阿爾茨海默病患者癡呆嚴重程度的影響因素▲

周 艷 譚小林 程 雪 彭祖來 蔣平靜 黃 敏 劉 濤 李 遠

(重慶市精神衛(wèi)生中心老年一科，重慶市 401147)

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)是癡呆最常見的類型，AD患者約占重度癡呆患者總?cè)藬?shù)的50%以上，主要表現(xiàn)為認知功能障礙和日常生活能力(activities of daily living，ADL)下降，由其衍生的癡呆的行為和精神癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD)在記憶門診和癡呆病房的發(fā)生率高達82%～96%[1-2]。AD尚無根治方法，病程漫長，即使照料者對患者進行精心護理，患者的癥狀仍可持續(xù)性加重，導致照護者承受巨大壓力[3]。目前，影響AD患者癡呆嚴重程度的因素尚不明確且存在爭議。有研究顯示，AD患者一旦出現(xiàn)幻覺，往往提示其認知損害已較嚴重，故可把幻覺作為AD患者癡呆嚴重程度的評估因素[4]。然而，另有學者發(fā)現(xiàn)，AD患者癡呆的嚴重程度與其精神癥狀無關(guān)[5-6]。還有研究表明，腦血管疾病在AD患者的癡呆進展中起重要作用，伴發(fā)高血壓或缺血性腦卒中會進一步損害AD患者的認知功能[7]。因此，本文基于AD患者與照護者人口學特征、患者的ADL和BPSD等臨床特征，進一步探討AD患者癡呆嚴重程度的影響因素，為AD的干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 于2020年2～3月，按隨機數(shù)字表選取重慶市某精神衛(wèi)生三級醫(yī)療機構(gòu)、某社區(qū)醫(yī)院、某養(yǎng)老服務(wù)中心的AD患者。納入標準：符合國際疾病分類第10版(ICD-10)關(guān)于AD的診斷標準[8]；患者與照顧者在一起生活(1名患者對應(yīng)1名主要照顧者)；監(jiān)護人簽署知情同意書，同意參加本研究。排除標準：患有嚴重或不穩(wěn)定的軀體疾病或共患其他精神疾病；存在嚴重視聽功能障礙；有語言表達和交流障礙；不能理解本研究問卷內(nèi)容或不愿意配合研究等。最終納入180例患者，給予發(fā)放問卷，共回收問卷170份，最終獲得有效問卷150份，有效問卷回收率為83.33%。150例AD患者年齡60～103(82.91±8.18)歲，其中男性38例、女性112例。本研究通過重慶市精神衛(wèi)生中心臨床醫(yī)學倫理委員會批準及審查(2019倫審醫(yī)字第008-1號)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查問卷：由知情者提供患者及照護者基本信息，由參與本項目并接受過量表一致性培訓并通過考核的工作人員填寫。內(nèi)容包括患者資料(性別、年齡、學歷、婚姻狀況、子女情況、共同生活者、病程、有無慢性疾病、有無并發(fā)癥、醫(yī)保支付方式)，照護者資料(性別、年齡、學歷、婚姻狀況、總照護時間、每天照護時間、每月照護天數(shù)、每天睡眠時間、醫(yī)保支付方式、照護者照護知識知曉率、照護環(huán)境)。其中，醫(yī)保支付方式分為職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。照護者的知識知曉總體得分為(82.07±22.76)分[9]，故將得分<80分定義為知曉率低，得分≥80分定義為知曉率高。按照養(yǎng)老方式劃分照護環(huán)境，包括居家照護、機構(gòu)照護。

1.2.2 ADL量表：由主要照護者提供患者的生活能力信息，由參與本項目并接受過量表一致性培訓并通過考核的工作人員填寫。ADL量表包括軀體生活自理量表(共6項)和工具性ADL量表(共8項)[10]。按照1～4級進行評分(1分=自己完全可以做；2分=有些困難，自己尚能完成；3分=需要幫助；4分=根本沒法做)。滿分56分，≤16分為完全正常，>16分為存在不同程度的功能下降。

1.2.3 神經(jīng)精神問卷：由主要照護者提供患者信息，收集照護者對患者行為的看法和感受到的相應(yīng)苦惱程度來評估患者，由參與本項目并接受過量表一致性培訓并通過考核的工作人員填寫。采用神經(jīng)精神問卷(Neuropsychiatric Inventory，NPI)評估BPSD，該量表具有很好的信效度[11]。NPI共包含12個BPSD條目，包括妄想、幻覺、激越/攻擊、抑郁/心境惡劣、焦慮、情緒高漲/欣快、情感淡漠、脫抑制、激惹/情緒不穩(wěn)、異常運動行為、睡眠/夜間行為、食欲/進食障礙。分別評估癥狀(1=有、0=無)、頻率(偶爾、經(jīng)常、頻繁、十分頻繁分別賦1分、2分、3分、4分)和嚴重程度(1分=輕度，可以覺察但不明顯；2分=中度，明顯但不十分突出；3分=重度，非常突出的變化)。單項得分=頻率×嚴重程度。NPI總分等于各單項得分之和，總分0～144分，總分越高，說明癥狀越重[11]。

1.2.4 臨床癡呆評分總和量表：此量表主要通過接觸患者及詢問主要照護者了解情況后，由參與本項目并接受過量表一致性培訓并通過考核的工作人員填寫。采用臨床癡呆評分總和量表(Clinical Dementia Rating Scale Sum of Boxes,CDR-SB)[12]評估患者的癡呆嚴重程度。該量表包括患者記憶力、定向力、判斷和解決問題的能力、社會活動、家務(wù)與業(yè)余愛好、個人生活自理能力6個項目，每一項分為健康、可疑、輕度、中度、重度5個等級，分別判定為0分、0.5分、1分、2分、3分，6個項目得分之和為CDR-SB總分。CDR-SB總分為0～18.0分，0.5～4.0分為可疑輕度認知受損，4.5～9.0分為輕度癡呆，9.5～15.5分為中度癡呆，16.0～18.0分為重度癡呆。按照CDR-SB總分將患者分為輕中度組(<16分)和重度組(≥16分)。

1.3 調(diào)查方法 采用問卷進行面對面調(diào)查，調(diào)查員為經(jīng)過培訓且考核合格的專業(yè)人員，受調(diào)查者在調(diào)查員指導下填寫問卷，當場回收問卷。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用四格表χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以M(P25，P75)表示，符合正態(tài)分布且方差齊者組間比較采用t檢驗，方差不齊者采用Mann-WhitneyU檢驗。有關(guān)變量之間的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)檢驗。采用多元逐步回歸分析CDR-SB總分與NPI總分及其各因子得分的相關(guān)性。采用二分類Logistic回歸模型分析AD患者癡呆嚴重程度的影響因素。進行雙側(cè)檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 150例AD患者的CDR-SB總分和ADL量表總分的比較 150例AD患者的CDR-SB總分為[15.0(14.0,17.0)]分。根據(jù)判定標準，其中輕中度86例[14.0(13.0,15.0)]分，重度組64例[18.0(17.0,18.0)]分。150例AD患者的ADL量表總分為[49.0(43.0,56.0)]分，其中輕中度組的ADL量表總分為[44.5(39.0,49.0)]分，低于重度組的[56.0(52.25,56.0)]分(z=-7.578,P<0.001)。

2.2 不同癡呆嚴重程度的AD患者及其照護者的一般資料的比較 輕中度組與重度組的患者年齡、婚姻狀況、子女情況，以及照護者學歷、總照護時間、每月照護天數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 輕中度與重度AD患者及其照護者一般資料的比較[n(%)]

2.3 150例AD患者的BPSD發(fā)生情況及不同癡呆嚴重程度患者NPI總分的比較 150例AD患者的NPI總分為4～45(17.93±7.64)分，本組BPSD發(fā)生率為100%，各個癥狀發(fā)生率由高到低依次為情感淡漠(99例，66.0%)、幻覺(98例，65.3%)、妄想(93例，62.0%)、抑郁/心境惡劣(82例，54.7%)、激越/攻擊(77例，51.3%)、焦慮(65例，43.3%)、睡眠/夜間行為(62例，41.3%)、異常運動行為(44例，29.3%)、激惹/情緒不穩(wěn)(40例，26.7%)、脫抑制(34例，22.7%)、情感高漲/欣快(28例，18.7%)、食欲/進食障礙(25例，16.7%)。

兩組的NPI總分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但輕中度組患者的妄想、幻覺、抑郁/心境惡劣癥狀評分高于重度組，而情感淡漠、睡眠/夜間行為癥狀評分低于重度組(均P<0.05)。見表2。CDR-SB總分與NPI總分無相關(guān)性(P>0.05)，但與妄想、激越/攻擊、抑郁/心境惡劣、焦慮評分呈負相關(guān)(均P<0.05)，與情感淡漠、睡眠/夜間行為評分呈正相關(guān)(均P<0.05)，見表3。以CDR-SB總分為因變量，以NPI總分及其各因子得分為自變量，采用后退法進行多元回歸分析，最終妄想和激越/攻擊2個因子進入了回歸方程模型，Y=16.007-0.189×妄想-0.300×激越/攻擊(R2=0.171，F(xiàn)=7.748，P=0.001)。見表4。

表2 兩組AD患者NPI總分的比較(分)

表3 AD患者CDR-SB總分與NPI評分的相關(guān)性

表4 多元回歸分析結(jié)果

2.4 AD患者癡呆嚴重程度與有關(guān)因素的相關(guān)性 AD患者的CDR-SB總分與患者ADL量表總分、患者病程、照護者照護知識知曉率均呈正相關(guān)(均P<0.05)，此外照護者醫(yī)保支付方式為居民醫(yī)保、照護環(huán)境為機構(gòu)照護時，患者的CDR-SB總分更高(均P<0.05)，見表5。

表5 AD患者的CDR-SB總分與ADL量表總分、一般資料的相關(guān)性

注：ADL量表總分的賦值為<49.00分=1，≥49.00分=2；患者病程的賦值為<36個月=1，≥36個月=2；患者有無慢性疾病的賦值為無=0，有=1；患者有無并發(fā)癥的賦值為無=0，有=1，患者醫(yī)保支付方式的賦值為職工醫(yī)保=1，居民醫(yī)保=2；照護者醫(yī)保支付方式的賦值為職工醫(yī)保=1，居民醫(yī)保=2；照護知識知曉率的賦值為<80%=1，≥80%=2；照護環(huán)境的賦值為居家照護=1，機構(gòu)照護=2。

2.5 AD患者癡呆嚴重程度的影響因素 以AD患者癡呆程度是否嚴重(不嚴重=0，嚴重=1)為因變量，以2.1～2.4中差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量(變量賦值情況見表6)，取強迫引入法(Enter)進行二分類Logistic回歸分析，擬定引入變量檢驗水準α=0.10，剔除變量檢驗水準α=0.15。結(jié)果顯示，ADL量表總分是AD患者癡呆嚴重程度的獨立影響因素(P<0.05)；雖然每月照護天數(shù)也有統(tǒng)計學意義，但患者癡呆程度加重會導致照護時間延長，因此每月照護天數(shù)不作為患者癡呆程度加重的影響因素進行分析。其他因素(患者年齡、患者有無子女、患者病程、照護環(huán)境)與AD患者癡呆嚴重程度相關(guān)(進入回歸方程)，但不是決定因素(均P>0.05)。見表7。

表6 變量賦值情況

表7 二分類Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

引起AD的危險因素很多，但與AD患者病情嚴重程度相關(guān)的影響因素尚未明確。例如，張振天等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與AD認知損害程度密切相關(guān)的因素為病程、精神行為異常和頭部CT萎縮程度。而王智櫻等[14]的研究顯示，除病程、精神行為異常外，AD患者病情的嚴重程度與患者的教育水平、體質(zhì)指數(shù)也有明顯相關(guān)性。

3.1 BPSD作為AD的突出癥狀之一，對AD患者的認知功能有重要影響 本研究結(jié)果顯示，AD患者的BPSD發(fā)生率為100%，發(fā)生率居前3位的癥狀依次為情感淡漠、幻覺、妄想，提示BPSD是AD患者的突出癥狀之一，這與有關(guān)研究結(jié)果[15-17]相似。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，AD患者癡呆嚴重程度與情感淡漠、睡眠/夜間行為評分呈正相關(guān)，而與妄想、激越/攻擊評分呈負相關(guān)，即輕中度癡呆的AD患者的妄想、激越/攻擊癥狀更突出，重度癡呆的AD患者的情感淡漠、睡眠/夜間行為更嚴重，這也說明AD患者的大多數(shù)行為和精神癥狀并不一定由其認知功能的下降程度所決定。多元回歸分析中，妄想和激越/攻擊這兩個因子最終進入回歸方程模型，兩者得分均與癡呆嚴重程度呈負相關(guān)，這進一步說明這兩個BPSD對AD患者的癡呆嚴重程度具有重要影響。對于輕中度癡呆的AD患者，需求未得到及時合理的滿足是其產(chǎn)生精神行為癥狀的重要原因和機制[18]。因此，妄想和激越/攻擊癥狀體現(xiàn)了患者的需求表達，若患者需求表達增加，說明其癡呆程度相對較輕，若患者的需求表達逐漸減少，說明患者癡呆程度反而日益加重。妄想、激越/攻擊癥狀的出現(xiàn)，提醒臨床醫(yī)師須及時了解患者的心理和情感需求，此時患者的癡呆癥狀呈輕中度，采取有針對性的心理行為和環(huán)境干預(yù)可能更有效，更有助于減緩癡呆的發(fā)展進程[18]。而對于重度癡呆的AD患者，睡眠節(jié)律的紊亂成為其最突出的問題，此時患者情感表達更差，我們可能無法了解患者的需求，這將導致治療變得更加困難。

3.2 ADL下降是AD患者癡呆嚴重程度加重的主要影響因素 患者的ADL下降是臨床診斷癡呆的重要依據(jù)。既往研究結(jié)果顯示，輕度AD患者的認知功能下降以近記憶力、定向力和工具生活能力減退為主，而患者的ADL下降與近記憶力、定向力損害的關(guān)系最為密切[19]。本研究中多因素Logistic回歸分析結(jié)果也顯示，ADL量表總分是AD患者癡呆嚴重程度的獨立影響因素之一(P<0.05)，ADL量表總分每下降一個等級(降低1分)，AD患者的癡呆嚴重程度加重風險增加1.256倍。此外，AD患者的年齡和病程對其癡呆嚴重程度應(yīng)具有一定的影響，但其不是決定性因素(均P>0.05)。患者年齡越大，病程越長，其癡呆程度會進一步加重，需要照護的時間也會越長；但年齡和病程是不可逆的因素，也是不能干預(yù)的因素。

3.3 照護因素與AD患者的癡呆嚴重程度密切相關(guān) Logistic回歸分析結(jié)果顯示，每月照護天數(shù)與AD患者的癡呆嚴重程度密切相關(guān)(P<0.05)，即病情偏重的患者需要更長時間的照護。同時，輕中度組的居家照護資源可能相對較少，這需要引起政府和社會的重視。目前癡呆患者的照護方式主要為居家照護和機構(gòu)照護，其中機構(gòu)照護模式越來越受到患者和家屬的青睞。但有研究表明，采用居家照護的首診AD患者病情更輕，而采用機構(gòu)照護的首診AD患者病情更重[20]，尤其表現(xiàn)在精神行為癥狀方面[21]。本研究中，照護環(huán)境與AD患者的癡呆嚴重程度相關(guān)(進入回歸方程)，但不是決定因素(均P>0.05)，這提示采用居家照護的患者病情較輕，而采用機構(gòu)照護的患者病情更重，這與上述文獻結(jié)果相似。由于個人生活不能自理，無配偶和子女的AD患者，大多被動地進入機構(gòu)接受照護，由機構(gòu)照護者長期照顧，而機構(gòu)照護者疲于應(yīng)付患者，不能及時發(fā)現(xiàn)并應(yīng)對患者行為問題，照護負擔明顯加重，照護質(zhì)量可出現(xiàn)不同程度下降[22]。此外，養(yǎng)老機構(gòu)的護理人員的照護知識比較薄弱[23]，這均可能導致AD患者的癡呆嚴重程度加重。因此，對機構(gòu)照護者進行系統(tǒng)的AD相關(guān)照護知識培訓很重要。有學者認為，居住環(huán)境的改變可能是患者BPSD復(fù)發(fā)的重要危險因素[24]。由此可見，創(chuàng)造有利于患者的居住環(huán)境(安全、舒適、熟悉、穩(wěn)定)，并滿足患者的情感需求，有利于護患交流和溝通，從而改善患者的認知。

3.4 小結(jié) AD患者的癡呆嚴重程度與多種因素有關(guān)，其中ADL下降是其主要影響因素，照護因素、激越/攻擊和妄想等BPSD也對其有一定的影響。但本研究存在一定局限性，例如，樣本量較少，不同癡呆嚴重程度AD患者的人口學資料不夠均衡等，這可能對研究結(jié)果造成一定的影響。