國內(nèi)應(yīng)用DRGs評價醫(yī)療服務(wù)績效的文獻知識圖譜分析▲

高洪達 韓記娣 嚴 靜 馮啟明 陳 荷,2

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康政策研究中心，南寧市 530021；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，南寧市 530001)

我國一直非常重視醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作。2009年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，這標志著“新醫(yī)改”的正式啟動。其中，公立醫(yī)院改革是醫(yī)改工作的重中之重。緊接著在2010年，原衛(wèi)生部等多部委下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見的通知》[1]，以指導(dǎo)各地切實做好公立醫(yī)院改革試點工作。在公立醫(yī)院改革工作中，綜合績效評價是一項公立醫(yī)院改革評價基礎(chǔ)性和導(dǎo)向性的系統(tǒng)工程[2]。國家也出臺很多文件以完善和落實公立醫(yī)院績效評價工作。例如，前面提到的《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見的通知》，提出要改革公立醫(yī)院監(jiān)管機制，完善各級各類醫(yī)院管理評價制度；2013年11月，十八屆三中全會通過了《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》[3]，提出了要“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立科學(xué)的醫(yī)療績效評價機制”；2015年5月，國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》中又一次提到，要建立以公益性為導(dǎo)向的考核評價機制，強調(diào)衛(wèi)生計生行政部門或?qū)ｉT的公立醫(yī)院管理機構(gòu)制定績效評價指標體系，定期組織公立醫(yī)院績效考核工作[4]；2019年，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》[5]，制定了《三級公立醫(yī)院績效考核指標》，并對如何開展相關(guān)工作做了具體指示。相關(guān)政策文件的出臺，表明國家對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、醫(yī)院管理和醫(yī)院評價工作已經(jīng)越來越重視。

20世紀60年代末，耶魯大學(xué)的Fetter和Thompson兩位教授及其研究團隊首次開發(fā)了疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRGs)這一工具，并將其運用到醫(yī)院利用情況評估和質(zhì)量保證項目中[6]。研究者開發(fā)這一工具最初的目的是利用該工具對短期住院患者進行分類，從而更好地促進醫(yī)院的管理和籌資，并能夠?qū)︶t(yī)院的績效進行衡量和評估。其基本思想是根據(jù)醫(yī)院的產(chǎn)出來劃分患者的類別，在疾病診斷和治療中，同類別的患者所用到一系列藥品和服務(wù)基本是一樣的[7]。DRGs是最典型的病例組合形式之一，全球有很多國家都對其進行重新設(shè)計和修改，開發(fā)出適用于本國的版本。目前，DRGs被廣泛用于全球眾多國家的醫(yī)院籌資和醫(yī)院管理中[8]。2008年，我國在綜合美國的全患者DRGs和澳大利亞細化DRGs的基礎(chǔ)上開發(fā)出中國本土的第一個完整DRGs版本，即北京版DRGs(Beijing DRGs,BJ-DRGs)[9]。這表明，我國將逐步在醫(yī)院管理中運用DRGs，在此之后，相關(guān)研究也逐步得到了發(fā)展。

為加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管與評審評價工作，2011年，原衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)開展醫(yī)院評價工作的通知》，擬在全國衛(wèi)生系統(tǒng)推廣北京市的經(jīng)驗做法[10]。2015年8月原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《關(guān)于進一步加強疾病診斷相關(guān)分組協(xié)作工作的函》，要求各個協(xié)作省市落實DRGs相關(guān)基礎(chǔ)性工作，建立推廣、應(yīng)用、維護DRGs的工作機制[11]。 近幾年，為了推進醫(yī)保支付方式改革，國家相關(guān)部門又出臺了許多關(guān)于DRGs付費的文件。結(jié)合已經(jīng)出臺的文件可以發(fā)現(xiàn)，利用DRGs來開展醫(yī)院績效評價將會是未來的一大趨勢。因此，本研究通過對我國基于DRGs開展醫(yī)院醫(yī)療績效評價的相關(guān)文獻進行整理和可視化分析，了解當前相關(guān)研究的現(xiàn)狀，以期對該研究的后續(xù)發(fā)展提供一定的理論參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 本研究利用中國知網(wǎng)(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)數(shù)據(jù)庫，以“DRGs”“醫(yī)院績效”作為主題詞，“DRGs AND 醫(yī)院績效”為檢索式，檢索2008年1月1日至2020年12月31日的中文文獻。由于2008年成功開發(fā)出我國第一個完整DRGs版本BJ-DRGs，因此檢索文獻的時間是從2008年開始。

1.2 文獻的納入和剔除標準 納入標準：基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)績效評價文獻，或應(yīng)用DRGs進行醫(yī)院、科室醫(yī)療服務(wù)績效評價的文獻，或基于DRGs指標運用其他績效評價方法開展醫(yī)療服務(wù)績效評價的文獻。排除標準：(1)新聞、科技成果、采訪、書評等無關(guān)類型的文獻；(2)僅提到DRGs但并未以 DRGs作為研究主題的文獻。

1.3 研究工具與方法 (1)采用CNKI數(shù)據(jù)庫的可視化分析功能對納入的文獻進行數(shù)量統(tǒng)計，可得到文獻量隨年份變化的分布圖。(2)運用CiteSpace 5.7.R5W軟件的作者、機構(gòu)、關(guān)鍵詞節(jié)點分析功能，共現(xiàn)相應(yīng)知識圖譜。① 作者情況：設(shè)置時間跨度為2007年12月至2021年1月，切片長度設(shè)置為1年。選擇“Author”作為節(jié)點類型，“Pruning”處選擇“Pathfinder”和“Pruning sliced networks”，其他參數(shù)保持默認值設(shè)置，運行后可生成作者共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)知識圖譜，同時可以得到作者發(fā)文量排名數(shù)據(jù)表。由于展現(xiàn)的圖譜較為分散，故調(diào)整圖譜的聚類規(guī)模后再進行作者共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)知識圖譜展示。② 文獻的機構(gòu)來源情況：選擇“機構(gòu)”作為節(jié)點類型，其他參數(shù)設(shè)置與“作者情況”分析時一致，運行數(shù)據(jù)信息后可得到機構(gòu)發(fā)文量情況以及納入文獻的機構(gòu)來源情況共現(xiàn)知識圖譜。③ 研究熱點：通過對關(guān)鍵詞進行共現(xiàn)分析以了解相關(guān)研究的熱點主題。運行時將節(jié)點類型設(shè)置為“Keyword”，其他參數(shù)設(shè)置與“作者情況”分析時一致，運行后可以得到關(guān)鍵詞頻次表，并生成關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜。根據(jù)CiteSpace中介中心性的運算公式，若關(guān)鍵詞的中介中心性數(shù)值>0.1，則說明此節(jié)點中介中心性較高[12]，表明該關(guān)鍵詞為關(guān)鍵節(jié)點，與其他關(guān)鍵詞關(guān)系較為緊密[13]，中心性越高的節(jié)點對其他節(jié)點的影響越大，在整個圖譜中占據(jù)的地位越重要[14]。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索出207篇文獻，剔除新聞、科技成果、采訪、書評等無關(guān)類型的文獻19篇，初步保留188篇文獻；通過逐條閱讀文獻的標題、摘要和內(nèi)容，排除與研究主題不相關(guān)的文獻16篇(如醫(yī)院績效分配研究、公立醫(yī)院薪酬改革研究等)，最終納入了172篇文獻進行研究。

2.2 文獻量隨年份變化的分布情況 隨著年份的增長，在CNKI數(shù)據(jù)庫中收錄的關(guān)于DRGs在我國醫(yī)療服務(wù)績效評價中應(yīng)用的文獻也逐漸增多。在2011年之前，我國還沒有關(guān)于應(yīng)用DRGs評價醫(yī)療服務(wù)績效的文獻；2011～2014年，僅有少部分的學(xué)者開展了相關(guān)研究，各年份產(chǎn)出文獻數(shù)量呈現(xiàn)零散分布；在2015年之后，文獻數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢，2019年產(chǎn)出文獻量最多，達到57篇。見圖1。

圖1 文獻量隨年份變化的分布圖

2.3 作者情況 發(fā)文量排名第一的作者為俞群俊，達到6篇，其次為王楠、郭默寧、陸燁，見表1。從第一作者共現(xiàn)圖(圖2)中可以看出，以發(fā)文量高的俞群俊和郭默寧兩位學(xué)者為中心，形成了兩個比較大的聚類；吳東、劉麗華、李順飛和劉陽4位學(xué)者的發(fā)文量均為3次，形成了1個小聚類。這3個聚類的學(xué)者，均各自來自同一地域：郭默寧來自北京市衛(wèi)生健康委員會，仇葉龍、劉婉如均來自首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院；俞群俊、陸燁均來自昆明醫(yī)科大學(xué)，王楠來自昆明市疾病預(yù)防與控制中心；吳東來自軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院，劉麗華、李順飛和劉陽均來自北京市的軍隊醫(yī)院。除了這3個較為明顯的聚類外，有一些作者的發(fā)文量也達到3篇，但由于是單獨的節(jié)點，故未展現(xiàn)在圖譜中。

表1 2008～2020年CNKI數(shù)據(jù)庫中基于DRGs醫(yī)院績效研究的作者發(fā)文量情況(發(fā)文量≥3篇)

圖2 作者共現(xiàn)知識圖譜

2.4 文獻的機構(gòu)來源情況 北京市公共衛(wèi)生信息中心、北京積水潭醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生勤務(wù)與醫(yī)學(xué)情報研究所等機構(gòu)的發(fā)文量較多，見表2。從生成的知識圖譜(圖3)中可以看出，兩個比較明顯的聚類也是以北京市公共衛(wèi)生信息中心和軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生勤務(wù)與醫(yī)學(xué)情報研究所兩個機構(gòu)為中心。

表2 2008～2020年CNKI數(shù)據(jù)庫中基于DRGs醫(yī)院績效研究的機構(gòu)發(fā)文量情況

圖3 文獻機構(gòu)來源共現(xiàn)知識圖譜

2.5 研究熱點 “drg”和“績效評價”這兩個關(guān)鍵詞的頻次最高，分別為73次和72次，且中介中心性也最高，分別為0.41和0.47，見表3，其重要性在關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜(圖4)中也有體現(xiàn)。除此之外，“醫(yī)院管理”“公立醫(yī)院”“績效管理”“疾病診斷相關(guān)組”“醫(yī)療服務(wù)”“rbrv”這幾個關(guān)鍵詞的中介中心性也較高，可以認為，這幾個關(guān)鍵詞均為該研究領(lǐng)域的關(guān)鍵節(jié)點，與其他關(guān)鍵詞的關(guān)聯(lián)比較多。

表3 關(guān)鍵詞及其中介中心性(中介中心性>0.1)

圖4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜

3 討 論

3.1 文獻量隨年份變化的情況 我國在2008年開發(fā)出BJ-DRGs，實現(xiàn)了第一個完整版本的DRGs本土化，在此之后，基于DRGs開展醫(yī)院績效評價的相關(guān)研究也逐步出現(xiàn)。 從文獻量隨年份變化的分布圖可以看出，在2011年之前，我國還沒有關(guān)于應(yīng)用DRGs評價醫(yī)療服務(wù)績效的文獻；2011年開始，我國有部分學(xué)者開展了將DRGs應(yīng)用于醫(yī)院績效評價的研究。伴隨著相關(guān)政策的發(fā)布，該研究在這幾年得到了快速發(fā)展。

3.2 作者和文獻機構(gòu)情況 作者共現(xiàn)圖提示，目前我國學(xué)者在DRGs醫(yī)院績效相關(guān)研究上已形成了兩個比較大的聚類，但溝通合作仍比較少，還需要在全國范圍內(nèi)開展該研究的學(xué)術(shù)交流與合作。從文獻機構(gòu)來源共現(xiàn)圖譜來看，目前比較有影響力的DRGs應(yīng)用于醫(yī)院績效的研究主要集中在北京市的相關(guān)單位和部門；在我國其他的一些地區(qū)，如上海市、云南省也開展有相關(guān)的研究，但是其發(fā)文量和機構(gòu)間的聯(lián)合度較低，沒有形成機構(gòu)之間的聯(lián)系，機構(gòu)分布還比較分散；從全國范圍來看，不同城市、不同地區(qū)之間基本沒有聯(lián)系。

3.3 應(yīng)用DRGs評價醫(yī)療服務(wù)績效的研究熱點 基于獲得關(guān)鍵詞及其中介中心性，分析了所納入的文獻，發(fā)現(xiàn)近年來應(yīng)用DRGs評價醫(yī)療服務(wù)績效的研究熱點主要集中在：應(yīng)用DRGs進行評價的基本條件、基于DRGs評價三級醫(yī)院、評價手段。

3.3.1 DRGs應(yīng)用于醫(yī)院績效評價的基本條件：在早期的相關(guān)研究中，主要方向是通過總結(jié)工作經(jīng)驗和實例分析探討醫(yī)院要具備什么樣的基本條件才能滿足DRGs體系的實施。總結(jié)眾多學(xué)者的觀點可以發(fā)現(xiàn)，高質(zhì)量的病案首頁數(shù)據(jù)、完備的信息系統(tǒng)、科學(xué)合理的評價工具是實施DRGs的基本條件。其中，郭默寧等[15-16]認為，標準統(tǒng)一的優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)和完備的信息系統(tǒng)支撐是將DRGs應(yīng)用于醫(yī)院績效評價的兩個基本條件。其還提出，從數(shù)據(jù)采集的內(nèi)容、方法及數(shù)據(jù)質(zhì)量控制等幾個方面入手從而獲取標準統(tǒng)一的優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)；在完備的信息系統(tǒng)問題上，則是從數(shù)據(jù)標準的發(fā)展、維護，建立衛(wèi)生信息統(tǒng)計平臺，以及標準統(tǒng)一的電子病歷信息系統(tǒng)等方面進行了說明；除此之外，科學(xué)合理的評價工具對于評估工作也至關(guān)重要，提倡在今后工作中積極推廣基于DRGs風險調(diào)整的評估辦法。簡偉研等[9]以醫(yī)療服務(wù)績效評價特點為切入點進行研究，提出特定的DRGs和相應(yīng)的DRGs權(quán)重是應(yīng)用DRGs系統(tǒng)進行醫(yī)療服務(wù)管理的基礎(chǔ)；具體來說，基于DRGs進行醫(yī)療服務(wù)績效評估的基礎(chǔ)條件包含常規(guī)病案首頁是否電子化、信息完整性程度、信息質(zhì)量高低等；其強調(diào)了病案首頁數(shù)據(jù)的完整性和準確性是應(yīng)用DRGs進行醫(yī)療績效評估的基礎(chǔ)條件。石藝等[17]認為，科學(xué)的績效評價工具和高質(zhì)量的信息基礎(chǔ)是順利完成評價工作并獲取可靠評價結(jié)果的保證。

3.3.2 基于DRGs進行三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效評價：從全國的研究來看，近幾年，有眾多學(xué)者將DRGs相關(guān)指標應(yīng)用于三級醫(yī)院的績效評價，這也已經(jīng)成為DRGs的研究熱點。胡安霞等[18]收集了山西省22家三甲綜合醫(yī)院2016年的病案首頁數(shù)據(jù)，利用BJ-DRGs構(gòu)建了包括醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)安全和質(zhì)量、學(xué)科發(fā)展均衡性4個維度6個指標的臨床服務(wù)能力綜合評價指標體系，對醫(yī)院的住院服務(wù)進行績效評價。楊雅蘭等[19]的研究與上述研究相似，該研究通過收集四川省18家三級醫(yī)院2016年的病案首頁數(shù)據(jù)，應(yīng)用DRGs作為風險調(diào)整工具，從醫(yī)療能力、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量3個維度對納入的醫(yī)院進行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效評價。除此之外，在我國其他省份，也有眾多學(xué)者開展過基于DRGs的醫(yī)院服務(wù)績效評價研究。楊歡等[20]以BJ-DRGs為研究工具，從住院服務(wù)能力、效率和質(zhì)量3個維度對山東省50家三級綜合醫(yī)院住院服務(wù)績效進行評價；石藝等[17]的研究則是應(yīng)用BJ-DRGs作為風險調(diào)整工具，采集云南省10家三級醫(yī)院2012年的病案首頁數(shù)據(jù)，對樣本醫(yī)院進行醫(yī)療服務(wù)績效評價。

從上述研究中可以發(fā)現(xiàn)：基于DRGs開展醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)績效評價，可有效提高評價的可靠性、科學(xué)性和醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進的持續(xù)性。從更大的角度來看，這樣的績效評價方式可以正確引導(dǎo)三級醫(yī)院的功能定位，使它們積極承擔診治疑難危重癥患者的角色，提高醫(yī)療服務(wù)能力。

3.3.3 基于DRGs指標，采用多種績效評價方法進行醫(yī)療服務(wù)績效評價：從近幾年的研究中可以發(fā)現(xiàn)，采用基于DRGs指標的加權(quán)TOPSIS法或多種評價方法組合進行醫(yī)療服務(wù)績效評價更為多見。例如，范一群等[21]通過江西省DRGs平臺獲取樣本醫(yī)院2017年病案信息，然后應(yīng)用加權(quán)TOPSIS法對樣本醫(yī)院進行了醫(yī)療的服務(wù)績效評價；其認為，基于DRGs指標的加權(quán)TOPSIS法評價結(jié)果科學(xué)、客觀，為醫(yī)院內(nèi)部績效評價提供了一種合理可行的方法，能更好地為醫(yī)院管理者全面了解各科室醫(yī)療服務(wù)能力及效率，提升整體績效水平提供數(shù)據(jù)支撐和決策參考。蘇奧南等[22]也是將基于DRGs的TOPSIS法應(yīng)用于醫(yī)院績效評價，發(fā)現(xiàn)該法能夠集中地反映出各醫(yī)院科室的優(yōu)劣，更客觀準確地反映不同類型科室的醫(yī)療服務(wù)、診治范圍、診療技術(shù)難度、服務(wù)效率等綜合情況，較好地解決了不同科室間的醫(yī)療評價差別。何思長等[23]以DRGs指標為基礎(chǔ)通過兩種方法(熵權(quán)-TOPSIS法和北京市臨床重點專科評價方法)同時進行臨床科室醫(yī)療服務(wù)評價，發(fā)現(xiàn)將兩種方法結(jié)合開展的評價能克服單一評價方法的片面性，以此增強評價結(jié)果的可靠性。陳圓圓等[24]采用基于DRGs指標的TOPSIS法、綜合指數(shù)法、秩和比法評價案例科室醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)績效，并進行組合綜合評價；其發(fā)現(xiàn)基于DRGs指標對醫(yī)療服務(wù)績效進行評價更為客觀，且組合評價較單一評價方法更全面、公正。黃延彪等[25]也是應(yīng)用了基于DRGs指標的綜合指數(shù)法、TOPSIS法、秩和比法3種方法對貴州省某三甲醫(yī)院產(chǎn)科12名主治醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)績效進行評價，并采用了Copeland法進行組合排序，其認為Copeland組合評價方式相較于單一綜合評價方式更為全面、客觀。

總之，近幾年基于DRGs指標結(jié)合多種評價方法開展的醫(yī)院績效評價的研究產(chǎn)量較多。學(xué)者們在肯定DRGs指標科學(xué)性的基礎(chǔ)上，已經(jīng)開始探討基于DRGs體系的更為科學(xué)合理、適用不同情況的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效評價方法。這也將是該領(lǐng)域未來研究的一大趨勢。

3.4 小結(jié) 2009年“新醫(yī)改”啟動以來，我國一直非常重視醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作。開展公立醫(yī)院綜合績效評價能對公立醫(yī)院改革情況進行全面的審視。從全球范圍來看，具有較高科學(xué)性和可靠性的DRGs體系已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到醫(yī)院績效評價中。在我國的一些大城市，已經(jīng)開展基于DRGs的醫(yī)院醫(yī)療績效評價，實現(xiàn)了當?shù)馗咝！⑿l(wèi)生部門間的聯(lián)系。但這些研究還是呈現(xiàn)地域化的特點，未能實現(xiàn)全國優(yōu)秀學(xué)術(shù)成果、經(jīng)驗的分享。在一些DRGs工作推進較慢的地區(qū)，可以加快DRGs醫(yī)院醫(yī)療績效評價相關(guān)工作推進，比如信息化系統(tǒng)的建設(shè)等。近年來我國有關(guān)應(yīng)用DRGs評價醫(yī)療服務(wù)績效的研究得到了快速發(fā)展，研究熱點從早期的研究DRGs在醫(yī)院績效評價中應(yīng)用的基本條件，到基于DRGs進行三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效評價，近期研究熱點集中在基于DRGs指標采用多種績效評價方法進行醫(yī)療服務(wù)績效評價。在未來的研究中，全國不同機構(gòu)、學(xué)者還應(yīng)該加強DRGs應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療績效評價的學(xué)術(shù)交流，分享前沿學(xué)術(shù)成果，促進該領(lǐng)域研究和實踐的發(fā)展。