鮮金釵石斛凝膠口服液治療胃陰不足型慢性糜爛性胃炎的臨床研究※

林蓓蓓 馮偉勛， 范嘉偉 余澤兵 羅 靜

(1.廣東藥科大學2018級碩士研究生，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫藥大學附屬清遠市中醫院脾胃科，廣東 清遠 511500； 3.廣州醫科大學附屬中醫醫院脾胃科，廣東 廣州 510130)

慢性糜爛性胃炎(chronic erosive gastritis，CEG) 是指患者胃黏膜破損，而肌層未發生病變的一種特殊類型的胃炎，主要表現為上腹部不適、噯氣、反酸等，也可無明顯癥狀，常伴有腸上皮化生，容易發展為癌前病變[1-3]。近年來，隨著人們生活節奏和飲食習慣的改變，CEG的發病率呈逐年上升趨勢，對我國國民的生活健康造成了嚴重影響。研究顯示，超過90%的CEG患者發病由幽門螺桿菌(Hp)引起，其主要治療方法為抑制胃酸或使用胃黏膜保護劑，以質子泵抑制劑(PPI)為主要治療藥物，但是該方法短期療效尚可，停用后易復發，而長期使用花費較高，還易引起多種藥物不良反應[4-5]。中醫學認為CEG屬于“胃脘痛”范疇，其主要證型是胃陰不足型，治宜養陰清熱[2,5]。金釵石斛在體質為濕熱、陰虛等慢性胃炎患者治療中效果較好，但在CEG中使用報道較少[6-7]。本研究使用鮮金釵石斛凝膠口服液聯合奧美拉唑、鋁碳酸鎂治療胃陰不足型CEG患者45例，并與奧美拉唑、鋁碳酸鎂治療45例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣州中醫藥大學附屬清遠市中醫院脾胃科2019年10月至2020年10月胃陰不足型CEG患者90例。按照隨機數字表法分為觀察組45例和對照組45例。觀察組男27例，女18例；年齡27～69歲，平均(38.54±5.23)歲；病程9個月～10年，平均(4.26±1.45)年。對照組男24例，女21例；年齡26～68歲，平均(38.23±5.14)歲；病程8個月～9年，平均(4.12±1.36)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷標準：慢性糜爛性胃炎疾病診斷和病理診斷參照《中國慢性胃炎共識意見(2017年,上海) 》[8]，胃鏡診斷標準參照2003年中華醫學會消化內鏡學分會《慢性胃炎的內鏡分型分級標準及治療的試行意見》[9]。中醫診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》，辨證為胃陰不足型[3]，主癥：胃脘脹滿，灼痛，胃中嘈雜，饑不思食，口干。次癥：食少，干嘔，大便干燥。

1.2.2 納入標準 ①符合中西醫診斷及中醫辨證標準者,胃鏡檢查顯示為胃黏膜糜爛；病理檢查顯示患者均為慢性活動性炎癥；②年齡18～73歲；③患者知情同意，自愿參與本臨床觀察研究，簽署知情同意書；④能堅持完成全部療程治療；⑤通過醫院倫理委員會批準[醫倫審〔2019〕第(007)號]。

1.2.3 排除標準 ①合并嚴重消化性潰瘍、幽門梗阻、食管胃底靜脈曲張、重度萎縮性胃炎伴或不伴上皮內瘤變、胃癌、先天性胃腸道畸形等其他胃腸道疾病者，Hp感染者；②由藥物因素引起的CEG患者；③妊娠期或哺乳期患者；④對研究中所用藥物過敏者；⑤合并有嚴重肝、腎、心嚴重功能不全及造血系統疾病，或有嚴重感染、惡性腫瘤、精神病及傳染病的患者;⑥臨床資料不完整的患者，同時進行其他藥物臨床試驗者。

1.2.4 剔除和脫落標準 ①患者病情出現明顯惡化，或出現嚴重不良反應事件，需要退出臨床試驗者；②或因個例原因無法完成臨床試驗、依從性差的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 予鮮金釵石凝膠口服液(由廣東省清遠市中醫院制劑室制備)，每次30 mL(相當于鮮藥20～25 g)，每日2次，早、晚餐后1 h口服；奧美拉唑膠囊(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20030413)20 mg，每日2次，早、晚餐前30 min口服；鋁碳酸鎂咀嚼片(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字H20013410)1000 mg，早、中、晚餐后1 h嚼服。

1.3.2 對照組 予奧美拉唑膠囊、鋁碳酸鎂咀嚼片治療，服用方法及劑量同觀察組。

1.3.3 療程及其他 2組均連續服藥1個月。治療期間均要求避風寒、調情志、避煙禁酒、清淡飲食。

1.4 觀察指標

1.4.1 中醫證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]的中醫證候評分標準， 按照證候無、輕度、中度、重度依次記為0、1、2、3分，計算總分。證候包括：胃脘脹滿，胃脘灼痛，胃中嘈雜，饑不思食，口干，食少，干嘔，大便干燥。

1.4.2 胃鏡胃黏膜糜爛面積和病理變化 2組患者分別于治療前后行胃鏡檢查，計算糜爛面積的變化情況。糜爛面積=(長軸+短軸)/2。2組患者分別于治療前后行病理檢查，由內鏡醫師根據需求決定活檢取材塊數和部位，通常為2～5塊。如取5塊，則胃竇2塊取自距幽門2～3 cm處的大彎和小彎，胃體2塊取自距賁門8 cm處的大彎(約胃體大彎中部)和距胃角近側4 cm處的小彎，胃角1塊。在胃鏡下取胃黏膜糜爛組織后，經甲醛固定后常規包埋、切片、染色，采用蘇木素-伊紅(HE)染色法，由病理科醫師采用盲法評估所有胃黏膜標本組織學改變情況，包括炎癥程度、萎縮、腸上皮化生、炎癥活動度、異型增生、癌變等，做出病理學診斷上皮。

1.4.3 不良反應 檢測用藥期間患者血、尿及肝腎功能等情況，觀察有無明顯頭暈、心悸、惡心等與藥物相關的癥狀。

1.5 療效標準

1.5.1 中醫證候療效 痊愈：主要癥狀、體征完全消失，且療效指數≥95%；顯效：主要癥狀及體征明顯改善，且70%≤療效指數<95%；有效：主要癥狀及體征均改善，且30%≤療效指數<70%；無效：主要癥狀及體征未明顯改善，或出現加重，且療效指數<30%[10]。療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

1.5.2 胃鏡療效 痊愈：胃黏膜恢復正常；顯效：胃黏膜病變積分至少減少2級；有效：胃黏膜病變積分減少1級；無效：胃黏膜病變積分無改善甚至加重[11]。

1.5.3 病理療效 痊愈：急性活動性患者炎癥消失，慢性炎癥患者炎癥明顯減輕，腺體萎縮、異型增生及腸上皮化生均消失；顯效：急性活動性患者炎癥基本消失，慢性炎癥患者炎癥明顯減輕，腺體萎縮、異型增生及腸上皮化生均明顯減輕；有效：慢性炎癥患者炎癥減輕，腺體萎縮、異型增生及腸上皮化生均減輕；無效：病理觀察顯示未見好轉者[12]。

2 結果

2.1 2組中醫證候療效比較 觀察組中醫證候療效有效率93.33%(42/45)，對照組中醫證候療效有效率71.11%(32/45)，觀察組療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組中醫證候療效比較 例(%)

2.2 2組胃鏡療效比較 觀察組胃鏡療效有效率95.56%(43/45) ，對照組胃鏡療效有效率71.11%(32/45)，觀察組胃鏡療效優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組胃鏡療效比較 例(%)

2.3 2組病理療效比較 觀察組病理療效有效率77.78%(34/45)，對照組病理療效有效率68.89%(31/45)，2組病理療效比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組病理療效比較 例(%)

2.4 2組治療前后中醫證候評分比較 2組治療后中醫證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。 見表4。

表4 2組治療前后中醫證候評分比較 分，±s

2.5 2組不良反應 2組患者用藥期間血、尿及肝腎功能均未見明顯異常，生命體征平穩，無明顯不適的癥狀。

3 討論

CEG是臨床常見的消化系統疾病，病因多與酒精、咖啡、Hp感染、自身免疫、情緒、非甾體抗炎藥等因素有關[13]。臨床癥狀常見上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等，病情嚴重的患者可出現嘔血、黑便等上消化道出血的癥狀。

CEG西醫治療主要包括針對病因及對癥治療。如果是由于飲食或藥物引起的炎癥，則首需停用相關飲食及藥物。如果合并Hp感染，則需要根據患者情況選擇合適的四聯根除Hp治療。有精神壓力因素的患者則可經過焦慮抑郁量表評估后使用抗焦慮、抗抑郁藥物幫助緩解病情。但不管是哪種原因導致的CEG，足療程和足劑量使用抑酸護胃藥和胃黏膜保護劑都是基礎的對癥治療。胃酸和胃蛋白酶在胃黏膜糜爛(尤其是平坦糜爛)和上腹疼痛以及上腹燒灼感等癥狀的發生中起重要作用。因此，使用抗酸或抑酸藥治療對糜爛黏膜的愈合，以及消除上述癥狀較為有效。胃黏膜保護劑替普瑞酮、鋁碳酸鎂、硫糖鋁等可以通過加強胃黏膜屏障，促進胃黏膜糜爛愈合。鋁碳酸鎂片不僅可以中和胃酸，通過增加前列腺素E2(PGE2)的合成增強胃黏膜保護作用，還可以吸附和結合胃蛋白酶，抑制酶的活性，利于損傷黏膜的愈合[14],緩解患者癥狀，提高患者生活質量。奧美拉唑膠囊屬于質子泵抑制劑，具有抗酸和抗潰瘍等作用，但長期應用不良反應較多，可能增加萎縮性胃炎及胃部類癌的風險[14]，且停藥后容易復發，價格昂貴，難以滿足臨床需求[15-17]。

中醫學認為CEG屬于“胃脘痛”“胃痞”“嘈雜”等范疇，其發病原因主要為飲食不節，情志不暢，外邪侵襲等，進而導致濕熱蘊結于中焦，阻滯氣機，血絡瘀阻，瘀熱耗傷胃中陰液，長期以往導致胃陰不足，胃氣升降失常，則出現胃痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀[18-20]。胃炎胃陰不足型的主要表現為胃脘隱痛，饑不欲食，口燥咽干，大便干結，或脘痞不舒，或干嘔呃逆，舌紅少津，脈細數。此證多由胃病久延不愈，或熱病后期陰液未復，或平素嗜食辛辣，或情志不遂，氣郁化火使胃陰耗傷而致。胃喜潤而惡燥，以降為順。胃陰不足，虛熱內生，熱郁于胃，胃失和降，則胃脘隱痛而有灼熱感，嘈雜不舒，痞脹不適；胃中虛熱擾動，消食較快，則有饑餓感，而胃陰失滋，納化遲滯，則饑不欲食；胃失和降，胃氣上逆，可見干嘔、呃逆；胃陰虧虛，陰津不能上滋，則口燥咽干；不能下潤腸道，則大便干結；小便短少，舌紅少苔乏津，脈細數，為陰液虧少之征。

中醫藥治療CEG臨床多采用清化濕熱和中、疏肝理氣止痛、活血化瘀通絡、益氣滋陰養胃等治法，無論使用經典古方加減、自擬驗方、中成藥治療，均收到了良好的療效。其中胃脘痛胃陰不足型患者由于胃中陰液不足，失去濡養，胃絡不和，不榮則痛，故見胃脘隱痛，饑不欲食；胃腸津液不足，故見咽干口燥、大便干結；陰虛有熱，故可出現煩熱、脈細數。《素問·生氣通天論》也記載“陰之所生，本在五味，陰之五官，傷在五味”。因此，飲食不當易傷胃陰。溫病四大家之一的葉天士提出“胃為陽明之土，非陰柔不肯協和”，治療主張柔養胃陰，主要以養陰益胃、和絡止痛為法。臨證使用甘涼潤燥的中藥，如沙參、麥冬、石斛等，在養陰的同時不會過于滋膩礙胃。

石斛為蘭科草本植物環草石斛等的新鮮或干燥莖部，其中的金釵石斛又名黃草、扁金釵、扁草、金釵石，是多年附生草本植物，因其干燥后外形、色澤與金釵相似而得名。分布于中國的西南和華南地區以及緬甸、尼泊爾、泰國、印度、老撾等東南亞國家的亞熱帶地區[21]。金釵石斛性寒，味甘、淡、苦，入胃、腎經，具有益胃生津、養陰清肺胃之熱的功效，中醫古籍中很早就有關于石斛“清胃熱”“厚腸胃”等功效的論述，《本經》言石斛“強陰，久服厚腸胃”；有研究表明金釵石斛中石斛堿的含量明顯較鐵皮石斛高，鮮品更長于清熱生津[22]。石斛功效清熱滋陰養胃，可改善胃脘隱痛、煩熱；滋養胃中津液，故可生津潤腸，改善口干、大便秘結等癥狀。研究表明，石斛可通過提高血清生長抑素水平，抑制胃組織炎癥，促進胃組織異常細胞凋亡，來提高胃陰虛模型小鼠攝食量、飲水量、糞便含水率及顆粒數，降低足溫，改善胃黏膜組織病變[23]。研究結果顯示，石斛和奧美拉唑均能改善胃陰虛模型小鼠胃損傷[24]。石斛可能由于具有養陰生津功效，對胃陰虛次癥大便秘結療效較好，在改善胃陰虛證候方面作用優于奧美拉唑。國內外學者己經從石斛屬植物中分離得到生物堿、多糖、酚類、倍半萜及其糖苷類、香豆素類、木脂素、蒽酮類、黃酮類、酚酸類等多種成分[25]。其中所含的生物堿是石斛的主要有效成分，具有抗腫瘤、降血脂、降血糖、保護神經等作用[26]，多糖則具有抗腫瘤、保護胃黏膜、增強免疫、抗氧化等作用[27]，菲酚類和聯芐類化合物屬于酚類化合物，有抗體外血管生成、清除自由基、抗腫瘤等作用[28]。研究發現，對乙醇誘導的大鼠胃黏膜損傷模型，金釵石斛可以使黏膜損傷減輕，充血、潰瘍面積變小，上皮黏膜層脫落情況減輕，出血范圍、炎癥細胞數目等均減少。主要是通過保持超氧化物歧化酶的活性，抑制氧自由基大量釋放，降低腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素1β(IL-1β)等炎癥因子的含量，提高表皮生長因子和前列腺素E(PGE)的含量來達到保護胃黏膜的作用[29]。

本研究對照組予奧美拉唑膠囊、鋁碳酸鎂咀嚼片治療，觀察組則在此基礎上加予鮮金釵石凝膠口服液治療。經治療后，2組患者在中醫證候、胃鏡下表現及病理活檢方面都較治療前改善。其中觀察組在中醫證候評分、中醫證候療效和胃鏡療效方面都明顯優于對照組(P<0.05)，而觀察組在病理有效率方面雖高于對照組，但比較差異無統計學意義(P>0.05)。說明臨床應用鮮金釵石斛凝膠口服液聯合奧美拉唑和鋁碳酸鎂片治療CEG是一個較為有效的方案，不僅能夠讓患者較明顯地改善胃陰不足證胃脘隱痛、口干喜飲癥狀，而且在消化內鏡和病理方面都有炎癥改善的證據，療效優于單純奧美拉唑和鋁碳酸鎂片治療，且2組均無明顯不良反應。

綜上所述，鮮金釵石斛凝膠口服液聯合奧美拉唑和鋁碳酸鎂在CEG治療中能夠明顯提高患者中醫證候評分、中醫證候療效、胃鏡療效，病理療效良好，且無明顯不良反應，值得在臨床中進一步推廣。本研究的不足和局限之處，觀察時間較短和病例數較少，需要進一步增加樣本量，延長臨床觀察時間，增加隨訪次數來評估長期療效和復發率，開展多中心隨機對照研究，為臨床提供更可靠的數據支持。