1例腹部多次術后腸瘺并腹壁植皮患者的護理

姜 露

（江蘇南京東部戰區總醫院秦淮醫療區，江蘇 南京 221000）

腸瘺是一種嚴重的術后并發癥。大量的消化液及糞便從瘺口排出可引發患者內環境的紊亂和復雜的病理生理學改變，給患者造成極大的痛苦[1]。在臨床工作中，合并腸瘺的腹腔開放創面常被無規律性外溢的腸液污染，使腹部植皮創面容易被感染和侵蝕，影響植皮區新生皮瓣的存活，給護理工作帶來巨大的挑戰[2]。2021 年6 月11 日，東部戰區總醫院收治了1例腹部多次術后腸瘺并腹壁植皮的老年患者，經過積極的治療和護理，患者的病情得到很好的控制，已轉至秦淮醫療區進行下一步的康復治療，現將治療和護理過程報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男，70 歲，2021 年4 月9 日于健康體檢中發現膽管下段癌，于外院行“胰十二指腸切除術”，術后12 天拆線時無明顯誘因出現劇烈嘔吐，伴頭暈乏力、神志障礙、低熱，行胸腹部CT 檢查及胸腔穿刺引流發現胸腔積液、腹盆腔積液，于2021 年4 月28 日在全麻下行“腹腔膿腫壞死組織清除+腹腔沖洗引流+腹腔開放減壓術”，術中見腹腔內有大量渾濁液體，分別于胰體尾、空腸屈氏韌帶左側、胰腸吻合口腸管裂開處、膽腸吻合口腸管裂開處放置滴水引流管各1 根。于2021 年6 月11 日至東部戰區總醫院就診，入院行腹部CT 及造影檢查明確腸瘺，予以放置黎氏腹腔雙套管持續沖洗引流，控制腹腔感染。于2021 年6 月16日在局麻下行“頭皮取皮、腹壁植皮術”，6 月22 日患者為求進—步營養支持及功能鍛煉轉入我醫療區。

1.2 護理評估

1）全身評估：患者精神欠佳，體溫36.6 ℃，脈 搏75 次/min， 呼 吸 頻 率18 次/min， 血 壓118/75mmHg，血氧飽和度98%，帶入胃管一根，右手臂PICC 置管一根，腹腔雙套管五根及導尿管一根。體質量指數21，最近一個月體重下降10kg，NRS2002 營養風險篩查評分4 分，Braden 評分16 分，Barthel 評分45 分，Morse 評分35 分，管道脫落風險評分14 分。血培養結果示：肺炎克雷伯菌感染且存在廣泛耐藥，遵醫囑應用頭孢哌酮/ 舒巴坦、嗎啉硝唑抗感染治療。因多次接受腹部手術，患者擔心預后，存在焦慮、恐懼等心理。2）局部評估：（1）腹部植皮區評估：腹部可見腹腔開放植皮區，創口約15cm×15cm，網眼紗布覆蓋，植皮皮片淡粉色，皮片邊緣呈暗紅色，植皮區域11 點方向有一膽腸吻合口瘺，溢出大量不規則黃綠色腸液樣液體污染周圍皮膚和植皮區皮片，腹部切口周圍皮膚紅腫明顯；植皮區域6 點方向有一微小的腸空氣瘺，瘺口周圍皮膚破潰，黏膜紅潤，有光澤，大小約2cm×2cm；（2）頭部取皮區評估：頭頂部紗布包裹，無滲血、滲液、膿性分泌物。（3）壓瘡評估：背部有兩處壓瘡（大小為0.4cm×2.3cm、0.6cm×2.3cm），骶尾部有一處大小為2.2cm×2.1cm 的壓瘡，均色澤紅潤，無滲出。

1.3 方法

入院后予以奧曲肽抑制消化液分泌、黎氏腹腔雙套管沖洗及引流、瘺口周圍皮膚專科護理、植皮區域專科護理、靜脈營養聯合腸內營養支持、個體化心理支持，同時加強功能鍛煉。

1.4 結果

患者腹壁植皮區域及頭部取皮區域愈合，4 處瘺口及腸空氣瘺自行愈合，1 處瘺口明顯縮小，腸液明顯減少，順利從全靜脈營養過渡到完全腸內營養，營養狀況得到改善。繼續予以腸內營養支持及腹腔雙套管沖洗等對癥治療。

2 護理過程

2.1 植皮后腸瘺的護理，保證植皮皮片存活

該患者因存在瘺口，消化液經瘺口流出，影響皮片的生長。同時患者伴有營養不良、低蛋白血癥，導致皮膚、手術切口經久不愈，皮片難以存活。及時、有效、徹底地引流漏出的消化液是最重要的護理措施[3-4]。經過一個多月腹腔雙套管的有效沖洗及引流，患者的雙套管沖洗液由最初的渾濁糞水樣變為清亮的沖洗液樣，腹腔感染得到較好的控制，依次拔除了5根腹腔雙套管，5 處腸瘺口自行愈合。

2.2 植皮區微小腸空氣瘺的處理及植皮創面護理

該患者植皮后，于植皮區6 點方向發現一微小的腸空氣瘺，由于腸空氣瘺的瘺口直接開口于空氣，周圍少量滲出的消化液腐蝕周圍植皮皮片處導致皮片生長欠佳[5]。護理要點：1）持續開放植皮創面，保持創面清潔干燥，在創面噴灑外源性成纖維細胞生長因子，促進皮片生長。2）外源性成纖維細胞生長因子溶液制劑易被敷料吸收損耗，且因流動性過強，需要頻繁使用[6]。因此，我們直接將外源性成纖維細胞生長因子磨成粉狀，均勻涂抹于微小腸空氣瘺處，以促進瘺口愈合，避免其滲出的消化液繼續腐蝕周圍皮片[7]。3）在腹部上方放置支架，支起被褥等物體，避免重力壓迫植皮區域。經過一個多月的精心護理，患者植皮創面的感染得到控制，植皮區域生長良好，微小腸空氣瘺自行愈合。

2.3 營養支持護理

2.3.1 營養支持早期護理 該患者由于存在手術創傷及大量消化液的丟失，機體處于高分解、高代謝狀態，早期胃腸功能未恢復，積極有效的營養支持可改善其營養狀況，增強其機體免疫力，從而促進其瘺口的愈合[8]。早期遵醫囑給予全靜脈營養+ 奧曲肽治療，可減少消化液分泌。全合一靜脈營養液現配現用，通過PICC 置管24h 勻速輸入，按時監測血糖，嚴格控制血糖在4.4 ～10.0mmol/L[9]。

2.3.2 營養支持中期護理 評估患者消化道的情況，7月16 日經評估其小腸通暢，我們改為腸外營養加腸內營養聯合治療，協助醫生將胃管改為鼻腸管，放置長度為100cm。經鼻腸管給予無需消化即可直接吸收的短肽類腸內營養制劑，利用腸內營養泵以10mL/h的速度持續經鼻腸管泵入，250mL/d ；觀察無不良反應后，7 月20 日每天腸外營養攝入液體量由1980 mL減量至1610 mL；7 月30 日腸內營養液泵入速度增加至20 mL/h，加量至500 mL/d ；8 月7 日腸內營養液泵入速度增加至40 mL/h，加量至1000 mL/d，腸外營養液逐步減量至1000 mL；8 月14 日腸內營養液泵入速度增加至65 mL/h，加量至1500 mL/d，腸外營養液減量至500 mL；8 月26 日腸內營養液泵入速度增加至80 mL/h。

2.3.3 營養支持后期護理 9 月2 日，患者順利從全靜脈營養過渡到完全腸內營養，營養狀況得到改善。腸內營養制劑輸注時遵循“容量由少到多，速度由慢到快，濃度由低到高”的原則和“十度”管理法（即角度、濃度、速度、溫度、清潔度、舒適度、通暢度、耐受度、酸堿度、營養飽和度），以減輕腸道不適。

2.4 心理支持

該患者是一位70 歲的老年患者，存在反復多次接受腹部手術、病情重、病程長、病情反復變化、持續沖洗加壓負壓吸引限制活動、長時間禁食禁水等情況，導致患者產生悲觀、消沉情緒，對治療和預后失去信心[10]。護理上對其進行個體化心理護理：主動與患者進行交流和溝通，耐心傾聽患者訴說，在傾聽過程中對其心理狀況進行評估，對其存在的不良情緒予以及時疏導；鼓勵其與同病室的患者相互交流，與患者家屬及親朋好友進行溝通，讓患者充分體會來自他人的關心和呵護，幫助患者建立積極面對自身疾病的心態，增強其治愈疾病的信心[11]。

2.5 功能鍛煉

患者術后臥床時間長，功能鍛煉尤為重要。根據病情進行功能鍛煉，在患者入院后即開始指導其在床上做臥床鍛煉三步操[12]。方法是：1）縮唇呼吸：（1）縮唇：將口縮小成吹口哨狀；（2）吸氣：用口慢慢吸氣，胸廓抬起至吸不動為止；（3）呼氣：屏住呼吸約3s，然后再慢慢呼出。2）抬臀運動：抬臀，高度為30 ～40cm，每日3 次，每次20 組。3）足泵運動：指導患者做雙下肢足泵治療運動，即雙足同時做屈伸踝關節活動，并在背屈極限位置保持5 ～10 s，15 ～20 個/ 次，3 ～4 次/d。同時囑患者進行主動翻身、床上坐起、舉啞鈴、吹氣球等活動[13]。7 月10日起，患者可扶床邊活動10min，2 次/d，逐步增加到20min。8 月9 日起，患者能獨自下床到病區走廊走動，每次平地行走200m 左右。8 月20 日起，患者開始爬樓梯訓練，每天5 個階梯，之后每天加一個階梯，每天2 次，逐步增加活動時間。功能鍛煉結束后，由責任護士通過檢查患者瘺口周圍皮膚滲液情況來決定是否需要換藥。經過鍛煉后，患者可在家屬協助下爬樓梯，每日早晚各一次，每次15 個階梯。

3 體會

植皮后腸瘺的護理、防止外溢腸液的侵蝕、保證植皮皮片的存活、植皮區微小腸空氣瘺的處理及植皮創面的護理是本病例的護理難點問題。同時，因該患者腹部經過多次手術，創傷大，機體處于應激狀態，分解代謝速度高于合成代謝，存在大量消化液流失，對其進行營養支持護理尤為重要，這也是護理的重點和難點。做好對腸瘺的護理有助于促進患者的康復[14]。此外，進行心理支持及健康教育可提高患者戰勝疾病的信心，使其順利進入康復期。筆者認為，如何提高腸瘺患者的舒適狀況、增強其依從性、降低其并發癥的發生率、促進其康復、提高其滿意度值得進一步的研究。