羊膜腔穿刺術在雙胎妊娠中的應用

吳曉麗 吳蓓 牟靜 馬星衛

(貴州省人民醫院產前診斷中心，貴州 貴陽 550002)

參照雙胎妊娠產前篩查與診斷技術規范(2017)》及《雙胎妊娠產前篩查與診斷技術規范(2021年更新版)》[1-2]，對43例在我院產前診斷中心進行雙胎妊娠羊膜腔穿刺的回顧性分析，探討羊膜腔穿刺術在雙胎妊娠中的應用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2022年1月在我院產前診斷中心進行產前診斷羊膜腔穿刺的雙胎妊娠43例。由具有產前診斷資質的醫師進行雙胎妊娠遺傳咨詢，對有需要進行有創產前診斷的雙胎妊娠孕婦，與孕婦及家屬溝通羊膜腔穿刺術的風險、預后等，決定羊膜腔穿刺術方式及時機，簽署知情同意書。

1.2方法 孕婦取平臥位，取樣前用超聲對每個胎兒做好標記，確定絨毛膜性，胎兒性別、所屬胎盤的位置和大小、各臍帶胎盤插入點的位置、胎兒結構異常以及超聲軟指標特征(如心室強光點等)、胎兒的位置和大小、是否存在發育不一致等，并進行記錄及畫圖。在實時超聲引導下，確定穿刺位點，使用PA22/15穿刺針在穿刺位點進針，開始回抽2 mL羊水丟棄，再抽取10～30 mL羊水送檢。更換穿刺針及針管，按同樣方法對另一胎兒再次進行羊水取樣。所有樣本進行染色體核型分析和/或染色體微陣列分析(CMA)；對絨毛膜性不清的可以采用STR合子性鑒定。所有病例均進行術后2周隨訪及產后跟蹤隨訪。現有38例隨訪成功；4例仍在孕中，未分娩；1例失訪。

1.3統計學方法 使用SPSS軟件進行Fisher確切概率法。

2 結 果

2.1羊膜腔穿刺情況及原因 對43例雙胎妊娠孕婦進行羊膜腔穿刺，其中29例分別對兩個胎兒取樣；14例僅取一個胎兒樣本(其中10例為胎兒一胎胎死宮內；2例為單絨雙羊；2例為雙胎之一復雜畸形，僅取另一正常胎兒樣本)。共取胎兒羊水樣本數72個。雙胎妊娠行羊膜腔穿刺主要為無創DNA檢測(NIPT)高風險及其他原因。NIPT高風險羊穿胎兒數18個，陽性率5個；其他原因羊穿胎兒數54個，陽性率4個。見表1。

表1 雙胎妊娠羊膜腔穿刺情況

2.2結果異常情況及妊娠結局 所有病例均穿刺取樣成功，對72個胎兒羊水樣本進行染色體核型和/或CMA檢查，21三體1例，47,XXY3例，Turner綜合征1例；嵌合體3例；胎兒血紅蛋白H病1例。羊膜腔穿刺術后2周，對43例雙胎妊娠孕婦進行隨訪，均無流產發生。其中雙胎之一結果異常有5例，孕婦及家屬均未接受孕期減胎，其中2例雙胎之一性染色體異常胎兒，已隨正常胎兒分娩，電話告知家屬盡早完善幼兒外周血染色體核型檢查，以便由兒科醫師評估后續治療；1例因胎兒水腫，孕期胎死宮內；1例21三體孩隨正常胎兒出生，出生3天夭折，具體情況不詳，另存1孩現體健；1例雙胎之一為血紅蛋白H病，電話隨訪失敗。

3 討 論

2021年6月美國婦產科醫師學院與母胎醫學學會(ACOG)對雙胎、三胎及更多的多胎妊娠指南中指出，多胎妊娠與胎兒和嬰幼兒期間的發病率與病死率風險增加有關；無論孕婦的年齡，所有妊娠多胎的孕婦都應該接受胎兒染色體異常的篩查[3]。本研究中對43例有產前診斷指針的雙胎妊娠進行羊膜腔穿刺術，共取樣72個，最終確診染色體異常或其他異常9例，陽性檢出率為12.5%。提示雙胎妊娠羊膜腔穿刺術同單胎妊娠羊膜腔穿刺術均屬于雙胎妊娠產前診斷中的必要手段之一。

在ACOG指南中指出，可以在雙胎妊娠中使用NIPT，但是由于總體例數較單胎例數低，仍不能很好的確定NIPT對雙胎妊娠中13三體、18三體的準確性[4]。在最新的研究[5]中，NIPT對雙胎妊娠中21三體的敏感性，與單胎妊娠妊娠對21三體的敏感性相似。本研究中，雙胎妊娠NIPT高風險有9例孕婦，其中21三體1例，18三體2例，性染色體異常3例，7號染色體異常1例，20號染色體異常1例，1p36微缺失綜合征1例。最終NIPT 21三體高風險1例及性染色體異常3例均通過羊膜腔穿刺確診，其余5例證實為NIPT假陽性。本研究中，3例性染色體異常均確診，故雙胎妊娠中使用NIPT除對21三體篩查效率高，對雙胎妊娠性染色異常也是一個值得關注的部分，但因為本研究中例數較少，不能說明NIPT對其他染色體檢出效果不佳，仍需進一步研究。

另外，本研究在所有雙胎妊娠產前診斷指針中，對NIPT高風險與其他原因進行羊膜腔穿刺術后的陽性結果，進行了統計學分析，Fisher結果P為0.038，結果具有統計學意義。說明NIPT高風險在雙胎妊娠胎兒染色體異常篩查中，相較于其他原因，對NIPT高風險雙胎妊娠羊膜腔穿刺結果確診率明顯增高。但在雙胎妊娠中，NIPT仍無法取代羊膜腔穿刺，本研究中在4例NIPT高風險進行羊膜腔穿刺后，除1例單絨雙羊確診雙胎均為47,XXY，其余3例雙絨雙羊均為雙胎之一染色體異常，另一胎兒染色體正常，需面臨下一步繼續妊娠或減胎的可能。