺乏運動)和一些可改變危險因素(包括高血壓、高脂血癥、糖尿病和肥胖)的患病率不斷增加，卒中的發病年齡逐漸年輕化，青年卒中的發生率可高達10%～15%[1]。

青年人群是社會生產力最重要的組成部分，青年卒中造成的社會及經濟影響更嚴重[2]。調查研究顯示年齡在25～44歲的人群中吸煙比例比65歲以上人群高出14.8%[2]，約有88% 吸煙者在18歲之前開始吸煙[3,4]。

吸煙顯著增加缺血性卒中的發生風險，且吸煙與缺血性卒中存在強烈的劑量反應關系[5,6]。但是開始吸煙年齡與青年卒中之間是否存在一定的相關性尚不明確，因此本研究回顧性分析在既往吸煙或目前仍在吸煙的缺血性卒中患者中，探討開始吸煙年齡與青年卒中之間的相關性。

1 方 法

1.1 研究對象 選擇2018年10月-2020年10月北京天壇醫院收治急性缺血性腦卒中患者。入組標準：(1)發病時間在7 d以內；(2)存在局灶性神經功能缺損癥狀；(3)頭部CT或MRI確定的急性缺血性腦卒中；(4)既往有吸煙史已戒煙或者目前仍在吸煙。排除標準：(1)非血管原因(原發性和轉移性腫瘤、癲癇發作后癱瘓、頭部創傷等)引起的神經功能缺損癥狀；(2)診斷為腦出血、蛛網膜下腔出血；(3)從不吸煙；(4)缺少開始吸煙年齡的數據。

1.2 基線數據收集 收集受試者的人口學特征、既往史、入院時的常規實驗室檢查、入院時神經功能缺損的嚴重程度，包括美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分和改良Rankin量表(mRS)評分。所有受試者在入組時均已完成頭部CT平掃和(或)頭部MRI檢查。缺血性卒中進行TOAST分型(Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment)包括大動脈粥樣硬化性、心源性栓塞、小動脈閉塞型、其他原因導致的卒中、不明原因引起的卒中和OCSP分型(Oxfordshire Community Stroke Project classification)包括部分前循環腦梗死、完全前循環腦梗死、腔隙性腦梗死、后循環腦梗死。

1.3 研究分組 所有納入的受試者，根據青年卒中的定義即卒中發病年齡在18～45歲之間，分為青年卒中組及中老年卒中組。吸煙被定義為每天至少吸1支煙，持續至少1 y。在目前仍在吸煙人群中，開始吸煙年齡=年齡-吸煙年數；在既往吸煙人群中，開始吸煙年齡=年齡-戒煙年數-既往吸煙年數。有研究通過從青春期到青年期的吸煙軌跡，發現大部分人群的吸煙模式25歲左右建立[7]。根據吸煙開始年齡分為≤25歲開始吸煙組，及>25歲開始吸煙組。

2 結 果

2.1 基線資料分析 本研究最后納入869例缺血性腦卒中患者，青年卒中85例(9.8%)，男性817例(94.5%)，平均年齡(57.4±11.6)歲，平均開始吸煙(27.4±10.5)歲。青年卒中與中老年卒中兩組患者基線數據的比較。青年卒中組平均開始吸煙年齡21.6±5.9歲，中年卒中組為27.98±10.65歲，兩組之間具有顯著的統計學差異(P<0.001)。與中老年卒中組相比，青年卒中組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、肌酐、尿素水平較低而BMI指數、甘油三酯、血紅蛋白含量、紅細胞計數和血小板計數、既往患有高血壓比例較高(均P<0.05)。兩組在性別、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、飲酒習慣、既往脂蛋白代謝紊亂病史、卒中或 TIA病史、心房顫動/撲動、冠狀動脈粥樣硬化性疾病、入院時的 NIHSS 評分和 mRS 評分方面沒有明顯的統計學差異(均P>0.05)(見表1)。

表1 青年卒中組和中老年卒中組基線數據比較

2.2 兩組不同開始吸煙年齡組青年卒中發生率的比較 ≤25歲開始吸煙組中青年卒中有71例(15.4%);在>25歲開始吸煙組有14例(3.4%)，兩組之間具有明顯的統計學意義(P<0.001)。

2.3 開始吸煙年齡與青年卒中之間相關性分析 單因素Logistic回歸分析顯示，與≤25歲開始吸煙組相比，>25歲開始吸煙組發生青年卒中的風險較低(OR0.20，95%CI0.11～0.35，P<0.001)。校正其他混雜因素后,上述統計學差異仍然存在(OR0.17,95%CI0.08～0.37,P<0.001)。另外，將開始吸煙年齡作為連續變量(以10歲為單位遞增)時，可觀察到相似的結果，即隨著開始吸煙年齡的增加，青年卒中的發生風險隨著下降(OR0.41,95%CI0.26～0.63,P<0.001)(見表2)。

表2 多因素Logistics回歸分析開始吸煙年齡與青年卒中發生風險的相關性

3 討 論

我們回顧性分析開始吸煙年齡與青年卒中之間的相關性，研究結果顯示開始吸煙年齡是青年卒中獨立預測因素，開始吸煙與青年卒中發生風險存在顯著的相關性，隨著開始吸煙年齡增加，青年卒中的發生風險隨著下降。因此，在青少年人群中積極進行倡導遠離煙草教育是非常重要的。

吸煙在世界各地普遍存在，尤其在發展中國家。與女性相比，男性吸煙的比例更高[8]。既往研究已經證實吸煙是卒中的獨立危險因素，吸煙與早發型卒中存在顯著相關性[6]。研究發現在男性人群中，偶爾吸煙會增加總死亡率和心血管死亡率的風險，即使每天只吸1～5支煙，卒中風險也會增加約12%[9]。另外一項研究發現在中國人群中，卒中發生風險隨著吸煙持續時間增加而升高[10]。一項孟德爾隨機研究結果顯示開始吸煙的遺傳易感性與任何缺血性卒中、大動脈粥樣硬化性和小血管閉塞性卒中呈統計學顯著正相關[11]。本研究結果顯示開始吸煙年齡越小，青年卒中的發生風險越高，說明越早接觸煙草，其卒中的發生越偏向年輕化。

吸煙促進缺血性卒中發生可能的機制是:(1)煙草中的有害物質尼古丁引起氧化應激，導致血管內皮功能障礙和損傷，引起血小板聚集，促進缺血性腦卒中的發生，且內皮的功能障礙和損傷是不可逆的[12];(2)煙草中的有害物質引起DNA損傷。煙草有害物質可能在某些遺傳疾病中(法布里疾病)發揮作用，它會損害中樞神經系統并導致缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作[13,14];(3)吸煙促進體內的炎癥反應。炎癥反應導致血清炎癥因子濃度增加，包括血漿纖維蛋白原、C 反應蛋白(CRP)和白細胞介素 6(IL-6)，導致血液高凝狀態，促進早發性動脈粥樣硬化的形成[12];(4)吸煙與其他血管危險因素(如血脂異常、高血壓、糖尿病、肥胖)具有協同作用，促進缺血性腦卒中的發生發展[15,16]。

查閱既往文獻，本研究應是第一個探索開始吸煙年齡與青年卒中之間相關性的研究，為卒中的一級預防奠定了理論及臨床基礎。然而，本研究仍然存在一些局限性。本研究是一項回顧性研究，存在一定的回憶偏差，且樣本量相對較小，可能會導致研究結果的偏差。吸煙不僅僅增加缺血性腦卒中的發生風險，同時也增加腦出血和蛛網膜下腔出血的發生風險，因此未來的研究需納入其他卒中類型的人群。本研究為單中心隊列研究，研究結論缺乏一定的代表性，未來需要進行大規模的前瞻性多中心登記隊列研究，進一步探究開始吸煙年齡與青年卒中之間的關系。

卒中的一級預防旨在降低無癥狀人群發生卒中的風險，開始吸煙的年齡越小，其青年時期發生卒中的風險越大，因此需加強對于青年少人群遠離煙草，保持良好生活習慣的健康宣教，從而降低卒中的發生風險。