某綜合性教學醫院新生兒病房一起疑似CRKP醫院感染暴發的調查和處置

游燦青 查筑紅 李凌竹 姚堯 林丹 孟華清 羅光英

(貴州醫科大學附屬醫院院感科，貴州 貴陽 550004)

肺炎克雷伯菌是一種常見的具有機會致病性的革蘭陰性桿菌，也是醫院感染常見的病原菌之一，可無癥狀定植于正常人群呼吸道和腸道，并可廣泛分布于水生環境中，常引起肺部感染、尿路感染以及血流感染等多種疾病，新生兒、老年人和免疫力低下人群有較高的感染風險[1-2]。近年來隨著抗生素在臨床上的廣泛應用，肺炎克雷伯菌的耐藥問題日益嚴重。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)的社區感染和醫院感染率也呈現上升趨勢，CRKP聚集和暴發性事件頻發，不但給患者治療帶來巨大困難，也增加了醫療機構和患者的經濟負擔[3-4]。本文主要分析一起疑似CRKP醫院感染暴發的流行病學特征，以期為醫院感染預防與控制提供依據。

1 資料與方法

1.1資料來源 2021年3月1日至3月29日共檢出的3株醫院獲得性CRKP。根據《醫院感染暴發控制指南》[5]，在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現了3例以上臨床癥候群相似、懷疑共同感染源的感染病例的現象可判定為疑似醫院感染暴發。

1.2方法 院感專職人員發現病例后立刻報告科室主任，并即刻組織人員開展現場調查，包括查閱病歷、訪談醫務人員、院感防控措施落實情況調查。依據MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標準定義—國際專家建議[6]對檢出的KP進行判斷。按照《醫院感染監測規范》[7]附錄F進行細菌耐藥性監測，并根據衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》[8]．醫院感染病例進行診斷。環境衛生學監測采樣方法參照《醫療機構消毒技術規范》[9]，用棉拭子涂抹法對新生兒病房環境中可疑污染物品進行目標微生物采樣，采樣部位包括物體表面和醫務人員手。

2 結 果

2.1基本情況 共檢出的3株CRKP，通過病歷回顧性調查、病史詢問并結合患兒實驗室檢查、抗菌藥物使用等情況確診為醫院獲得性感染。醫院感染的3例患兒均為男性，1號病例29+5周早產出生1 d入院，出生體重1 380 g，2021年3月5日入院，2021年3月10日送檢(血)，入院主要診斷：極早產兒29+5周、新生兒感染?2021年4月6日出院；2號病例30+1周早產出生1 d入院，出生體重1 600 g，2021年2月28日入院，2021年3月17日送檢(痰)，入院主要診斷：新生兒重度窒息、新生兒呼吸窘迫綜合癥，2021年4月24日出院；3號病例39+5周出生4 d入院，出生體重3 300 g，2021年3月3日入院，2021年3月20日送檢(血)，入院主要診斷：新生兒感染、新生兒高膽紅素血癥、先天性心臟病(外院轉入)，2021年4月13日出院。

2.2流行病學調查結果 3月2日至8日未檢測感染病例，3月9日至15日檢出3例，3月16日至22日檢出2例，3月23日至29日檢測感染病例。2021年3月1日至3月29日共檢出3例CRKP醫院感染患兒。患兒檢出CRKP后均轉入多耐隔離間。3例CRKP醫院感染患者床位分布見圖1。

圖1 床位分布圖

2.3環境衛生學監測結果 為盡快找到感染源3月23日調查當日即開始進行采樣，直至3月27日共進行三輪采樣，共采集80份標本，檢出3份CRKP陽性標本分別在Ⅱ區沐浴池水龍頭、Ш區沐浴池底部及下水口和Ⅱ區沐浴池底部及下水口，其中不同區域標本陽性率為3.75%，不同類型標本陽性率為14.29%。見表1。

表1 環境衛生學采樣CRKP目標菌監測結果

2.4病原學檢查結果 結果顯示，2、3號病例藥敏結果一致，1號病例分離的CRKP藥敏結果除多粘菌素B未做、妥布霉素耐藥以外，余與2、3號病例藥敏結果一致。見表2。

表2 3例醫院感染CRKP藥敏結果

2.5同源性分析 4月3日將環境分離的3株CRKP與2號病例痰標本分離的1株CRKP進行同源性檢測，結果顯示Ⅱ區沐浴池水龍頭、Ⅱ區沐浴池底部及下水口的CRKP與2號病例痰標本的CRKP同源性一致，與Ш區沐浴池底部及下水口同源性不一致。

2.6感染源調查分析 追蹤調查發現，1號病例3月5日入院，入院第5天(3月10日)送檢雙份血CRKP，為第1例醫院感染患者。2號病例住院17天送檢，雙份痰標本CRKP，考慮呼吸機相關性肺炎為第2例醫院感染患者。3號病例3月3日入院，入院時存在肺部感染，入院痰培養雙份陰性，住院第14日痰培養一份腸桿菌屬，住院第17天送檢雙份血培養均檢出CRKP，醫生考慮為新生兒敗血癥，為第3例醫院感染。3例患者均住院一段時間后檢出CRKP，最短5 d，最長17 d。1、2號病例為A醫師組，為同一名管床醫師，為傳播提供了可能性。3號病例為B醫師組。因Ⅱ區和Ⅲ沐浴池下水道中采集到目標菌，因此對患兒沐浴情況進行了解，1號患兒3月8日在Ⅱ區水池沐浴；2、3號患兒未沐浴。1號患兒沐浴時間早于CRKP檢出時間，不排除患兒沐浴時接觸到病原菌導致感染。

2.7干預 病房3月23日起采取了以下措施：I區暫停接收患兒、加強病區空氣和物表消毒、暫停PICC置管操作、嚴格執行呼吸機和留置尿管防控措施、加強培訓、提高醫務人員手衛生依從性等措施；4月1日起對下水道進行徹底消毒和封堵，暫時對患兒采取擦拭法清潔身體替代沐浴，直至4月下旬均未再出現新發CRKP病例，本次聚集疫情得以控制。

2.8預后 1號患兒血培養連續兩次陰性治愈于4月6日出院，2號病例3月30日送檢雙份痰培養在轉陰，4月24日出院，3號病例3月28日血培養陰性于4月13日治愈出院。

3 討 論

從調查結果分析，3例醫院感染患兒CRKP檢出時間，最短5 d，最長17 d，均有侵入性操作，1號患兒PICC置管3 d，2、3號患兒使用呼吸機別為20 d和21 d，3號患兒留置頸內靜脈置管9 d，為醫院感染的發生提供了傳播的途徑。據文獻[10]報道，留置尿管、腸內營養、機械通氣、中心靜脈置管,可以增加新生兒重癥監護病房醫院感染發生的危險性,且隨其應用的時間不同,發生醫院感染的危險性也不同。本文中1號患者留置了PICC管但并未使用，反而給病原菌侵入提供了通道，因此在臨床使用有創操作前應做好充分的評估，減少不必要的侵入性操作，如置管患者也應及時評估盡早拔管，降低醫院感染風險。

經過環境衛生學監測發現，Ⅱ區和Ⅲ沐浴水池下水道檢出CRKP，初步考慮本次CRKP聚集和沐浴池下水道的污染有一定的關系，而后期同源性分析結果提示，Ⅱ區沐浴水池CRKP與2號病例痰標本CRKP同源，也證明了這一判斷；另外，采取對下水道進行封堵后未再出現新發CRKP病例也再次印證了這一點。本文檢出CRKP的位置均為沐浴水池，而洗澡的熱水倒入水池后，假設水流緩慢極易引起反流，加之熱氣作用，病原菌可以氣溶膠形式存在于病房環境中，造成嚴重的醫院感染隱患，關于這一猜測，暫未見相關文獻報道，但水槽附近CRE檢出率高已被廣泛報道，提示沐浴池和洗手池均應和病床保持一定距離，尤其是沐浴池，有條件的醫療機構應該單獨設立沐浴間，而非沐浴區，為了避免交叉感染，建議一患一室一沐浴一消毒。

從空間分布看，發生醫院感染的3例患兒均集中在Ⅰ區，而檢出CRKP的水池分布在Ⅱ區和Ⅲ區。經調查1號患兒曾在Ⅱ區水池沐浴，懷疑該患兒通過沐浴感染病原菌，且1號病例和2號病例為同一管床醫師，病原菌可繼而通過醫務人員污染的手直接或間接接觸傳播。3號患兒未曾進行沐浴也與1號和2號患兒不同管床醫師，但3號患兒住院時間長，且因先心病行開胸手術，術后第5天插管處培養出腸桿菌屬，第17天血培養出CRKP，疑似經呼吸道感染并入血發展為敗血癥，不排除通過氣溶膠吸入傳播或醫務人員污染的手直接或間接接觸傳播可能性。分析原因，本案例的患兒都是獨立暖箱，且患兒不會自行走動，暖箱表面采集也并未采到目標菌，可見醫務人員手接觸傳播是最大的可能，但采樣結果顯示醫務人員手均陰性，系由于病原菌檢出時間與實際采樣時間為不同的時間段，醫務人員已手衛生多次，已不能體現當時的實際情況。

本次聚集事件發生后，迅速啟動醫院感染疑似暴發報告流程，院感科的及時調查、臨床科室的全力配合和院領導的足夠重視確保了本次聚集調查、分析和控制的及時性，避免了更進一步的醫院感染事件發生，但仍存在以下不足：(1)發現聚集時，未對全部患兒做CRKP主動篩查，查找是否存在定植患兒，并主動進行干預；(2)對于環境標本中采集到的陽性CRKP也未做藥敏，導致在第一時間無法分析可疑傳染源和感染患者之間的關聯；(3)未及時留取更多的陽性標本送同源性檢測，導致后期流行病學分析信息充分；(4)采樣的目標和范圍方向存在偏差，第一次采樣范圍不夠廣，考慮不夠全面，只對隔離間采樣，而未考慮到轉入隔離間前的區域，另，專職人員對不同病原菌在環境中生存的特征掌握不佳，未盡早關注到水源。以上不足提示我們應進一步完善暴發聚集調查流程。