基于數據挖掘分析沈志峰治療小兒上氣道咳嗽綜合征經驗及用藥規律

張 芹，向 紅，沈志峰

(1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072)

上氣道咳嗽綜合征(Upper airway cough syndrome，UACS)是一種由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現的臨床綜合征[1]，其發病占中國兒童慢性咳嗽發病的24.7l%。西醫對癥治療以基礎疾病治療為主，包括抗組胺藥、吸入用糖皮質激素等，然而部分患兒臨床療效欠佳，癥狀反復，服藥周期長，長期用藥會導致兒童嗜睡、倦怠、骨質疏松等不良反應。中藥治療具有副作用小、價格實惠等優點，避免了濫用抗生素、過度醫療、嚴重副作用等。

沈志峰教授是成都中醫藥大學附屬醫院中醫兒科主任醫師，第五批四川省名中醫，擅長小兒肺系病證的中醫藥防治。沈教授采用中醫治療，可顯著改善兒童UACS、降低復發率，療效較為理想。本研究基于古今醫案云平臺對沈教授臨證用藥規律進行分析，以期為中醫臨床治療UACS提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例來源

選取2020年11月-2021年2月成都中醫藥大學附屬醫院兒科沈志峰教授門診收治的，確診為UACS的患兒466例，其中男290例、女176例，年齡8月齡至14周歲，病例來源地區不限。

1.2 納入標準

①癥狀以白天發作性咳嗽為主[2]，入睡后較少，病程>4周；②伴鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢、咽干等，或咽后異物感、反復清咽等；③鼻內鏡、鼻竇CT、血清特異性IgE等輔助檢查支持UACS診斷；④排除支氣管炎、哮喘、肺炎等咳嗽相關類疾病；⑤2周后復診咳嗽減輕，咳痰減少；⑥以口服中藥湯劑為唯一治療手段。

1.3 排除標準

①近2周使用過激素、抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑、抗生素等；②使用過中藥或聯用中藥湯劑口服之外的其他治療手段；③依從性差，不能規律服藥及不能隨訪者。

1.4 研究方法

應用古今醫案云平臺，對納入的處方信息進行整理并導入醫案庫。參考2020版《中華人民共和國藥典》[3]、第五版《中藥學》[4]，及平臺標準化功能，對中藥名稱及屬性統一標準化。對同一來源不同炮制方法的中藥，以及同一藥物不同名稱的中藥進行人工復核，如元胡、玄胡統一為延胡索，黃芩片、酒黃芩統一為黃芩，京半夏、法半夏統一為半夏。將標準醫案庫導入分析池，應用數據挖掘功能，進行統計分析、關聯分析、聚類分析。

2 結果

2.1 證候頻次統計

研究納入466首處方，共計7個臨床常見證型。其中痰熱咳嗽最常見，其次為風寒咳嗽、濕熱咳嗽；肺熱咳嗽、風熱咳嗽、氣陰兩虛咳嗽、痰濕咳嗽較少。見表 1。

表1 證型頻次分析

2.2 中藥頻次統計

納入的466首處方中共包含中藥107味，使用頻次共計7 629次。將藥物根據使用頻次由高到低排列，得出最常用的10味中藥，并總結其使用情況。見表 2。

表2 中藥頻次分析(前10位)

2.3 證素頻次分析

對納入的466首處方所包含的病因進行統計分析，發現小兒咳嗽最常見的病因為痰、熱、風、寒、濕，此外還有陰虛、氣虛。見表3。

表3 證素統計分析

2.4 中藥屬性分析

對納入的107味中藥進行四氣、五味分類統計。結果表明，溫性藥最多，寒性次之，微溫、微寒、平性藥物較少；五味以辛、甘、苦為主。見圖1和圖2。

圖1 中藥四氣雷達圖

圖2 中藥五味雷達圖

2.5 證型-中藥關聯分析

對證候-中藥進行關聯分析，將置信度設置為>0.6，得出小兒咳嗽最常見的證型及常用藥物。見表4。

表4 證型-中藥關聯分析

2.6 藥物-藥物關聯分析

對納入研究的107味中藥進行關聯分析，設置置信度>0.8,支持度>0.5,提升度>1。排除常用處方中基本用藥的干擾，如炙甘草、前胡、建曲、麻黃、杏仁等，將其余藥對組合按置信度從高到低進行排列，得出前13名關聯性最大的中藥組合。見表 5。

表5 常用藥對關聯分析

2.7 聚類分析

對使用頻次靠前的30味中藥進行聚類分析，以距離≥16進行分組，大致得到4類藥物。第1組：半夏、炒芥子、炒苦杏仁、蜜紫菀、炒建曲、蜜麻黃、竹茹、炙甘草、前胡；第2組：蜜百部、炒牛蒡子、蜜枇杷葉、黃芩、蒲公英、蘆根、薄荷；第3組：辛夷、白芷、瓜蔞皮、荊芥；第4組：蜜款冬花、炒紫蘇子、炒萊菔子、炒梔子、化橘紅、茯苓、膽南星、小通草、薏苡仁、冬瓜子。見圖3。

圖3 常用藥物聚類分析

3 討論

兒童上氣道咳嗽綜合征屬中醫“咳嗽”“久咳”范疇[5]。小兒肺脾不足，藩籬疏松，易外感六淫，反復致病，遷延不愈[6]。本研究提示，熱、痰、風、寒、濕為小兒咳嗽的常見病因。風為百病之長，易兼夾諸邪致病。久居西南濕地的小兒，偏嗜辛辣炙膊，內釀濕熱，內外濕熱之邪相合，侵及肺絡，聚而成痰[18]，故小兒以痰熱咳嗽居多。

3.1 頻次分析

中藥頻次分析顯示，沈教授治療小兒咳嗽的核心處方取金沸草散之意。方中麻黃宣肺平喘，杏仁降氣止咳，兩藥配伍，宣降合法[7]，炙甘草調和諸藥，合經方三拗湯之意。三拗湯出自《太平惠民和劑局方》，該方宣降合法，散中有澀，為發散風寒、止咳平喘的代表方[8]。金沸草散中的旋覆花性微溫，具有消痰行水、降氣止嘔之效[9]，適用于咳嗽咳痰兼惡心欲嘔者，沈教授以百部、紫菀易之，較金沸草散原方增加了肅降肺氣、潤肺止咳的效力。半夏、前胡燥濕化痰，竹茹、芥子寒熱互濟，化痰止咳，諸藥相合，可用于一切外感、內傷、寒熱、新久咳嗽。

3.2 關聯分析

“病痰飲者當以溫藥和之”，沈教授臨證喜用炒芥子-竹茹，以溫化寒痰為本，治肺不遠溫[12]。芥子性溫，溫肺滌痰，以清夙根；竹茹微寒，化痰清熱，兩者寒熱互濟，化痰顯著，適用于咳嗽咳痰諸證。沈教授還常用蜜百部-蜜紫菀，取其潤肺止咳、肅降氣逆之義，然一味肅降，恐有閉門留寇之患，故常搭配化痰滌肺之品，如半夏-竹茹、蜜紫菀-竹茹、蜜百部-竹茹、瓜蔞皮-竹茹，以祛痰除痹通肺竅，潤肺肅肺保安寧。

3.3 聚類分析

通過聚類分析，將兒童上氣道咳嗽綜合征常用藥物大致分為4組，第一組為半夏、炒芥子、炒苦杏仁、蜜紫菀、炒建曲、蜜麻黃、竹茹、炙甘草、前胡，為沈教授常用之三拗湯加減，適用于外感風寒咳嗽；第2組為蜜百部、炒牛蒡子、蜜枇杷葉、黃芩、蒲公英、蘆根、薄荷，適用于肺熱咳嗽；第3組為辛夷、白芷、瓜蔞皮、荊芥，適用于風寒束表、鼻竅不利者；第4組為蜜款冬花、炒紫蘇子、炒萊菔子、炒梔子、化橘紅、茯苓、膽南星、小通草、薏苡仁、冬瓜子，適用于上焦濕熱咳嗽。

3.4 巧用三拗湯，靈活化裁

外感咳嗽，舌淡紅苔薄白者，為加味三拗湯主證。痰熱內結、舌紅苔黃者，佐黃芩、膽南星、枇杷葉、地龍、桑白皮、梔子等；痰白量多而咳者，佐二陳燥濕化痰；咳嗽兼喘促氣緊者，佐款冬花、桑白皮、紫蘇子等瀉肺平喘；久咳不止、痰少者，佐牡蠣、五味子益氣養陰，斂肺止咳；若濕痰多者，佐細辛、干姜溫肺化飲。

3.5 宣肺除痹，開息道

“鼻為肺之竅”“喉為肺之門戶”，治療UACS當宣肺除痹開息道[1，10]。鼻竅不利者，佐辛夷、白芷、蒼耳子、路路通散寒通竅；噴嚏、鼻癢時發時止者，予鉤藤、刺蒺藜疏風平肝。結合現代藥理學分析，鉤藤具有抗炎調節免疫的藥理作用[11]；兼咽喉不利，聲嘶音啞者，予馬勃、射干、木蝴蝶清熱解毒利咽。

3.6 表里同治，寒溫并用

兒童上氣道咳嗽綜合征的用藥，溫、寒類藥物使用最多，其次為微寒、微溫、平性藥物。“療寒以熱藥，療熱以寒藥”，小兒臨證常見表里同病、寒熱錯雜之象[13]。沈教授臨證多表里同治、寒溫并用，如外感風寒咳嗽，癥見咳痰量多、痰白清稀、胸悶氣喘者，以小青龍湯主之；郁而化熱者，佐石膏、黃芩、連翹；又有外感風寒、入里化熱者，癥見清涕、鼻塞、咳嗽咳痰、痰黃煩躁者，大青龍湯主之。

3.7 重視藥性，補偏救弊

肖正安言：“小兒陽熱偏旺，熱病最多，陰津不足，天癸未至。”[14]臨證不可過投溫燥之品，以免助生內熱，傷及氣陰；亦慎用苦寒之品，恐傷及脾陽[15]。“論藥必首推氣味”[16]，肺熱咳嗽者，沈教授多以麻杏石甘湯加減，易方中石膏為黃芩。石膏大寒，藥性峻猛，重在散熱、透熱，重用傷及脾陽；黃芩性寒，藥性和緩，歸肺經，清肺熱，中病即止。臨證見久咳不止、痰黏難咯、舌苔少津者，沈教授常予沙參、天冬、五味子養陰，黃芪、太子參健脾益肺，緣于小兒陰津不足，熱證為多，久咳氣陰兩傷。

3.8 宣肅并舉，重于肅降

治療兒童上氣道咳嗽綜合征的藥物中，味以辛、甘、苦為主。辛擅發散，疏風解表；苦能泄降、燥濕，以清肺肅肺、燥濕化痰；甘補益和中，質潤而善滋燥；甘苦并用，清肺潤肺、降逆止咳。

肺逆之氣順，咳嗽方可自止。“大凡治咳嗽者，見咳止咳下工也；上工者，當以恢復肺氣宣發及肅降為準繩。”[17]在散邪、化痰的前提下，沈教授臨證常投蜜百部、蜜紫菀、款冬花標本同治。

此外，沈教授注重詢問患兒大便情況，大便干結難下者，臨證常佐檳榔、厚樸、青皮、酒大黃，概取其上病下治之理，使下焦腑氣通降、上焦宣發有常，咳嗽乃止。

3.9 宣肺除痹，清熱利濕

小兒慢性咳嗽，以濕熱咳嗽多見。濕遏則熱伏，熱蒸則濕動，濕熱膠結，如油入面，難以速解[19]。若徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾[20]。沈教授治療濕熱咳嗽，常用麻黃、郁金、薏苡仁、小通草、冬瓜子、茵陳、黃芩、蜜枇杷葉、前胡、炙甘草、竹茹、炒牛蒡子、炒建曲、膽南星、半夏，為上焦宣痹湯加減，全方共奏宣肺、暢中、除痹之效。

幼稚之病，聞之無息，問之無聲，惟舌可驗，沈教授臨證重視審咽喉、辨舌象。小兒咳嗽，治法雖不外乎祛痰、散邪、調暢肺氣，然發散之法度、宣降之過及、散收之時機亦當細細揣摩，小兒病勢變化快，不可一藥而服數日，用藥當審時度勢；雖五臟六腑皆令人咳，然根本在于肺失宣降，當以調暢肺氣為本。鑒于本研究病例采集主要在冬春季，證型和病理因素受季節影響，臨證治療小兒咳嗽，不可拘泥于此，當舉一反三，化繁為簡，拔丁抽楔。