超聲心動圖在主動脈瓣自體心包重建術中的應用價值

韋舒靜，藍文曉，劉永春，潘麗莎，萬年峰

(廣西醫科大學第五附屬醫院 a.超聲科，b.胸心血管外科，廣西南寧 530022)

自體心包重建術(Avneo)是日本學者OZAKI等于2011年報道的適用范圍更廣的主動脈瓣重建術，不僅適用于主動脈瓣關閉不全，還適用于主動脈瓣狹窄、感染性心內膜炎、人工瓣膜心內膜炎以及主動脈瓣環擴張患者，不僅適用于成年人，對兒童也同樣適用，臨床隨訪該手術安全有效，并發癥少。我院于2017年9月至2019年12月開展了自體心包重建術共25例，現將結果報告如下。

1 資料與方法

選取我院2017年9月至2019年12月胸心血管外科住院有手術指征的主動脈病變患者共25例，其中男19例，女6例；年齡29～80歲，平均(58.2±11.0)歲。25例患者中主動脈瓣狹窄20例，單純主動脈瓣關閉不全5例。20例主動脈瓣狹窄患者中無單純狹窄，均有并發病，其中合并關閉不全11例，合并先天性心臟病3例(合并室間隔缺損卵圓孔未閉1例，合并卵圓孔未閉2例)，合并主動脈瘤1例，風濕性心臟病聯合瓣膜病變：主動脈瓣狹窄并關閉不全/二尖瓣狹窄并關閉不全5例(其中合并卵圓孔未閉1例)。5例單純主動脈瓣關閉不全中，主動脈瓣脫垂并關閉不全2例。

美國PHILIPS IE33型超聲診斷儀，經胸超聲探頭S5-1，經食管超聲探頭S7～3t，頻率3～8 MHz。

術前所有患者均采用經胸超聲心動圖(TTE)檢查，常規探查左室長軸切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、左室流出道切面、大動脈短軸切面、主動脈長軸切面，測量心房、心室大小，左室心功能，肺動脈壓，記錄患者主動脈瓣瓣環、主動脈竇部、竇管結合部、升主動脈內徑、左室收縮功能，利用彩色多普勒、頻譜多普勒測量并記錄主動脈跨瓣流速及跨瓣壓差，主要評估主動脈瓣病變程度即狹窄程度及反流程度。手術在全身麻醉、氣管插管下進行，患者麻醉后行經食管超聲心動圖(TEE)再次測量患者竇管結合部內徑、瓣膜情況。超聲心動圖準確測量主動脈瓣環、竇管交界處內徑是關鍵，術者根據竇管交界內徑，將固定好的心包根據竇管交界內徑制作三個新的瓣葉(見圖1A、B、C)，標記各瓣葉中點及瓣葉交界點進行主動脈瓣重建，從瓣環的最底部開始，用5/0的Prolene連續縫合，分別將三個新的瓣葉縫合至瓣葉交界頂端，邊縫邊調整，并固定于主動脈壁。主動脈瓣重建術后關胸前復跳后再行TEE了解瓣膜開合情況，評估瓣膜功能是否良好。術后TTE再次評估重建瓣膜的情況，主要記錄主動脈跨瓣流速及跨瓣壓差，有無反流、左室舒張末徑、左室收縮功能。每例患者于術后1 W、1 M、3 M、6 M、9 M、12 M進行隨訪檢查。

A.主動脈瓣環測量，B.主動脈竇管交界內徑測量，C.新制作的主動脈三個瓣葉

在Avneo中，超聲心動圖對主動脈瓣病變的評估指標有：主動脈瓣環(AVA)、主動脈竇部(AS)、升主動脈(AAO)、左室舒張末徑(LVEDD)、左心室射血分數(LVEF)、主動脈瓣跨瓣流速(VPAV)、主動脈瓣跨瓣壓差(PGAV)。手術前及手術后主動脈瓣狹窄程度、主動脈瓣反流程度評估標準見表1、表2。

表1 術前及術后主動脈瓣狹窄程度評估標準

表2 術前及術后主動脈瓣反流量的定量診斷標準

2 結 果

術后1 W、1 M、3 M、6 M、9 M、12 M，主動脈瓣跨瓣流速較術前明顯減慢，主動脈瓣跨瓣壓差較術前明顯降低，左室舒張末徑較術前縮小(<0.05)；術后1 W主動脈瓣跨瓣壓差均較術后9 M、12 M降低(<0.05)；主動脈瓣環、主動脈竇部、升主動脈、左室射血分數在術前及術后各時期中無統計學意義(>0.05)。25例自體心包重建術后主動脈瓣狹窄及反流得到明顯改善，左室舒張末徑較術前縮小，跨瓣血流最大速度及跨瓣壓差下降至正常范圍，瓣口反流減少。術后1 W內有2例患者病重自動出院，未能進行超聲復查，術后1 W進行超聲復查為23例患者；術后1 M、3 M有2例患者因路途遙遠未回院復查，超聲復查21例患者；術后6 M、9 M，17例患者完成了超聲復查；術后12 M，15例患者能完成術后所有6個時間節點的超聲復查。術前、術后各項指標測值見表3。

表3 自體心包主動脈重建患者術前及術后各時段超聲心動圖檢查結果

3 討 論

正常主動脈瓣位于主動脈根部及左室流出道之間，嵌于心臟解剖的中心位置，與各腔室及瓣膜緊密相關，因此主動脈瓣及根部病變的延展可能累及周邊任意結構。主動脈瓣常見的病變主要為主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全。主動脈瓣狹窄是常見的心臟瓣膜病之一，亦是左室流出道梗阻的最常見病因，除繼發于心肌病的二尖瓣反流之外，主動脈瓣狹窄是最常見的致死性心臟瓣膜病。主動脈瓣狹窄分為先天性和繼發性兩大類，繼發性主動脈瓣狹窄在國內風濕性心臟病仍是最常見的病因，隨著社會經濟的發展，在國內老年退行性鈣化所致的主動脈瓣狹窄的發病率在逐步增高，其他少見病因有：感染性心內膜炎，如真菌感染、系統性紅斑狼瘡等。先天性主動脈瓣狹窄瓣膜可為單葉、雙葉、三葉、四葉，以雙葉畸形較常見，本組25例患者共有20例為主動脈瓣狹窄(占80%)，其中有15例為主動脈二葉瓣(占75%)，尤其在單純的主動脈瓣中至重度狹窄的患者中，85%是由先天性主動脈二葉瓣或功能性主動脈二葉瓣所致，本組病例中，15例主動脈瓣重度狹窄術中發現有13例為主動脈二葉瓣(占86.7%)。主動脈瓣關閉不全可分為先天性或獲得性，主動脈根部和(或)瓣膜病變均可導致主動脈瓣關閉不全，常見原因包括：風濕性心臟病、瓣膜退行性變、感染性心內膜炎、先天性主動脈瓣畸形、主動脈瓣脫垂、馬凡綜合征、室間隔膜部缺損等。

主動脈瓣輕度狹窄、輕度關閉不全不需特殊干預，早期患者沒有癥狀，僅在體格檢查時發現心臟雜音，部分患者出現心悸、氣短等癥狀。主動脈瓣中度以上狹窄、中重度關閉不全時則需要外科手術干預。人工瓣膜置換及自體心包重建術是目前常用手術方式。主動脈瓣狹窄病變的治療手術目前主要是機械瓣或生物瓣置換，機械瓣膜需要終身抗凝，而生物瓣膜則由于衰敗而面臨著再次手術。雖然人工瓣膜置換技術及抗凝治療取得了顯著的進展，但由血栓或血管翳造成的人工瓣膜梗阻及存在的瓣膜不匹配現象仍然出現嚴重的瓣膜相關并發癥。日本學者OZAKI團隊報道了一種自體心包主動脈瓣重建手術，該手術應用范圍包括了各種主動脈瓣病變，且該手術避免了傳統人工瓣膜置換抗凝或衰敗風險，效果較好。李東濤等針對自體心包主動脈瓣膜重建術與主動脈瓣膜置換術進行比較，發現自體心包組織無排異，無需抗凝治療，開口面積大，跨瓣壓低，比Ross手術及擴大瓣環手術更簡單，無瓣環大小限制，無年齡限制，更具抗感染性。主動脈瓣重建手術適應證主要包括：主動脈瓣狹窄、關閉不全及狹窄合并功能不全，尤其對于下述患者：瓣環狹窄患者，育齡女性患者，不能或不愿采取抗凝療法的年輕患者，兒童、感染性心內膜炎、不愿接受人工瓣的患者，正在接受血液透析治療的患者。自體心包瓣術后鈣化和衰敗一直是當今心臟外科醫生關注的焦點。自體心包瓣生理功能較接近于正常瓣膜，術后患者左心室收縮功能恢復較快，瓣膜有效開放面積接近正常人，故跨瓣壓差小，亦有利于術后左心室回縮。本研究有2例自體心包瓣分別于術后第5天、第7天出現右冠瓣葉的脫垂并出現中度反流，并分別于術后第10天、術后3個月行二次主動脈瓣置換術，術中發現心包瓣與其他兩個正常瓣葉對合欠佳，右冠瓣撕裂、纖維化、輕度脫垂。由于2例患者術前主動脈瓣環機化鈣化明顯，影響了心包瓣大小的選擇，導致術后心包瓣與正常瓣葉之間活動不匹配，引起瓣葉脫垂。國外HAMMER等和國內張海波等均已經開展了此種術式，也取得了不錯的臨床效果，宋羿等人采用主動脈瓣置換治療主動脈瓣膜疾病有明顯的臨床效果，對緩解左心室增大及恢復心功能有明顯的臨床療效。本組病例取得了滿意的近期效果，但目前缺乏大樣本更遠期的隨訪資料，對于遠期并發癥還有待于隨訪觀察和評價。今后仍需要進行大規模的研究和長時間的隨訪。

超聲心動圖能準確測量主動脈瓣環、竇管交界處內徑，術者根據竇管交界內徑來制作三個新的瓣葉，瓣膜的大小會影響重建后的瓣葉對合，有效開口面積、功能是否匹配等，是重建手術成功的關鍵所在。25例患者均于術前TTE測量主動脈瓣環、竇管交界處內徑，麻醉后開胸前術中TEE再次測量患者主動脈瓣環、竇管結合部內徑，測三次取平均值，本組病例竇管交界均值為(28.60±5.09)mm。主動脈瓣重建術后關胸前復跳后再行TEE了解瓣膜開合情況，評估瓣膜功能是否良好。

綜上所述，超聲心動圖因其具有重復、簡便、無創等優點，在主動脈瓣自體心包重建術中有著十分重要的作用，尤其對術前診斷、術中監測及術后療效評估具有重要作用，是目前評價該手術效果較直觀、可靠的方法之一。