孝感市單中心高危新生兒先天性巨細胞病毒感染率及高病毒載量危險因素分析

姚化軍，周 俊，尹 雪，張海娥，張海燕

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121001；2.武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院 兒科，湖北 孝感 432100)

人巨細胞病毒(cytomegalovirus, CMV)屬于β皰疹病毒亞科，是最常見先天性感染病原體之一。先天性CMV感染是引起新生兒先天性感音神經(jīng)性耳聾、視力障礙、智力發(fā)育遲緩和病毒性肝炎、病毒性肺炎、小頭畸形等疾病的常見原因，嚴重感染可導(dǎo)致早產(chǎn)和新生兒死亡[1-3]。活產(chǎn)新生兒中高病毒載量者臨床癥狀也更重[4]。先天性CMV感染呈全球性分布，不同地區(qū)、社會經(jīng)濟狀況、種族的感染率不同。發(fā)達國家新生兒先天性CMV感染率為0.2%～1.0%，發(fā)展中國家為0.6%～6.1%[2]。我國尚無全國性統(tǒng)計數(shù)據(jù)，北京市、山東省和廣東省的先天性感染率分別為0.23%、0.7%和3.5%[5-7]，區(qū)域性差異較大。目前多數(shù)專家不推薦對全體新生兒篩查CMV感染，但提出重點人群需重點關(guān)注。高危新生兒可能是理想的篩查群體，但目前國內(nèi)缺乏針對高危新生兒先天性CMV感染的流行病學(xué)研究。本研究通過調(diào)查孝感市唯一的三甲醫(yī)院(武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院)新生兒科收治的高危新生兒先天性CMV感染情況并分析高病毒載量的危險因素，旨在為臨床CMV的診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2018年1月至2020年12月在武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院新生兒科收治的本市出生3周內(nèi)的高危新生兒2 886例。納入標(biāo)準為符合以下一條即可[8]：①孕婦存在高危因素，如年齡超過40歲，合并疾病如糖尿病、腎臟疾病、心臟疾病、肺部疾病、高血壓、貧血、血小板減少癥、出血等；②出生過程存在高危因素，如羊水過多或過少，胎兒胎位不正、臀位產(chǎn)，早產(chǎn)或過期產(chǎn)、急產(chǎn)或滯產(chǎn)，羊水糞染，胎膜早破和感染，臍帶過長(>70 cm)或過短(<30 cm)或被壓迫等；③胎兒和新生兒存在高危因素，如多胎、宮內(nèi)窘迫、胎兒心率或節(jié)律異常、窒息、呼吸異常、低血壓等。排除標(biāo)準：①入院日齡>21 d；②母孕期風(fēng)疹、單純皰疹、弓形體等感染；③有活動性傳染病；④存在生殖系統(tǒng)畸形；⑤有家族遺傳代謝病史或習(xí)慣性流產(chǎn)史；⑥未能在生后3周內(nèi)留取合格尿液標(biāo)本送檢CMV-DNA檢測者。

1.2方法 留取患兒尿液標(biāo)本行CMV-DNA定量聚合酶鏈式反應(yīng)(polymerase chain reaction, PCR)檢測，計算感染率。根據(jù)定量PCR檢測所有陽性結(jié)果中位數(shù)(8 128拷貝/ml)，將先天性CMV感染的高危新生兒分為高病毒載量組與低病毒載量組[4]。

1.2.1先天性CMV感染診斷標(biāo)準[3]檢測出生3周內(nèi)新生兒的尿液樣本CMV-DNA載量，陽性即可確診。

1.2.2標(biāo)本采集及檢測方法 使用無菌尿液收集袋收集患兒1次尿液標(biāo)本，取5.0 ml轉(zhuǎn)移到無菌離心管密封送檢。采用實時熒光定量PCR法檢測尿液中CMV-DNA，檢測由武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院中心實驗室完成。檢測試劑盒購自圣湘生物科技股份有限公司。按照廠家試劑盒說明書進行檢測，以CMV-DNA載量≥500拷貝/ml判定為陽性；CMV-DNA載量為0～500拷貝/ml者，3天內(nèi)再收集1次標(biāo)本復(fù)查，如復(fù)查結(jié)果≥500拷貝/ml則判定為陽性。

1.2.3收集臨床資料 根據(jù)《諸福棠實用兒科學(xué)》第8版，納入高危新生兒先天性CMV感染可能的相關(guān)臨床資料：①母親妊娠年齡： 是否<25歲；②居住史：分為城區(qū)與農(nóng)村；③產(chǎn)次：分為初產(chǎn)與非初產(chǎn)；④出生胎齡：足月兒或早產(chǎn)兒；⑤是否胎膜早破；⑥是否合并臍帶異常；⑦羊水是否異常。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理。非正態(tài)分布的計量資料以M(P25, P75)表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析篩查高危新生兒中先天性CMV感染高病毒DNA載量的獨立危險因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1感染率 高危新生兒共2 886例，符合納入標(biāo)準并完成尿液樣本CMV-DNA檢測者2 448例，其中172例篩查陽性，確診為先天性CMV感染，感染率約為7.0%。

2.2臨床資料 172例陽性患兒中，高病毒載量組88例，低病毒載量組84例。兩組孕婦居住地、羊水有無異常方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而性別、是否早產(chǎn)、是否剖宮產(chǎn)、是否為初產(chǎn)、孕婦年齡是否<25歲及是否有胎膜早破方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.3多因素Logistic回歸分析 將居住地區(qū)、羊水異常、孕婦年齡納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，孕婦居住在農(nóng)村、羊水異常增加了高危新生兒先天性CMV感染后高病毒DNA載量的風(fēng)險，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 高危新生兒先天性CMV感染后高病毒DNA載量的多因素分析

3 討 論

先天性CMV感染相關(guān)的疾病帶給患者的經(jīng)濟負擔(dān)較大[9]，對其預(yù)防、篩查、治療及隨訪是全球關(guān)注的熱點。國內(nèi)外均有專家呼吁對新生兒開展全面篩查，但考慮經(jīng)濟社會成本，暫未有國家實施。國外有研究者僅對新生兒聽力篩查測試結(jié)果異常者進行CMV-DNA檢測，發(fā)現(xiàn)CMV感染陽性率低且漏診率較高[10]。國內(nèi)最新專家共識建議對于孕期CMV感染、可疑或確定的免疫功能缺陷患兒、極低和超低出生體重兒行CMV感染篩查，但其他新生兒是否需要篩查尚無定論[11]。因此，選取目標(biāo)人群篩查可提高效能，但仍需更多探討。實時熒光PCR檢測CMV-DNA具有較高敏感度及特異度[12]，且尿液標(biāo)本陽性檢測率較高[13]。國內(nèi)CMV-DNA檢測費用逐步降低，本研究對武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院2 448例高危新生兒完成相關(guān)檢測，發(fā)現(xiàn)其中先天性CMV感染率約為7.0%。相較2020年日本學(xué)者報道神戶地區(qū)的高危新生兒先天性CMV感染率高9倍[14]，提示本地區(qū)與發(fā)達國家孕期醫(yī)療衛(wèi)生條件有較大差距。對比我國已報道的新生兒普篩CMV感染率(0.23%～3.5%)和深圳市早產(chǎn)兒先天性CMV篩查感染率(1.98%)[15]，提示以全體高危新生兒為目標(biāo)人群篩查，可能陽性檢出率更高，社會經(jīng)濟成本更合理。

國外研究發(fā)現(xiàn)尿液CMV-DNA的載量與新生兒期疾病嚴重程度存在相關(guān)性，當(dāng)病毒載量>5×104拷貝/ml時約70%新生兒會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，當(dāng)病毒載量<3.5×103拷貝/ml時僅有4%新生兒會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常[16]。國內(nèi)1項納入82例先天性CMV感染患兒的研究提示，高病毒載量組膽汁淤積及聽力損害的發(fā)生率及嚴重程度明顯高于低病毒載量組[4]。因此，臨床醫(yī)師需要特別關(guān)注高病毒載量的風(fēng)險人群。本研究發(fā)現(xiàn)，孕婦居住在農(nóng)村、羊水異常增加了高危新生兒先天性CMV感染后高病毒DNA載量的風(fēng)險。羊水的變化是反映胎兒生長發(fā)育、器官成熟及宮內(nèi)安全的重要指標(biāo)。羊水量變少時，可能存在胎糞污染問題，增加宮內(nèi)感染風(fēng)險。Bokstr?m等[17]曾報道了1例先天性CMV感染表現(xiàn)為超聲下腸強回聲和羊水過少的病例。羊水異常與CMV高載量之間是否還有其他內(nèi)在機制，有待更多研究來明確。先天性CMV感染率因生活方式、社會經(jīng)濟發(fā)展水平、衛(wèi)生環(huán)境條件不同而存在地區(qū)差異[15, 18]。研究顯示，低社會經(jīng)濟地位、居住環(huán)境(如擁擠和低家庭收入)與先天性CMV感染相關(guān)[19-21]。據(jù)此推測本地農(nóng)村孕婦生活區(qū)域經(jīng)濟衛(wèi)生條件相對城區(qū)差，孕期保健及營養(yǎng)可能相對不足，感染CMV風(fēng)險增高且少有早期干預(yù)，故而高病毒載量出現(xiàn)概率更大。

綜上所述，建議對本地區(qū)高危新生兒進行普遍CMV篩查，其中對于妊娠期羊水異常及農(nóng)村孕婦盡量做到必查；同時應(yīng)對本地區(qū)孕婦加強孕期CMV感染的防治。對于確診先天性CMV感染的高危新生兒，按照2021年我國新生兒CMV感染管理專家共識進行管理，對于重度先天CMV癥狀性感染或存在任何感染級別的原發(fā)免疫缺陷病患兒均應(yīng)積極開展早期抗病毒等干預(yù)治療并后期隨訪，其他情況可定期隨訪，根據(jù)病情變化決定是否干預(yù)。

本研究尚存在不足: ①選取孝感地區(qū)唯一一家三甲醫(yī)院樣本，尚不能準確反映本地區(qū)所有高危新生兒先天性CMV感染的真實情況；②新生兒尿液排CMV為間歇性，單次檢測存在漏診，聯(lián)合其他手段或換用唾液標(biāo)本檢測，可能提高檢出率，但衛(wèi)生經(jīng)濟成本需要更客觀的評價；③需要后續(xù)開展設(shè)計良好的高質(zhì)量、前瞻性、多中心、大樣本研究。