某三級綜合醫院碳青霉烯類抗菌藥物使用現狀分析

張蕓，羅平，歐陽萌，石琪（武漢市江夏區第一人民醫院藥劑科，武漢 430000）

碳青霉烯類抗菌藥物對革蘭氏陽性菌、陰性需氧菌及厭氧菌有強大的抗菌作用，對產超廣譜β-內酰胺酶和頭孢菌素酶的革蘭氏陰性桿菌也有良好的抗菌作用，具有抗菌譜廣、抗菌活性強、耐受性好、藥物毒性低等特點，在臨床上被廣泛應用于細菌的混合感染、多種耐藥菌的感染以及重癥感染者的治療，是革蘭氏陰性菌感染的最后一道防線[1]。由于碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛應用，加之臨床中存在部分不合理應用現象，耐碳青霉烯革蘭氏陰性菌已嚴重威脅人類健康，給臨床中抗菌藥物的選擇應用帶來了重大的挑戰[2]。盡管我國已經出臺了很多的抗菌藥物管理規范，明確規定了碳青霉烯類抗菌藥物使用和專檔管理[3]。但2019年全國細菌耐藥監測網數據[4]顯示革蘭氏陰性菌耐藥形勢仍然十分嚴峻，規范合理地使用碳青霉烯類抗菌藥物對延緩革蘭氏陰性菌耐藥至關重要。本研究通過調查武漢市江夏區某三級綜合醫院2020年7月—2021年6月碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用情況，分析用藥患者的感染情況及用藥合理性，為進一步規范碳青霉烯類抗菌藥物的專檔管理及臨床合理應用提供參考，以促進醫療機構的健康發展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從醫院美康臨床藥學管理系統中抽取2020年7月—2021年6月使用碳青霉烯類抗菌藥物抗感染的348 例出院患者的病例資料。本次調查入選病例均使用碳青霉烯類抗菌藥物，包括注射用亞胺培南西司他丁鈉和注射用厄他培南。排除住院天數＜3 d 或使用碳青霉烯類抗菌藥物不足1 d即出院的患者病例資料。

1.2 點評依據

參照藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 版）》[5]、《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理有效遏制細菌耐藥工作的通知》（國衛辦醫發[2017]10 號）、《熱病：桑福德抗微生物治療指南》（第48 版）、《國家抗微生物治療指南2012版》《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》、我院《抗菌藥物專項處方點評實施細則》等相關疾病診療指南及專家共識，制訂評價標準。

1.3 點評方法

對抽取的病例資料進行點評并及時將反饋表發給臨床科室整改，點評內容主要包括患者一般信息、用藥適應證、品種選擇、給藥途徑、給藥劑量、療程、是否存在配伍、微生物送檢情況、是否會診、會診記錄是否規范、有無專檔管理等。計算藥品的用藥頻度（defined daily dose system，DDDs）、藥物利用指數（drug utilization index，DUI）。DDDs ＝某藥的總用量（g 或mg）/該藥的限定日劑量；DUI ＝DDDs/實際用藥時間（d）。

2 結果

2.1 患者基本情況

在抽取的348 例病例中， 男性227 例（65.23%），女性121 例（34.77%）。年齡分布在1 ～95 歲，平均年齡64.15 歲，其中≥65 歲的患者197 例（56.61%）。住院天數3 ～67 d，平均住院天數15.64 d，住院天數≥15.64 d 的患者有123例（35.34%）。348 例患者中，150 例（43.10%）患者使用厄他培南，198 例（56.90%）患者使用亞胺培南西司他丁鈉。

2.2 用藥科室分布與感染部位

2020年7月—2021年6月共有19 個病區使用碳青霉烯類抗菌藥物，使用量居前五的科室分別為呼吸與危重癥醫學科（115 例，33.05%）、心血管內科（64 例，18.39%）、泌尿外科（51 例，14.65%）、感染性疾病科（30 例，8.62%）、重癥醫學科（23 例，6.61%）。使用碳青霉烯類抗菌藥物的348 例患者中，只存在單個部位感染的患者277 例（79.60%），存在多部位感染的患者57 例（16.38%），另外還有14 例（4.02%）患者感染部位不明確。單個部位感染的患者中，以肺部感染最多，其次為泌尿系感染，具體感染類型見表1。

表1 使用碳青霉烯類抗菌藥物患者的感染部位與構成比

2.3 微生物送檢情況

使用碳青霉烯類抗菌藥物的348 例患者中，336 例送檢，12 例未送檢，送檢率96.55%。共送檢標本639 份，血標本、呼吸道標本、尿標本、分泌物及引流液標本送檢數較多，送檢標本數與陽性率結果見表2，陽性標本主要革蘭氏陰性病原菌分布見表3。

表2 微生物送檢情況

表3 陽性標本主要革蘭氏陰性病原菌匯總

2.4 碳青霉烯類抗菌藥物使用情況

在348 例患者中，亞胺培南的DDDs 為409.25，DUI 為0.54；厄他培南的DDDs 為1970.6，DUI 為1.73，見表4。其中不合理用藥問題累計62 個，詳見表5。

表4 碳青霉烯類抗菌藥物使用情況

表5 不合理用藥問題

其中不合理用藥類型占比最高的為使用碳青霉烯類抗菌藥物未會診（31 例，其中24 例為使用厄他培南），會診率為91.09%。其次為聯合用藥不適宜（11 例），使用碳青霉烯類抗菌藥物的348例患者中，單用患者288 例（82.76%），聯用其他類抗菌藥物患者60 例（17.24%）。聯合用藥中以2 種抗菌藥物聯用（簡稱二聯）最多，47 例，占比78.34%（47/60），3 種抗菌藥物聯用（簡稱三聯）11 例，占比18.33%（11/60），4 種抗菌藥物聯用2例，占比3.33%（2/60），具體見表6。

表6 碳青霉烯類抗菌藥物聯用與不合理聯用匯總

3 討論

3.1 使用碳青霉烯類抗菌藥物基本情況分析

348 例患者中，≥65 歲患者居多（56.61%），這與呂建等[6]的報道一致，分析其主要原因為：① 隨著年齡的增長，機體免疫能力下降，細菌更容易侵入；② 老年患者常合并有基礎疾病，經常需要反復住院治療，住院時間長，各種有創操作（深靜脈置管、氣管插管、留置導尿管等），有抗菌藥物暴露史，增加多重耐藥菌感染的風險，屬于合理的年齡分布。

從使用例數來看，亞胺培南西司他丁鈉使用例數稍高于厄他培南，主要原因為：① 厄他培南對不動桿菌、腸球菌和銅綠假單胞菌的活性有限，抗菌譜比亞胺培南西司他丁鈉窄[7]；② 相比厄他培南，亞胺培南西司他丁鈉在治療重癥肺部感染方面具有更高的選擇性[8]，而此次統計中肺部感染例數最多。

從使用科室分布來看，呼吸與危重癥醫學科、心血管內科使用數量最多，這與郭咸希等[9]的報道基本一致。從收治患者分析，呼吸與危重癥醫學科為感染性疾病收治的主要科室，納入分析的患者主要診斷為慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重，有反復接受抗菌藥物治療的特點，納入的心血管內科患者的平均年齡均≥65 歲、至少合并一個基礎疾病，部分患者有侵入性操作，耐藥菌感染的機會也增多，基于以上特點這些科室選用碳青霉烯類抗菌藥物治療的意向性要高于其他科室。從感染部位來看，肺部感染例數最多，除患者自身罹患肺部感染外，使用呼吸機、長期臥床、合并某些疾病（腦梗死、顱內手術等）的患者更易繼發肺部感染，且耐藥率較高，病原菌復雜多樣，對抗菌藥物選擇起點較高。這兩個科室的危、急、重癥感染患者，通常選擇碳青霉烯類抗菌藥物治療的意向性要高于其他科室，屬于合理的分布現象。但泌尿外科碳青霉烯類藥物的使用例數排第三，評價為不合理分布。納入分析的泌尿外科患者主要入為院診斷為輸尿管結石伴有積水和感染、出院診斷為輸尿管結石碎石術后患者，常見的致病菌為大腸埃希菌，檢出的病原菌中大腸埃希菌對碳青霉烯類以外的抗菌藥物具有較高的敏感性，使用碳青霉烯類評價為不合理用藥；調研該科室醫師后發現，因去年出現一例碎石術后并發膿毒癥患者，醫師在考慮合并感染的碎石患者術后通常會“重拳猛擊”而選擇抗菌譜廣且抗菌作用強的藥品，故該科室醫師在患者術后初始治療時會選擇高級別的廣譜抗菌藥物，碳青霉烯類抗菌藥物是常選藥物之一。但應注意并不是所有重癥患者都是耐藥菌感染，應加強該科室醫師對泌尿外科感染性疾病常見致病菌和經驗性治療藥物等知識的培訓，同時分析該科室感染現狀、影響因素和用藥現狀，為臨床提供術后預防感染的對策，降低患者臨床感染的風險，提高臨床治療效率。本次調查中，用藥前病原學送檢率＞80%，達到國家要求。

3.2 碳青霉烯類抗菌藥物使用中存在的問題

通過本次調查發現本院碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用總體趨勢基本合理，348 例病例，291例合理，合理率83.62%。不合理病例主要為使用碳青霉烯類抗菌藥物未會診、聯合用藥不適宜。

使用碳青霉烯類抗菌藥物未會診的31 例中有24 例為使用厄他培南，根據《湖北省醫療機構抗菌藥物臨床應用分級管理辦法》（鄂衛生計生規[2018]2 號）文件精神，厄他培南為限制級抗菌藥物，無需特殊使用級抗菌藥物會診，導致會診率偏低。根據2021年9月22日根據《湖北省醫療機構抗菌藥物臨床應用分級管理辦法》（鄂衛通[2021]60 號）文件精神，厄他培南調整為特殊級抗菌藥物，根據國家及本院的特殊使用抗菌藥物會診制度，在治療前需由具有相應處方權（副主任醫師及以上）的醫師提出申請，并填寫特殊使用抗菌藥物會診單，完成特殊使用級抗菌藥物會診后，復印一份《特殊使用級抗菌藥物使用會診申請表》，原件留存于病歷中，憑復印件到住院藥房取藥，并應在病程中詳細記錄用藥前會診意見、討論、方案制訂依據等必要項目。

聯合用藥不適宜11 例，其中與氨基糖苷類聯用3 例，與β-內酰胺類聯用2 例，與硝基咪唑類聯用1 例。經查閱與氨基糖苷類聯用的3 例病例，均培養出大腸埃希菌，未出現耐碳青霉烯類菌株，推薦碳青霉烯類藥物控制感染，無需聯用氨基糖苷類[10]。經查閱與β-內酰胺類聯用的2 例病例，均為聯用頭孢哌酮舒巴坦，且培養結果中無泛耐藥鮑曼不動桿菌，頭孢哌酮舒巴坦為第三代頭孢加酶抑制劑復合制劑屬于β-內酰胺類抗菌藥物，當兩種β-內酰胺類抗菌藥物聯用時，會產生協同或拮抗作用，且其抗菌譜能被亞胺培南西司他丁鈉覆蓋，因此無需在使用亞胺培南西司他丁鈉期間聯用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。碳青霉烯類藥物對厭氧菌包括脆弱擬桿菌、多形擬桿菌、消化鏈球菌屬有很好的抗菌作用，即使在復雜性腹腔感染的治療中（包括嚴重感染），碳青霉烯類藥物可以單用，無需聯合抗厭氧菌藥物。

對比周宬玥等[11-12]的研究，本研究尚存在某些不足，如未對專檔管理前后分階段進行分析，僅追蹤專檔管理后碳青霉烯類抗菌藥物使用合理性，對目前仍存在的不足之處，參考其他醫療機構方案，將采取以下整改措施持續改進：① 定期開展碳青霉烯類藥物合理應用的培訓學習，積極深入臨床開展督導工作，發布碳青霉烯類藥物不合理使用反饋單，發現不合理用藥情況及時溝通干預；② 加強信息化建設，形成碳青霉烯類藥物使用和點評全閉環管理流程；③ 定期開展回顧性分析和使用評價工作，利用PDCA 管理工具，提高碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用的合理性。

碳青霉烯類抗菌藥物作為革蘭氏陰性菌感染的“最后防線”，若不合理使用，將會造成嚴重后果。抗菌藥物合理應用是長期而艱巨的任務，需要醫學、藥學、臨床微生物和醫務等多學科多部門協作，形成有效且常態化的使用評價-監督機制，共同努力，抵御細菌耐藥，保障臨床用藥規范化、合理化。