復(fù)方紫莧溶液聯(lián)合卡泊三醇治療兒童尋常型銀屑病的臨床療效觀察

郭夢(mèng)圓，楊玉峰，郭岱炯，李雅茹，鐘玲玲，顏麗滿，劉少芬

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

兒童銀屑病是一種發(fā)生于兒童的由遺傳、免疫和環(huán)境共同作用的慢性、復(fù)發(fā)性、系統(tǒng)性的皮膚病，目前發(fā)病機(jī)制尚不明確。尋常型銀屑病是兒童銀屑病中的常見類型，作為一種身心疾病，對(duì)患兒的身心健康可能會(huì)產(chǎn)生持續(xù)性的負(fù)面影響。我國一項(xiàng)涉及6個(gè)省市的流行病學(xué)調(diào)查顯示，10～19歲中國兒童銀屑病患病率為0.18%[1]。銀屑病相關(guān)誘發(fā)因素多樣，以感染和飲食因素為主，感染因素以上呼吸道感染、咽喉炎和扁桃體炎多見，飲食因素以牛、羊肉及辛辣刺激食物影響為主[2]。目前的西醫(yī)治療仍然存在易復(fù)發(fā)、副作用較大、治療費(fèi)用較高等問題。本院皮膚科多年來運(yùn)用復(fù)方紫莧溶液外洗聯(lián)合卡泊三醇外涂治療尋常型銀屑病濕熱蘊(yùn)結(jié)證患兒，取得較好療效?；诖耍狙芯坎捎秒S機(jī)對(duì)照方法，進(jìn)一步觀察復(fù)方紫莧溶液外洗聯(lián)合卡泊三醇外涂治療尋常型銀屑病濕熱蘊(yùn)結(jié)證患兒的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2020年1月至2021年7月在深圳市中醫(yī)院皮膚科門診就診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的62例尋常型銀屑病濕熱蘊(yùn)結(jié)證患兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表將患兒隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各31例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照趙辨主編的《中國臨床皮膚病學(xué)》[3]中有關(guān)尋常型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考范瑞強(qiáng)等主編的《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》[4]中白疕濕熱蘊(yùn)結(jié)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：點(diǎn)滴或斑塊狀紅斑，上覆鱗屑，皮疹瘙癢，搔抓后有滲液、結(jié)痂，或發(fā)于腋窩、腹股溝等屈側(cè)部位，皮損糜爛、浸漬，或有較多膿皰；伴有胸悶納呆，神疲乏力，下肢沉重；舌紅，苔黃膩，脈濡滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合上述中醫(yī)白疕濕熱蘊(yùn)結(jié)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡在5～18歲之間；④無其他急慢性疾??；⑤監(jiān)護(hù)人同意參加本研究，并已簽署知情同意書的患兒。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①2周內(nèi)使用激素、抗組胺藥或其他藥物治療的患兒；②對(duì)本研究所涉及藥物過敏的患兒；③皮損繼發(fā)細(xì)菌、真菌或病毒感染的患兒；④同時(shí)參與其他臨床試驗(yàn)的患兒；⑤依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療的患兒。

1.5 治療方法

1.5.1 健康教育 2組患兒入組前均由本科醫(yī)生對(duì)患兒及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行生活作息、飲食習(xí)慣及預(yù)防調(diào)護(hù)等方面的?？菩?。

1.5.2 對(duì)照組 給予卡泊三醇軟膏外涂治療。用法：取適量卡泊三醇軟膏（商品名：澳夫清；香港澳美制藥廠生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)HC20170010）涂于患處，每日1次，療程為6周。注意事項(xiàng)：藥膏不宜用于頭面部及生殖器部位，藥膏每天用量不超過15 g，使用皮膚面積不超過15個(gè)手掌面積。

1.5.3 治療組 給予復(fù)方紫莧溶液外洗聯(lián)合卡泊三醇軟膏外涂治療。①卡泊三醇軟膏用法同對(duì)照組。②中藥外洗治療。復(fù)方紫莧溶液的組成：馬齒莧20 g、紫草15 g、地榆15 g、白鮮皮15 g、土槿皮10 g。由深圳市中醫(yī)院康美智慧藥房代煎提供，規(guī)格為200 mL/包。用法：每日1次，每次1包，兌水2倍稀釋后外洗患處約15 min，后用清水洗凈，療程為6周。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 觀察指標(biāo) 對(duì)比2組患兒治療前及治療6周后銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（psoriasis area and severity index，PASI）評(píng)分、兒童皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（dermatology life quality index，CDLQI）評(píng)分和瘙癢視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分的變化情況，并于治療6周后對(duì)2組患兒的臨床療效及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患兒治療前后PASI評(píng)分的改善情況評(píng)定療效[5]。痊愈：PASI評(píng)分減少≥90%；顯效：60%≤PASI評(píng)分減少＜90%；有效：20%≤PASI評(píng)分減少＜60%；無效：PASI評(píng)分減少＜20%，或皮損無明顯改變，或皮損加重?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法采用IBM SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒基線資料比較試驗(yàn)組31例患兒中，男16例，女15例；年齡5～17歲，平均年齡（10.71±3.18）歲；平均病程（5.12±2.89）個(gè)月。對(duì)照組31例患兒中，男14例，女17例；年齡5～18歲，平均年齡（9.92±3.21）歲；平均病程（4.70±2.66）個(gè)月。2組患兒的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患兒治療前后PASI、CDLQI及VAS評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患兒的PASI、CDLQI及VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患兒的PASI、CDLQI及VAS評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對(duì)PASI、CDLQI及VAS評(píng)分的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組尋常型銀屑病濕熱蘊(yùn)結(jié)證患兒治療前后PASI、CDLQI及VAS評(píng)分比較Table 1 Comparison of PASI，CDLQI and VAS scores in the two groups of children with psoriasis vulgaris of damp-heat accumulation syndrome before and after treatment （±s，分）

表1 2組尋常型銀屑病濕熱蘊(yùn)結(jié)證患兒治療前后PASI、CDLQI及VAS評(píng)分比較Table 1 Comparison of PASI，CDLQI and VAS scores in the two groups of children with psoriasis vulgaris of damp-heat accumulation syndrome before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組例數(shù)/例31 31 PASI評(píng)分治療前7.56±3.75 7.97±3.04治療后2.47±1.52①②3.51±1.43①CDLQI評(píng)分治療前7.67±3.71 7.78±3.41治療后2.75±1.45①②3.60±1.19①VAS評(píng)分治療前7.37±1.15 7.07±1.23治療后3.11±1.07①②4.30±0.87①

2.3 2組患兒臨床療效比較表2結(jié)果顯示：治療6周后，治療組的總有效率為90.32%（28/31），對(duì)照組為74.19%（23/31）；組間比較，治療組的總體療效（秩和檢驗(yàn)）和總有效率（卡方檢驗(yàn)）均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組尋常型銀屑病濕熱蘊(yùn)結(jié)證患兒臨床療效比較Table 2 Comparison of clinicalefficacy in the two groups of children with psoriasis vulgaris of damp-heat accumulation syndrome [例（%）]

2.4 安全性評(píng)價(jià)治療期間，治療組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，而對(duì)照組有2例患兒在用藥過程中局部出現(xiàn)短暫性的皮膚刺癢及灼熱感，停藥后上癥減輕，未給予特殊處理，囑患兒家屬注意觀察即可。后續(xù)治療未見不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

銀屑病是一種常見的、慢性、易復(fù)發(fā)的炎癥性皮膚病，與成人相似，兒童銀屑病的病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。目前普遍認(rèn)為，此病是遺傳因素與環(huán)境因素等多種因素共同作用的多基因遺傳病，通過以T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)為主、多種免疫細(xì)胞共同參與的免疫反應(yīng)引起角質(zhì)形成細(xì)胞發(fā)生過度增殖所致[6]。有研究表明，兒童銀屑病相較于成人銀屑病表現(xiàn)出以下特點(diǎn)：年齡較大的兒童銀屑病常見類型為斑塊狀銀屑?。?5%），覆白色鱗屑的紅斑較小而菲薄，浸潤不明顯，常發(fā)生于面部及體表屈側(cè)，瘙癢感更為突出[7]。兒童的特殊生理特點(diǎn)決定了治療方案應(yīng)兼顧有效性和安全性，而多數(shù)兒童銀屑病可通過外用藥物治療而得到有效控制，我國及美國兒童銀屑病治療指南均建議首選外用藥治療。

銀屑病在我國古代又稱為“白疕”“干癬”“松皮癬”，歷代醫(yī)家認(rèn)為，銀屑病應(yīng)從血論治，無論是何證型，入血分藥始終貫穿其中。國醫(yī)大師禤國維教授治療銀屑病，提倡從血分立法[8]。盧傳堅(jiān)教授認(rèn)為，兒童銀屑病誘發(fā)于六淫時(shí)邪，以脾氣虛弱為本，風(fēng)濕瘀滯為標(biāo)。因此，盧傳堅(jiān)教授主張治療兒童銀屑病需從脾虛立論以治其本，并根據(jù)病程的不同階段兼顧祛風(fēng)、化濕、活血以治其標(biāo)[9]。兒童生長發(fā)育迅速，脾胃嬌嫩，形氣未充，易受各種病邪因素影響，又有“陽常有余，陰常不足”的生理特點(diǎn)，病邪易從熱化，以致“熱微則癢”。加之嶺南地區(qū)氣候潮濕，易挾濕邪，因此，通過外用藥物祛除風(fēng)濕熱瘀以減輕瘙癢、改善皮損，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)，是外用中藥制劑治療兒童尋常型銀屑病的關(guān)鍵所在。

本研究所用的復(fù)方紫莧溶液由馬齒莧、紫草、地榆、白鮮皮、土槿皮等中藥組成。馬齒莧味酸、性寒，歸肝、大腸經(jīng)，是一種藥食同源的植物藥，具有清熱解毒、涼血止血、利濕消腫等諸多功效，常用于治療濕疹、皮炎、皮膚瘙癢。《本草正義》有言：“馬齒莧，最善解癰腫熱毒，亦可作敷藥”。紫草味甘、性寒，歸心、肝經(jīng)，具有清熱涼血、活血解毒和透疹消斑的功效。白鮮皮是皮膚科除濕止癢的要藥?！侗静菰肌费裕骸鞍柞r皮，入肺經(jīng)，故能去風(fēng)，入小腸經(jīng)，故能去濕，夫風(fēng)濕既除，則血?dú)庾曰疃鵁嵋嗳ァ?。土槿皮性辛溫，有殺蟲止癢、祛風(fēng)除濕的作用。地榆有涼血止血、清熱解毒、收斂消腫的功效。諸藥合用，共奏清熱解毒、燥濕止癢的功效。雖本方中藥多性味苦寒，但外用可直接作用于患處，使藥力直達(dá)病所，避免損傷脾胃之弊端。除了對(duì)表現(xiàn)為紅斑鱗屑的尋常型銀屑病有較好的治療效果以外，對(duì)部分表現(xiàn)為濕疹樣變的銀屑病，即紅斑鱗屑伴有不同程度瘙癢，搔抓后繼發(fā)皮損糜爛、浸漬的銀屑病，同樣具有顯著的療效。

現(xiàn)代藥理研究表明，馬齒莧提取物對(duì)多種動(dòng)物模型及炎癥細(xì)胞具有抗炎作用，其抗炎機(jī)制可能與馬齒莧的生物堿、有機(jī)酸、多糖及抗氧化成分相關(guān)[10]。除抗炎作用外，馬齒莧還有較強(qiáng)的抗菌作用，干品水浸液對(duì)大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等均有較強(qiáng)的體外抑制作用[11]。紫草中的有效成分紫草素及地榆水提液均可調(diào)節(jié)免疫，降低白細(xì)胞介素17（IL-17）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等促炎細(xì)胞因子的表達(dá)，從而減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)組織修復(fù)[12-13]。重要的是，紫草素已被證明可通過抑制JNK信號(hào)和IKKβ活性來抑制人T淋巴細(xì)胞的激活[14]，而T淋巴細(xì)胞的異?；罨倾y屑病的發(fā)病基礎(chǔ)之一，這為外洗方的臨床療效提供了分子生物學(xué)基礎(chǔ)。有實(shí)驗(yàn)報(bào)道[15-17]，白鮮皮及土槿皮對(duì)金黃色葡萄球菌及堇色毛癬菌等皮膚細(xì)菌和真菌均有不同程度的抑制作用，能有效改善皮膚微環(huán)境。此外，白鮮皮還有抗過敏作用，能夠抑制機(jī)體的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)而發(fā)揮止癢作用。由此可見，上述藥物可有效針對(duì)銀屑病患者皮膚的炎癥-免疫反應(yīng)過度環(huán)節(jié)，達(dá)到有效減輕皮損、改善瘙癢的治療效果。

卡泊三醇軟膏是維生素D衍生物卡泊三醇的外用制劑，能抑制皮膚細(xì)胞增生和誘導(dǎo)其分化，從而使銀屑病皮損的增生和分化異常得以糾正。已成為治療尋常型銀屑病的一線外用藥，療效確切[18]。因此，本研究選用其作為對(duì)照藥。

本研究結(jié)果顯示，治療6周后，治療組的總有效率為90.32%（28/31），對(duì)照組為74.19%（23/31），組間比較，治療組的總體療效和總有效率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，治療后，2組患兒的PASI、CDLQI及VAS評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對(duì)PASI、CDLQI及VAS評(píng)分的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明在卡泊三醇軟膏外用的基礎(chǔ)上，聯(lián)合復(fù)方紫莧溶液外洗治療兒童尋常型銀屑病濕熱蘊(yùn)結(jié)證的療效明顯優(yōu)于單純卡泊三醇軟膏外用，值得臨床推廣應(yīng)用。