1例肉堿?；鈮A移位酶缺乏癥病例報告并文獻復習

何柳靜，潘瑞英

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二四醫院兒科，廣西 桂林 541002）

肉堿?；鈮A移位酶缺乏癥（Carnitineacylcarnitine Translocase Deficiency,CACT,MIM 212138）是線粒體脂肪酸β 氧化代謝異常的一種類型，是由細胞線粒體內脂肪酸β 氧化中關鍵酶- 肉堿?；鈮A移位酶（其編碼基因為SLC25A20）基因突變所致的常染色體隱性遺傳病，是一種罕見的遺傳代謝疾病。肉堿?；鈮A移位酶存在功能缺陷可導致長鏈?；鈮A不能進入線粒體內膜進行β 氧化，使長鏈脂肪酸代謝受阻，能量生成障礙，導致大量蓄積在細胞內的中間代謝產物對心肌、骨骼肌、肝臟等器官產生毒性作用，從而可引起相應的臨床表現[1-2]。由于本病在新生兒期罕見，臨床醫生若對其認識不足，極易漏診或誤診?，F報告我院收治的1 例肉堿酰基肉堿移位酶缺乏癥患兒的臨床資料，并復習相關文獻，以期提高對肉堿?；鈮A移位酶缺乏癥臨床及基因診斷的認識。

1 病例資料

患兒男，出生29 h，因“發現低血糖3 h 余”收入我院?；純合翟? 產1（其母親前2 胎為人工流產，第3 胎孕1 月余自然流產），胎齡37 周、剖宮產，出生體重2900 g，1 分鐘apgar 評分9 分，5 分鐘apgar評分10 分。出生后26 h 出現精神反應差、吸吮乏力，微量血糖1.9 mmol/L，經喂奶、10% 葡萄糖靜脈注射〔10 mg/（kg·min）〕等處理，血糖無法糾正。家族史：患兒父母非近親結婚，其父有“癲癇”病史，已因“車禍”去世。入院時查體：生命體征正常，精神、反應欠佳；全身皮膚尚紅潤，無蒼白、發紺、花紋，四肢暖，CTR 3 s；心肺腹無異常。前囟平軟，四肢肌張力低。血生化檢查示：血氨21.0 ～42.1 μmol/L，ALT 20 ～66 mmol/L，AST 37 ～133 mmol/L，LDH 428 ～1421 U/L，CK 490 ～879 U/L，CK-MB 25 ～231 U/L，NT-proBNP 4615 ～9169 pg/mL，AFP＞2000.0 ng/mL。心電圖、腹部彩超正常。入院后診斷：新生兒低血糖。予靜脈補充葡萄糖、營養心肌等對癥支持處理，患兒血糖恢復正常，病情好轉。但入院第3 天突然出現昏迷、休克，予抗休克、CPAP 輔助通氣等治療，病情穩定后行腰椎穿刺提示腦壓123 cmH2O，腦脊液常規、生化、培養等均未見異常。頭顱MRI 示：雙側頂葉異常信號，考慮急性缺血性改變可能。頭顱MRA 示：直竇中段顯影差，考慮靜脈竇栓塞可能。予甘露醇脫水降顱壓、肝素鈉抗凝等處理，患兒意識漸轉清醒，入院第5 天復查頭顱MRI 提示缺血灶有所吸收。患兒有不明原因的低血糖，且難以糾正，伴心肌損害、甲胎蛋白異常增高，臨床高度懷疑其存在先天性遺傳代謝缺陷病。予完善血串聯質譜及尿有機酸檢查示：肉堿降低，多種長鏈?；鈮A升高，其中C12、C14、C16、C16:1、C18:1 明顯增高，酪氨酸增高，提示脂肪酸代謝障礙。予左卡尼汀口服〔100 mg/（kg·d）〕。予完善相關基因檢測示：患兒存在SLC25A20 基因C.199-10T ＞G 純合突變（見圖1），患兒母親及爺爺存在相同基因位點的雜合突變。明確診斷患兒的病情為肉堿?；鈮A移位酶缺乏癥。繼續予左卡尼汀口服治療，而后患兒好轉出院。隨訪期間患兒仍反復出現低血糖、嬰兒腹瀉病、抽搐，其轉氨酶進行性增高，肝臟逐漸增大，9 月齡時死亡。

圖1 患兒及家屬一代測序家系驗證圖

2 討論

肉堿酰基肉堿移位酶缺乏癥是由SLC25A20 基因突變所致的、以脂肪酸β 氧化障礙為主要病理改變的遺傳代謝病，男女均可發病。該病于1992 年被首次報道，目前全世界共有60 余例報道，其中中國大陸共有15 例報道[3-8]。脂肪酸分解時，長鏈脂肪酸（含12 ～18 個碳）首先和輔酶A 結合，活化為脂酰輔酶A 進入細胞質，然后在相關酶的作用下與肉堿合成酰基肉堿，后者在肉堿?；鈮A移位酶的作用下進入線粒體及三羧酸循環，徹底氧化后可釋放大量的ATP。肉堿酰基肉堿移位酶缺乏癥患兒可因脂肪酸氧化代謝障礙而出現嚴重的、致死性的代謝危象，主要表現為低酮低血糖癥、高血氨、心律失常、肝衰竭和肌無力等。以“肉堿?；鈮A移位酶缺乏癥”“肉堿?；鈮A轉位酶缺乏癥”“Carnitine-acylcarnitine Translocase Deficiency”為關鍵詞，分別在萬方數據、知網、生物醫學文獻數據庫(PubMed) 進行檢索（檢索的時間范圍為建庫至2021 年11 月），共得到46 例肉堿酰基肉堿移位酶缺乏癥報道[3-19]。結合此46 例肉堿?；鈮A移位酶缺乏癥患者的臨床資料及其他文獻結果，可將此病的臨床特點總結如下：1）臨床表現：急性起病，通常在出生后1 周內出現反應差、吃奶差、肌張力低，呼吸暫停，病情迅速進展后出現肝功能衰竭、癲癇、嚴重心律失常等，患兒的猝死率高，多于嬰兒期死亡。通常在饑餓或患病時出現嚴重的急性代謝紊亂。2）常規實驗室檢查：低酮性低血糖、肝功能異常、肌酸激酶增高、高血氨。3）血串聯質譜檢查：血長鏈?；鈮A含量(C12 ～C18）明顯增高，肉堿正?；蚪档?。4）病理特征：心肌、肝臟和腎臟有明顯的脂肪變性。5）基因及染色體：C.199-10T ＞G是目前報道的最常見的SLC25A20 基因突變，且該位點突變的患兒常為嚴重臨床表型。本文所選病例為新生兒期發病的純合肉堿?；鈮A移位酶缺乏癥患兒，其臨床表現、病情轉歸均符合上述臨床特點。目前，臨床上對肉堿?；鈮A移位酶缺乏癥無特效治療藥物?；純浩綍r應避免饑餓、縮短進食間隔時間，保證足量能量攝入，避免因低血糖而進入脂肪動員。急性期需持續快速補充葡萄糖，目前推薦葡萄糖輸注速度為7 ～10 mg/（kg·min）[9]，以最大程度抑制脂肪酸氧化分解；部分學者認為補充中鏈甘油三酯有利于患兒病情的預防和恢復[14]；左卡尼汀對該病的療效現存在爭議，目前推薦劑量范圍為30 ～150 mg/（kg·d）。對于有肝功能損害、心肌損害、心功能不全等并發癥者，應積極予以對癥治療[2-3]。本例患兒低血糖發作時給予葡萄糖〔10 mg/（kg·min）〕及長期左卡尼汀〔100 mg/（kg·d）〕治療，但其最終仍因肝功能衰竭死亡。這表明，即使進行積極的早期醫療干預，肉堿?；鈮A移位酶缺乏癥仍然是一種致命的疾病。臨床工作中如遇到存在不明原因或難以糾正的低血糖、喂養困難、肌肉無力、癲癇發作、心肌病等情況者，應考慮其患有肉堿酰基肉堿移位酶缺乏癥的可能，并盡早通過完善血串聯質譜、尿有機酸檢查及基因檢測明確其病情，以最大限度地減小肉堿?；鈮A移位酶缺乏癥造成的危害。