基于供需方匹配的功能性消化不良中醫治未病服務項目研究

包歆滟 王磊,2 陸娟懿,2 田蕓 朱吉,2 馬恰怡,2

(1.上海市長寧區天山中醫醫院治未病研究辦公室，上海200000；2.上海市“治未病”發展研究中心治未病研究辦公室，上海 200000)

本研究立足于上海市“治未病”發展研究中心及其掛靠單位(上海市長寧區天山中醫醫院)，以老年人中多發的功能性消化不良為例，探索由政府研究機構主導、基于供需方匹配的中醫治未病醫養結合服務包，并梳理其建立的路徑，以期為開展規范、有序、安全、有效的治未病服務和醫養結合服務提供參考和方法學借鑒。

1 資料與方法

1.1研究對象 本次調研的研究對象為醫養結合服務機構中的服務供方(醫師及護理人員)和服務供方(老年人)。服務供方納入者均為服務機構中開展醫養結合服務的執行人員；具備中級及以上的專業技術職稱，或者從事醫養結合服務≥5年；能夠掌握中醫適宜技術的具體操作，具有相關資質或接受過專項培訓。服務需方納入者年齡≥60歲；意識清晰思維清楚，能夠充分理解調研問題并根據提示回答問題或作出對應選項的選擇；在選擇的醫療機構或護理機構內長期接受服務時間≥1年。已排除患有腫瘤、嚴重心血管疾病、消化系統疾病、神經系統疾病等重大疾病，不適宜接受中醫適宜技術服務者；對調查內容不配合，無法完整回答完成調研問卷者。

1.2方法 以行政區為單位，隨機抽取了上海市長寧區、普陀區、靜安區作為調研的行政區，使用隨機數字表法，按照1∶1的原則分別選擇了5家社區衛生服務中心和5家養老護理院作為本次調研的調研機構。采用自行設計的治未病服務調研問卷進行問卷調研，針對供需方設計不同的問卷。問卷使用“問卷星”VIP版本進行開發為在線填寫形式，由經過培訓的調研員采用面對面訪問的形式進行問卷內容勾選，同時留下被訪對象的聯系方式，由質控人員進行后臺數據審核及核對。

1.3統計學方法 數據完整性的雙人重復審核后，導出建立Excel2016版數據庫，使用SPSS30.0進行數據分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1服務需方基本情況 本次研究共調查接受醫養結合服務的老年人220例，年齡(82±10.83)歲。教育程度初中及以下人數最多為213(96.8%)人；購買的醫療保險最多的是城鎮居民保險，有215人(97.7%)；退休前的工作類別主要為事業單位或國企，有209人(95.0%)。老年人中常患的慢性疾病前三個主要為高血壓132例(60%)，糖尿病71例(32.3%)，冠心病或其他心血管系統慢性病55例(25%)。71.8%的老年人對自己目前的健康狀況比較滿意。其中，112人僅患1種慢性疾病，5人合并4種慢性疾病，隨著慢性疾病得病種數的增加老年人對自己健康狀況比較滿意的比例由78.57%下降到40%，比較不滿意的比例由16.07%上升到60%，相關系數=-0.270，P<0.001。

2.2技術選擇 共177位老年人出現過上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等功能性消化不良癥狀。針對出現的癥狀，老年人比較樂意接受中草藥、中成藥，拔火罐等技術；可以接受針灸，按摩，中藥熏蒸等技術；可以嘗試但有顧慮的技術是艾灸，中草藥、中成藥，穴位貼敷等；不感興趣也不想嘗試的前三個技術是中藥灌腸，穴位注射和穴位埋線。

2.3影響因素 選擇比較影響或非常影響人數較多的因素是技術的效果顯著、看病醫生的推薦、操作規范、沒有痛感和醫保(其它保險)可以報銷；影響較小的前三個因素是從其它渠道(廣播、電視等)了解到某個技術可能會有效果、親友的推薦、技術在家也能方便操作或者能夠很方便地就近接受。

2.4服務供方基本情況 66位養醫養結合機構的工作人員中，46人(69.7%)在社區衛生服務中心工作，20人(30.3%)在養老院工作，職業類別中醫占31.8%，職稱在中級以上有45人(68.2%)，41人(62.1%)參與過中醫適宜技術的具體應用和開展。

2.5針對功能性消化不良適宜開展的治未病技術 分析發現，相對于養老機構，社區衛生服務中心更多的供方認為針灸、艾灸、拔火罐、刮痧、按摩/推拿、中藥熏蒸、中草藥、中成藥和外敷技術必須由中醫醫生經過培訓后開展。見表1。

表1 針對功能性消化不良的具體適宜技術開展模式

2.6不同因素對供方使用“治未病”技術的影響 影響適宜技術在供方單位內投入的前四個因素分別是：技術是否納入醫保，技術的安全程度，技術的臨床效果是否明確和居民的依從性和認可度。兩類機構相比，該技術對應人群本單位診療人群中發病較多且有一定需求、技術需要應用的材料產品包是否使用便捷、是否有適宜技術開展的對應配套激勵措施等三項因素在兩類機構中的差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

針對需方對功能性消化不良各項治未病適宜技術的評價來看，中草藥/中成藥、拔火罐、刮痧、按摩等侵入性較小、操作簡便的治未病技術，老年人選擇“比較樂于接受”及“可以接受”的人都較多；中藥灌腸，穴位注射和穴位埋線等侵入性較強的技術，老年人的接受程度普遍較低。在老年人選擇是否接受具體技術的影響程度方面，“技術效果顯著”、“技術體感比較舒適，沒有痛感”、“技術操作人員很規范，讓我感覺非常安全”，同時，“看病的醫生跟我推薦某個技術”對老年人選擇具體技術的影響也較大。提示中醫適宜技術的推廣工作具有重要意義，在推廣和應用過程中一方面需要確保老年人能夠安全、有效地接受中醫藥服務，另一方面提高醫養結合服務人員對于具體技術的操作水平及對服務對象的解釋能力從而整體提升老年人對于中醫治未病技術的認可[1]。本次研究共調查66位養老機構的工作人員，其中46(69.7%)人在社區衛生服務中心工作，20(30.3%)人在養老院工作，大多數人曾有開展中醫治未病技術的經驗，總體的樣本代表性較好，對于開展醫養結合下的中醫適宜技術服務具有一定的經驗和代表性。

具體到針對功能性消化不良的技術開展層面，兩類機構內的服務供方認為最不適合在單位內開展的技術是中藥灌腸技術。同時，艾灸、穴位貼敷，拔火罐和按摩、推拿等五項技術可以由患者或家屬經過培訓后自行開展，由醫養結合機構的服務人員給與一定指導；中藥熏藥、外敷等兩項技術，其開展人員不一定是中醫醫生，但需要機構專業人員經過培訓認證后可對機構內老年人開展，并接受定期培訓考核；穴位埋線，穴位注射，中藥灌腸和針灸等三項技術必須由中醫醫生經過培訓后開展。此外，兩類機構人員在針灸、艾灸、拔火罐、刮痧、按摩/推拿、中藥熏蒸、中草藥、中成藥和外敷技術的開展方式方面認知不統一，多數社區衛生中心的供方認為以上技術適宜在醫療機構內開展，或應經過培訓后方可在養老機構內開展，而養老機構內的人員則多數認為可以直接在養老機構內開展對應服務，說明兩類機構內的人員都對具體的技術開展條件意見相差較大，醫療機構層面對于具有一定侵入性或造成患者痛感的技術開展相對更保守，應顧忌到醫療服務開展的安全性問題[2-3]。

本研究發現，當前中醫治未病服務技術再具體開展時仍舊面臨治未病技術服務包的規范與標準缺失，缺乏針對不同類型的機構開展的治未病技術的監督培訓、宏觀上缺少對應的政策支持等問題[4-5]，也為中醫治未病服務的有效開展和推廣提供了一定的難度。因此，我們一步的研究將在治未病服務包初步設計的基礎上，進一步開展針對治未病技術服務的標準化研究和評估模式研究，以促進技術的規范實施。