循經針刺聯合補陽還五湯治療THA術后患肢腫痛臨床觀察

魯尚德，周長林

(1.常德職業技術學院，湖南 常德 415000；2.貴陽中醫學院第二附屬醫院 骨二科，貴州 貴陽 550002)

隨著醫療技術的快速發展，人工全髖關節置換術因其能緩解患者痛苦、提高患者生活質量而成為髖關節病變終末期治療的有效方法，得到高度認可和推廣[1]。術后關節功能的恢復是臨床醫師追求的治療目標，也是患者的期盼。術后功能康復是一個長期的過程，分為術后早期康復、出院后康復、后期康復幾個階段，每個階段康復的重點都有所不同，但都圍繞著改善關節功能、降低術后并發癥風險、改善生活質量等目標。其中住院期間的術后早期康復訓練尤為重要[2]，對于THA術后的老年患者，術后早期進行系統的康復訓練，不僅有利于患肢肌力的提高和功能的恢復[3]，還有利于預防下肢深靜脈血栓、髖關節脫位等相關并發癥[4]。

THA術后患肢關節腫脹、疼痛的治療一直是骨科臨床上影響術后早期功能恢復的一個十分棘手的問題。手術創傷后患肢切口及周圍軟組織腫脹、疼痛會影響患者的情緒，導致患者消極對待術后患肢功能鍛煉，進而影響到術后關節功能的恢復和手術效果[5-7]。如此惡性循環，會導致下肢深靜脈血栓發生率(Deep venous thrombosis，DVT)升高，增加肺栓塞、腦栓塞的發生率，嚴重者甚至危及患者生命，給患者及家屬、醫務人員帶來不必要的麻煩。故消除患肢關節術后腫脹、疼痛，促進患肢早期功能鍛煉，已成為THA術后康復鍛煉的關鍵環節。如何在住院時間內盡可能減輕患肢術后疼痛及腫脹，促進患者早期關節功能康復是醫者需要思考的臨床問題。

1 資料與方法

1.1 病例來源

本研究所納入的病患均為2016年11月-2018年2月貴陽中醫學院第二附屬醫院骨二科初次行單側人工全髖關節置換術的患者，參照《臨床診療指南-骨科學分冊》[8]，入選患者均為股骨頸Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折，符合手術適應證，排除手術禁忌，無嚴重內科疾病。所有患者均選用施樂輝公司的假體，本研究獲得倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫證候診斷標準 參照2002版《中藥新藥臨床研究指導原則》中氣虛血瘀證的中醫證侯診斷標準：主癥：骨連未堅，疼痛拒按，氣短，神疲，乏力；次癥：自汗，懶言，納呆，舌淡暗，脈弦細。符合以上主證，次證項符合舌、脈診診斷標準，即可確診。

1.2.2 西醫診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準(骨傷科)》擬定：①有外傷史；②老年患者；③患側髖部疼痛，腹股溝中點壓痛，髖關節功能障礙；④經X線攝片檢查確診，并明確診斷類型。

1.2.3 股骨頸骨折分型 按骨折損傷程度分型(Garden分型)：①GardenI型：不完全性骨折，無移位；②GardenⅡ型：完全性骨折但骨折端無移位；③Garden Ⅲ型：完全性骨折伴骨折端部分移位；④Garden Ⅳ型：完全性骨折伴骨折端完全移位。

1.3 納入標準

①年齡在60以上(含60歲)，性別不限；②入院診斷符合股骨頸骨折診斷標準，且為單側股骨頸Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折，對側肢體健康；③患者經術前常規檢查，檢驗結果(血常規、生化、凝血功能、心電圖等)正常，心、肺、肝、腎功能良好，可承受相關手術風險；④患者行初次全髖關節置換術，麻醉方式及手術入路方式相同，且均為同一手術者。術程順利，術后X片示骨折復位良好，假體置入位置良好；⑤本研究經貴陽中醫學院第二附屬醫院倫理委員會批準，患者自愿作為受試研究對象，且能完成治療方案。

1.4 排除標準

①不能同時滿足以上納入標準者；②髖部有感染灶或各種急性炎癥病變，骨骼未成熟發育，髖部肌力不足者，開放性骨折或骨折伴軟組織損傷嚴重者(患肢較健側明顯腫脹)；③患有嚴重的心、腦血管病或惡性腫瘤、血液病、結締組織病、嚴重糖尿病等其他內科系統相關疾病,有凝血功能障礙、精神神經類型相關疾病、下肢靜脈血栓等，尚未獲得有效控制且不能耐受手術或術后不能順利進行康復鍛煉者；④有嚴重的胃和十二指腸疾病者，和(或)對針刺暈針手術后無法進行本研究相關治療者，以及不能配合治療，依從性差的患者。

1.5 剔除標準

①應用本研究中藥口服后出現不良反應而拒絕繼續治療；②針刺施術部位有皮膚感染；③患者針刺后出現與針刺相關的不良反應而拒絕繼續治療；④不愿加入本研究的患者，或治療期間采取本法以外的其他治療方法者，以及不能堅持完成療程者等。

1.6 一般資料

本研究共納入病例40例，其中對照組(A組)20例，包括男性患者7例、女性患者13例，年齡60～89歲，平均年齡(73.25±13.84)歲；其中股骨頸Garden Ⅲ骨折15例、股骨頸Garden Ⅳ骨折5例；左髖11例、右髖9例。實驗組(B組)20例，包括男性患者5例、女性患者15例，年齡60～90歲，平均年齡(75.40±11.03)歲；其中股骨頸Garden Ⅲ骨折13例、股骨頸Garden Ⅳ骨折7例；左髖9例、右髖11例。兩組患者一般資料經統計學分析，無統計學差異，具有可比性。

2 研究方法

2.1 術前準備

①入院積極完善相關檢查，實驗室檢查：血常規、小便常規、大便常規、生化全套、血沉、C-反應蛋白；影像學檢查：髖關節正側位X線片、髖關節CT片、骨盆平片、胸部正側位X線片、心電圖、心臟超聲、雙下肢血管彩超。②積極控制原發病，如心腦血管疾病、高血壓、糖尿病等，并且術前請相關科室進行會診，評估手術風險。③入院后囑患者訓練深呼吸、咳痰，股四頭肌及下肢踝泵功能鍛煉。④充分告知患者及家屬手術風險。⑤術前6 h禁飲食、留置導尿。⑥術前30 min預防性使用抗生素。

2.2 手術方式

所有患者均由同一組醫師完成手術，手術麻醉采取連續硬膜外麻醉，患者取健側臥位，對側髖區進行常規消毒，覆蓋無菌巾，沿髖關節后外側作一約6 cm弧形切口，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，于臀大肌纖維鈍行進入，切斷部分外旋肌群，屈膝內旋髖關節，顯露并切開后側關節囊，顯露股骨頭及髖臼，后脫位髖關節，于股骨頸小轉子上約1 cm處行股骨頸截骨。用取頭器取出股骨頭頸組織，清理髖臼周圍關節盂唇及軟組織，用髖臼拉鉤顯露髖臼，清除髖臼緣增生骨質，找到卵圓窩真臼，予髖臼銼磨銼髖臼達軟骨下骨點狀均勻出血，測量髖臼大小，髖臼試模，打入生物性髖臼外杯。屈曲內旋下肢，顯露股骨近端，行股骨近端髓腔開口，擴髓沖洗后敲擊入股骨柄假體。安裝股骨大頭假體，復位髖關節。沖洗傷口，放置負壓引流，逐層縫合至皮膚，無菌敷料包扎切口，硬膜外麻醉管在手術結束時拔除，并運用靜脈自控鎮痛(Patient Controlled Intravenous Analgesia，PCIA)。

2.3 術后處理

2.3.1 常規治療方法 兩組患者在術后均按手術常規護理，記錄床旁引流量，術后常規臨時使用一次性抗生素，術后常規運用靜脈自控鎮痛，術后8 h皮下注射低分子肝素鈉(希弗全，規格，0.4 mL，4 250 IU，意大利阿爾法韋士曼制藥公司生產制造)0.2 mL，術后第2天開始至術后第14天，0.4 mL腹部皮下注射，1次/d，術后24 h內拔除引流管及導尿管。其他治療如輸液等，兩組所用方法均相同?；加衅渌膊∪绺哐獕骸⑻悄虿〉?，需繼續服用降壓、降糖藥物。

2.3.2 分組治療 對照組采用骨科術后常規治療方法。實驗組在術后常規治療的基礎上采用循經針刺聯合中藥補陽還五湯口服治療，包括：(1)循經針刺：取穴：主要以陽明經為主，以遠端取穴為原則。循陽明經選取與病變手術部位距離較遠的穴位：梁丘、犢鼻、伏兔、陰市、足三里、上巨虛、豐隆、下巨虛。取穴定位參照2006年中華人民共和國國家標準(GB/T 12346-2006)《腧穴名稱與定位》。見表1。

表1 取穴定位

(2)操作方法：采用環球牌0.25 mm×40 mm、0.25 mm×25 mm一次性不銹鋼毫針(蘇州針灸用品有限公司)?；颊呷⊙雠P位，針刺穴位處皮膚給予常規消毒，在對應穴位依次以指切進針法進針，針刺深度：0.8～1.5寸，得氣后參照陸壽康主編《刺法灸法學》教材進行針刺操作，再輔以兩次均勻捻轉提插，幅度宜小。每10 min行針1次，留針20 min起針。出針后控度按壓針孔防出血。治療周期內，每次治療20 min，住院期間每天治療1次，共14次。

(3)注意事項：針刺操作過程中密切觀察患者情況，若出現暈針，立即起針，仰臥休息；若發生滯針，捻轉松解，消除痙攣。起針時，出現血腫情況，用干棉球按壓片刻。

口服中藥成方補陽還五湯，方劑組成如下：黃芪60 g、赤芍10 g、川芎10 g、當歸15 g、地龍5 g、桃仁10 g、紅花10 g，共7味(由貴陽中醫學院第二附屬醫院中藥房提供，煎藥室煎煮裝袋)，每日1劑，水煎400 mL，分裝3袋，每袋100 mL，術后第1天起分早、中、晚各1次溫服，連用14 d。

觀察兩組患肢腫脹、疼痛的情況，若在治療過程中發現患者有不良反應，應立即停藥或停止針刺治療，并做相應處理，將詳情記錄在案。

2.3.3 術后物理康復 術后第1天，常規復查髖關節正側位X線片。術后兩組患者均采用下肢間歇充氣加壓裝置器治療，每日治療兩次，早晚各1次，連連續用14 d。在醫師指導下分階段進行床上、床邊及床下訓練，包括床上股四頭肌等長、踝泵功能鍛煉。股四頭肌等長收縮訓練：股四頭肌收縮情況下的非負重直腿抬高訓練：膝關節伸直，大腿前方的股四頭肌收縮，踝關節盡量背伸，采取向上抬離床面的姿勢，保持5 s，再保持同樣姿勢，緩慢放下。踝泵訓練：患者做主動的踝關節背伸和跖屈活動，并逐漸增加屈髖屈膝運動。床邊股四頭肌等張收縮訓練方法：采用雙上肢及健側肢體支撐，將患肢移動到小腿能自然垂于床邊。床下訓練在助行器輔助下，利用健側肢體和助行器的支撐力挺髖站立，逐步過渡到助行器輔助下平地行走行走，健側肢體先邁進，患腿隨后，患肢由不負重到逐漸少量負重。

2.4 觀察指標及評定標準

①白細胞介素6(IL-6)：所有患者均清晨空腹抽取外周靜脈血5 mL于采血管中，輕輕搖勻，在室溫存放20 min后放入離心機，4 000 rpm，離心20 min，取其上清液，在-80 ℃的條件下存放，待測。運用雙抗夾心酶聯免疫吸附法(ELISA，ELISA試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司)，嚴格參照試劑盒說明書操作。將待測液進行稀釋、加樣、溫育、配液、洗滌、加酶、溫育、洗滌、顯色、終止，并且在加完終止液15 min內在酶標儀上以450 nm波長測定OD值，從標準曲線查找樣品對應濃度，以確認樣品的含量(pg/mL)。

②采用視覺模擬評分法(VAS)[9]分別記錄對照組與實驗組術前第1天、術后第3天、第7天、第14天的VAS評分來判定患者疼痛強度。

③依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]并參考軟組織損傷癥狀分級標準制定，輕度腫脹：有疼痛感覺，有壓痛，傷處較健側腫脹，但尚有皮紋，與健側大腿周徑相比小于2 cm；中度腫脹：疼痛感覺明顯，有壓痛，傷處皮紋消失，但無水泡，與健側相較大腿周徑超出2～4c m；重度腫脹：疼痛較劇烈，傷處皮膚硬緊，與健側相比大腿周徑>4 cm，出現水泡，但無筋膜間隔綜合征癥狀。對術前第1天、術后第3天、第7天、第14天的大腿周徑(髕骨上15 cm)進行測量。

2.5 統計分析

3 結果

3.1 實驗組及對照組VAS評分比較

術前第1天，實驗組與對照組VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后第3天、第7天及第14天VAS評分，實驗組評分均明顯低于對照組(P<0.05)，差異有統計學意義(表1)。根據VAS評分柱狀圖(圖1)所示：實驗組與對照組術后第3天、術后第7天、術后第14天VAS評分，實驗組平均值均低于對照組。提示：在緩解術后疼痛的作用上，實驗組效果優于對照組。

表1 術前術后VAS評分情況 >

3.2 實驗組與對照組大腿周徑情況比較

兩組術前第1天大腿周徑比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后第3天、術后第7天實驗組與對照組患肢腫脹情況比較，差異有統計意義(P<0.05)；兩組患者患肢術后第14天大腿周徑對比，差異無統計學意義(P>0.05)。結果表明，在治療3天后開始顯現消腫作用，且實驗組效果優于對照組。見表2。

表2 術前術后大腿周徑情況

3.4 兩組白細胞介素-6水平比較

兩組術前第1天白細胞介素-6比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后第3天、術后第7天實驗組與對照組白細胞介素-6對比，差異有統計意義(P<0.05)。提示：兩組在治療3天以后，對白細胞介素-6有一定的抑制作用，且實驗組減輕術后炎癥應激反應導致的腫痛效果優于對照組。見表3。

表3 白細胞介素-6指標變化情況

4 討論

針對骨科術后患者，臨床中醫骨傷科醫師常依據氣血、臟腑相關中醫理論進行辨證施治，通常分為三期治療：初期活血化瘀，行氣止痛；中期和營止痛，接骨續筋；后期補益肝腎、強壯筋骨。老年人多氣血虧虛，而行人工全髖關節置換的患者通常又是高齡患者，此類患者臟腑氣血隨著年齡的增長而逐漸衰退，再加上手術之傷，氣血更虧，臟腑失調，正不存內，邪氣易于內侵而正氣虛弱無法與之相搏，衛氣虛則不能固表，肌膚開泄失常，虛邪賊風從腠理肌膚侵入機體。祖國傳統醫學認為，麻醉藥物進入機體后，與人體所不相容，麻醉藥物作用于神經，從中醫角度來看，是對機體的一種損傷，耗傷正氣，正氣不足，無力抵抗外邪入侵，邪氣入里則耗氣動血，再加上外科手術對機體帶來的創傷，加重了對氣血的損傷及消耗。血為氣之載體，血出現耗損，氣將不存，致氣血虧虛。氣為血之帥，血為氣之母。正氣虛衰難以推動及固攝血液的正常運行，故血液失攝、瘀滯于內，正如清代醫家王清任在《醫林改錯》中指出“氣虛血必瘀”，故術后早期患者因耗氣傷血而致氣虛血瘀，主要表現為氣短、神疲、乏力、自汗、懶言、舌淡暗、脈弦細的典型癥狀。魏杰等[11]通過對101例髖部骨折老年患者進行術后早期中醫證候規律調查研究，發現氣虛血瘀證患者在老年患者髖部骨折術后早期中醫證候中占比41.6%。故人工全髖關節置換術后氣虛血瘀的患者，正氣耗傷為主、血液虧虛為輔，應益氣以生血行血，新血生則瘀血去，方可切中病機。

針刺具有行氣活血、通經活絡、調暢氣血、恢復肢體功能的作用?！端貑枴?痹論》記載：“痹在骨則重，在其脈則血凝不流，在其筋則屈而不伸，在其肉則不仁?！薄鹅`樞·九針十二原》曰：“欲以微針通其脈，調其氣血，營其順逆出入之會。”這些古籍明確指出了針刺能夠運用經絡與氣血之間的平衡作用，通過刺激腧穴達到治療的目的[12]。在本研究設計的方案中，因患者均屬于全髖關節置換術后，為盡量避免患者術后引發關節感染的發生，故不采用局部針刺而選擇循經取穴針刺。本研究中的取穴(梁丘、犢鼻、伏兔、陰市、足三里、上巨虛、豐隆、下巨虛)都屬于陽明經，之所以選擇陽明經為主要經絡，是因為《靈樞·經脈》認為“胃，足陽明也，是主血所生病者”，陽明為多氣多血之經，針刺陽明經穴可激發人體經氣，疏通經脈、血道，使肌肉得到濡養，因而向愈。此理論已為不少臨床報道所證實[13]，如劉駿宥[14]以手陽明經穴為主導并結合頭針治療中風后上肢痙攣性癱瘓32例，療效滿意；佟丹等[15]選取陽明經腧穴配合溫和灸治療糖尿病周圍神經病變30例，臨床療效顯著。

THA術后，中醫認為骨折損傷導致經絡受損，氣血運行不暢，血溢脈外，氣隨血泄；再加上手術的二次創傷，氣血虧虛，難以濡養經脈，經氣化生乏源，則生為氣虛，氣虛難以推動血液運行，則出現血液瘀滯，導致患肢關節處皮肉、筋骨難以得到氣血的充分滋養，從而出現腫痛等臨床表現，其治療原則以益氣、通絡、活血為主，該治法的主要代表方為補陽還五湯，專攻益氣通絡，活血祛瘀。因此，本研究治療HA術后采用補陽還五湯益氣，血得氣則行；活血，瘀去則新血生；通絡，經脈通則氣得續，方能消除病結。

目前的藥理學實驗研究也證實[16-18]，補陽還五湯能降低血液黏稠度，抑制血小板聚集、黏附，減少血栓形成機率；促進創傷部位新生毛細血管和組織的生長，加速創傷面愈合，改善創傷局部微循環；另外，本方還能促進機體的新陳代謝，提高機體損傷的自我修復能力，從而促進機體向愈。

5 結語

本研究顯示，實驗組與對照組術后第3、7、14天兩組VAS評分對比，實驗組疼痛情況明顯低于對照組，說明采用循經針刺聯合中藥補陽還五湯口服治療可有效緩解術后患肢疼痛。實驗組與對照組術后第3、7天兩組患肢腫脹情況對比，兩組患者患肢大腿周徑腫脹均呈下降趨勢，并且實驗組大腿周徑腫脹低于對照組；實驗組與對照組術后第3、7天白細胞介素-6對比，實驗組白細胞介素-6數值低于對照組。

由以上結果可以得出：采用循經針刺聯合中藥補陽還五湯口服治療可緩解患者術后肢體腫痛情況，安全有效，并且中醫特色治療易被患者接受，有助于開展患者術后關節功能鍛煉。通過本研究臨床觀察發現，循經針刺聯合中藥補陽還五湯口服治療在消除腫痛方面優于對照組，值得臨床推廣。當然，本研究存在一定的缺陷，如研究時間較短、樣本量較少，不同患者飲食習慣、生活環境、體質等存在個體差異，可能會對本研究結果產生一定的誤差；以后應延長研究時間，加大樣本量；另外，由于疼痛評分標準均為主觀感受，需要增加客觀指標及實驗方法，對于補陽還五湯的作用機制，還有待進一步研究和探討。隨著全髖關節置換患者的增加，中醫特色治療緩解髖關節置換術后腫痛將有很大的發揮空間。不過本研究由于自身對針灸知識在深度和廣度上還有欠缺，對針刺治療的多面性與靈活性掌握不夠，今后應加強這方面的研究工作，進一步提升臨床水平。