不同性質球囊腹主動脈阻斷術在兇險性前置胎盤應用中的對比研究

蔡 爭， 宋建濤， 甄文瑞， 梁樂樂

兇險性前置胎盤植入與子宮瘢痕、高齡、多產、流產史等因素有關［1-4］。國內外研究證實腹主動脈球囊阻斷術等血管內介入治療，可有效減少兇險性前置胎盤產婦剖宮產出血量［5-7］。腹主動脈球囊阻斷術既可阻斷子宮血供而不影響胎兒血供，又可減少剖宮產術中出血量。 術中所使用球囊目前主要有順應性和非順應性兩種，但尚無相應指南、共識明確球囊具體操作規范，國內相關研究較少。 國內關于腹主動脈球囊阻斷術研究多集中在臨床效果和安全性方面［8-9］，何種性質球囊更適宜用于腹主動脈阻斷鮮見報道。 本研究針對該問題進行探討，為腹主動脈阻斷術合理選用球囊提供依據，為進一步規范操作流程提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月至2021 年5 月遵義醫科大學第二附屬醫院收治的102 例兇險性前置胎盤患者， 其中52 例接受非順應性球囊腹主動脈阻斷術（研究組），50 例接受順應性球囊腹主動脈阻斷術（對照組）。 納入標準：①有剖宮產史；②中央型前置胎盤；③孕周＞34 周；④單胎妊娠；⑤簽署手術知情同意書。排除標準：①有重要臟器功能障礙；②伴發惡性腫瘤，血液系統、免疫系統疾病及局部/全身感染；③多胎（≥2 胎）妊娠；④有吸毒/藥物濫用史；⑤有醫患交流障礙、認知功能障礙；⑥有不可控的內科疾病；⑦對研究中使用的藥物過敏。 兩組基線特征差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基本資料比較 （x±s）

1.2 手術方法

剖宮產術前1 h 行腹主動脈球囊阻斷術， 對照組用順應性球囊，研究組用非順應性球囊，其余手術操作完全一致。 采用改良Seldinger 法穿刺股動脈，送入導絲行穿刺道擴張，置入8～12 F 導管鞘；根據術前MR 診斷圖像檢測腹主動脈直徑并據之選擇合適球囊， 導絲導引下送入Cook 主動脈成形球囊導管， 透視下將球囊前端送至L3 椎體上緣水平；對比劑充盈球囊，確保雙側股動脈搏動消失，推注對比劑確保腹主動脈血流阻斷。 隨后抽空球囊，肝素沖洗導管鞘，固定導管鞘與球囊導管，行剖宮產術；胎兒娩出后充盈球囊，止血后抽空球囊恢復血流，球囊阻斷時間每次≤20 min，兩次阻斷間隔為5～10 min；術后退出球囊、導管鞘，穿刺點縫合器縫合后加壓包扎穿刺點4～6 h。

1.3 手術效果和安全性評價

統計兩組球囊阻斷時間（置入球囊導管至拔除導管時間）、X 線輻射劑量、胎兒射線暴露時間，以及剖宮產術中出血量、輸血率、紅細胞輸注量、子宮切除率。子宮切除需滿足以下條件：胎盤穿透子宮全層；侵犯附近組織，剝離十分困難；術中出血量＞1 000 mL；無再生育需求。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0 軟件進行數據分析。 正態分布的計量資料以x±s 表示， 組間比較用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組均成功置入球囊， 腹主動脈阻斷術成功。對照組中1 例因術中血壓過高發生導管打折情況，無死亡病例。 兩組患者腹主動脈球囊阻斷術前后心率、收縮壓對比，差異無統計學意義（均P＞0.05），術后收縮壓、心率低于術前（均P＜0.05），見表2。兩組X 線輻射劑量、胎兒射線暴露時間對比，差異無統計學意義（均P＞0.05），研究組球囊阻斷時間低于對照組（P＜0.05），見表3。 研究組剖宮產術中出血量低于對照組（P＜0.05），兩組輸血率、紅細胞輸注量、子宮切除率對比，差異無統計學意義（均P＞0.05），見表4。 兩組腹主動脈球囊阻斷術相關并發癥發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

3 討論

兇險性前置胎盤患者病情通常十分兇險，面臨來自髂內動脈區域外血管大出血風險，主要出血來源為髂外動脈。 針對該類疾病，臨床通常行宮腔填塞紗條、髂內動脈結扎、注射縮宮素等措施減少術中出血量，但仍有部分患者止血效果不佳，不得不行子宮切除以控制病情［10］。 盆腔血管栓塞多應用于兇險性前置胎盤患者大出血后的補救，而球囊臨時阻斷術可用于剖宮產術前和術中，以降低剖宮產術中大出血風險。 球囊臨時阻斷術可分為雙側髂內動脈阻斷術、腹主動脈阻斷術。 雙側髂內動脈球囊阻斷術可暫時阻斷由髂內動脈分出的子宮動脈，但由于子宮同時接收來自腹主動脈、髂外動脈和股動脈吻合支的血液，部分患者雙側髂內動脈單純阻斷并不能有效減小術中出血量［11］。 腹主動脈球囊阻斷術可將盆腔所有血供全部阻斷，球囊置于主動脈充盈時可明顯降低動脈壓力，減少出血速度，有助于創面凝血、抑制子宮出血，而出血速度降低、出血量變少便于暴露胎盤剝離面出血點， 利于縫合創面，且出血量減少還可減少因血制品輸注所致凝血功能惡化引起的出血［12］。 目前尚無統一的指南、共識明確推薦選擇何種性質球囊行腹主動脈阻斷術，也鮮見相關對照研究文獻探討此類問題，因此對腹主動脈阻斷術中球囊選擇進行臨床研究可進一步明確球囊阻斷效果、并發癥發生等情況。 本研究期望為該技術的規范使用提供參考。

表2 兩組球囊阻斷術前后收縮壓、心率變化 （x±s）

表3 兩組球囊阻斷時間、X 線輻射情況 (x±s)

表4 兩組剖宮產手術情況

表5 兩組球囊阻斷術相關并發癥情況 ［n（%）］

本研究結果發現，兩組均成功置入球囊，無死亡病例， 腹主動脈球囊阻斷術前和術后收縮壓、心率差異均無統計學意義，X 線輻射劑量、胎兒射線暴露時間差異均無統計學意義，說明順應性和非順應性兩種性質球囊阻斷術均可安全、順利開展。 有文獻報道顯示球囊阻斷30 min 內較安全，出現下肢缺血壞死的風險極低［13］。 本研究中球囊阻斷時間均不超過20 min，安全性良好。 研究組球囊阻斷時間、剖宮產術中出血量均低于對照組，說明非順應性球囊阻斷術在減小剖宮產出血方面更具優勢，更利于術者操作，進而減少球囊阻斷時間。 推測這可能與非順應性球囊直徑不會隨著腹主動脈舒張、收縮而變化有關，腹主動脈舒張時同樣有部分血流通過球囊和動脈壁間歇流入盆腔、下肢，既可保障下肢與盆腔臟器不會出現完全缺血情況，降低術后嚴重并發癥發生風險，也因為少量血流通過可讓術者在剖宮產術中及時發現出血部位，及時對癥止血，從而減少剖宮產術中出血量。 順應性球囊在彎曲血管中具優勢，可降低血管床牽拉影響；非順應性球囊順應性弱，但其支撐性、耐高壓性及精確擴張力更強。 由于腹主動脈血管條件相對較直，使用非順應性球囊打開通路可避免球囊擴張不到位、球囊未充分充盈情況發生。 然而相關研究發現，大氣壓＜6 kPa 可充分充盈球囊，但仍有個別患者出現血液從球囊周邊流出情況，大氣壓＞8 kPa 又可增加血管壁損傷、球囊破裂風險［14-15］。 本研究中研究組、對照組分別有1 例、6 例患者子宮切除， 后期仍需增加樣本量對此進一步探討驗證； 相關并發癥發生率差異無統計學意義，均無嚴重并發癥發生，說明兩種性質球囊阻斷術應用于兇險性前置胎盤患者安全可靠。Huo 等［16］研究顯示，腹主動脈球囊阻斷術可有效降低前置胎盤患者術后子宮動脈栓塞發生率和輸血量，從而降低術中血管藥物使用率、輸血量及術后入住重癥監護室風險，安全性良好。 本研究結果與之類似。