活血清胰湯灌腸輔助經內鏡逆行性胰膽管造影術治療急性重癥胰腺炎瘀毒互結證的療效及對患者中醫證候評分和炎癥指標的影響

耿 波 劉 勇△ 廖 銳

(1.重慶市合川區人民醫院肝膽外科，重慶 401520；2.重慶醫科大學附屬第一醫院肝膽外科，重慶 400042)

急性胰腺炎是指由多種致病因素引起的胰腺內胰酶激活，導致胰腺組織出現自身消化、水腫、出血等炎性反應，是常見急腹癥，以急性發作的上腹痛、惡心、發熱為主要癥狀，血清指標常見淀粉酶、胰酶、炎癥因子水平增高[1]。急性胰腺炎臨床分型與疾病預后關系密切，輕癥多表現為胰腺水腫，病情呈自限性發展，針對性治療后預后良好；重癥急性胰腺炎占比約30%，特點為胰腺發生壞死、出血，常繼發腹膜炎、多器官功能衰竭綜合征(MOFS)等并發癥，病變進展快，具有較高的死亡率[2]。隨著經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)的發展以及重癥醫學的進步，重癥胰腺炎的預后逐漸得到改善，結合中醫藥辨證施治、標本兼顧的特點，在該病的治療中也取得獨特的效果。中醫學中無急性胰腺炎這一病名，結合對胰腺病位置以及相應癥狀的描述可將其歸于“胃脘痛”“脾心痛”等范疇[3]。中醫學認為急性胰腺炎的病機主要有飲食不節、情志不調、過食肥甘厚味、肝氣郁結等，導致氣機不暢，濕熱內蘊，造成脾胃功能紊亂。瘀毒互結證是重癥急性胰腺炎常見類型，其病機為各種致病因素導致氣機不暢，脾胃失于運化，痰濕內生，郁久化熱，血瘀及濁毒漸生，阻滯中焦，進而導致“腑氣不通，不通則痛”[4]。我們在清胰湯[5]基礎上加減組成活血清胰湯，功效通腑泄熱，化瘀解毒。根據重癥胰腺炎病情急、重的特點，我們采取活血清胰湯灌腸輔助ERCP治療急性重癥胰腺炎瘀毒互結證37例，并與采用ERCP及常規藥物治療37例對照，觀察臨床療效及對患者中醫證候評分和炎癥指標的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年6月重慶市合川區人民醫院肝膽外科急性重癥胰腺炎瘀毒互結證住院患者74例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各37例。觀察組男22例，女15例；年齡23～73歲，平均(45.29±5.19)歲；病程6～25 h，平均(12.12±3.17)h；致病原因：過度飲酒9例，暴飲暴食10例，高脂血癥6例，膽源性12例。對照組男24例，女13例；年齡25～70歲，平均(45.97±5.17)歲；病程6～28 h，平均(12.76±3.12)h；致病原因：過度飲酒7例，暴飲暴食8例，高脂血癥7例，膽源性15例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南》重癥胰腺炎診斷標準[6]；中醫診斷符合《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見(2017)》[7]急性重癥胰腺炎瘀毒互結證診斷標準，主癥：腹部刺痛拒按，痛處不移；大便燥結不通。次癥：躁擾不寧；皮膚青紫、瘀斑；發熱；小便短澀。舌脈：舌質紅或有瘀斑；脈弦數或澀。

1.2.2 納入標準 符合上述中西醫診斷標準和辨證標準；年齡18～80歲；患者對治療方案知情同意，并簽署知情同意書；經我院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 合并心臟、腦血管等嚴重疾??；已存在MOFS、休克等嚴重并發癥；合并消化道惡性腫瘤或其他嚴重急腹癥；嚴重免疫、血液性疾病；哺乳期或妊娠期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用ERCP術以及常規藥物治療。全麻后將十二指腸鏡插至十二指腸降部，鏡下尋找十二指腸乳頭，經活檢管道將造影導管送至十二指腸乳頭開口部，并注入造影劑，隨后進行“C”型臂攝片，探查患病部位，根據檢查結果開展內鏡下治療。術后給予抗感染、止痛、解痙、營養支持等對癥治療，采用常規鼻膽管引流，抗生素、0.9%氯化鈉注射液進行鼻膽管沖洗，每日2次，連續治療1周。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上聯合活血清胰湯灌腸治療。藥物組成：大黃(后下)20 g，芒硝10 g，桃仁、牡丹皮、當歸、枳殼、陳皮各10 g，厚樸、枳實、赤芍、延胡索各15 g，甘草5 g。水煎煮去渣，取汁400 mL，溫度降至38～40 ℃后進行保留灌腸治療，取臥位，臀部抬高20 cm，用開放輸液吊瓶緩慢滴入(即直腸滴入法)，導管插入肛門長度約10～15 cm，滴入速度60～70滴/min，滴液時應注意灌腸液保溫，拔管后平臥，保留1 h，結束后自行排出。每日1次，連續治療1周。

1.4 觀察指標 ①胰腺炎指標。治療前后抽取空腹肘靜脈血，分離血清后于-80 ℃冰箱待檢，采用酶速率法測定血清淀粉酶(AMY)、脂多糖(LPS)水平；取晨尿2 mL，采用強生VIT ROS 5600全自動生化分析儀檢測尿淀粉酶(UAMY)水平。②炎癥指標。抽取空腹肘靜脈血 3 mL，分離血清后于-80 ℃冰箱待檢，采用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)水平。③中醫證候評分[8]。主癥：腹部刺痛拒按，痛處不移，大便燥結不通，評分0、2、4、6分。次癥：躁擾不寧，皮膚青紫、瘀斑，發熱，小便短澀，評分0、1、2、3分。舌脈：舌質紅或有瘀斑，脈弦數或澀，有記1分，無記0分。

1.5 療效標準 參照《急性胰腺炎中西醫結合診療共識意見》[9]，顯效：腹痛、惡心嘔吐等臨床癥狀基本消失，血清、尿液指標基本恢復；有效：相關臨床癥狀明顯好轉，血清、尿液指標顯著改善；無效：上述癥狀、指標無明顯好轉，或病情加重?？傆行?顯效率+有效率。

2 結果

2.1 2組治療前后血清AMY、LPS及UAMY水平比較 2組治療后血清AMY、LPS及UAMY水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后血清AMY、LPS及UAMY水平比較

2.2 2組治療前后血清IL-6、TNF-α及CRP水平比較 2組治療后血清IL-6、TNF-α及CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組治療后低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清IL-6、TNF-α及CRP水平比較

2.3 2組治療前后中醫證候評分比較 2組治療后中醫證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

2.4 2組臨床療效比較 觀察組總有效率94.59%(35/37), 對照組總有效率78.38%(29/37)，觀察組療效優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例

3 討論

隨著居民生活水平的提高，飲食、生活習慣發生了明顯改變，目前我國急性胰腺炎的發病率總體呈現出上升趨勢，尤其是重癥胰腺炎，臨床癥狀嚴重，治療難度大，具有一定的死亡風險，因此關于其發病機制、診斷、治療一直是該領域的重點研究方向[10]。胰腺炎病因主要有酒精性、藥源性、飲食性、膽源性等，具有復雜的發病機制，主要認為與各種因素造成的胰腺自身消化、過度的白細胞激活引發的炎癥因子“瀑布”級聯反應、胰腺功能障礙等有關[11]。嚴重的炎性反應可造成患者免疫功能障礙，病情惡化，且易繼發感染，甚至發展成MOFS、休克等，最終導致死亡[12]。近年來隨著重癥醫學領域的發展以及內鏡技術不斷進步，ERCP已成為治療重癥胰腺炎的常見手術，不受腸道氣體的干擾，能夠直觀觀察下快速有效進行胰液引流，且創傷較小，配合抗感染、止痛、解痙、營養支持等對癥治療可明顯緩解臨床癥狀，糾正實驗室指標[13]。但也有研究認為，ERCP可能因導絲、插管等導致水腫、損傷，胰管內造影劑注入過多造成液體靜力損傷等，一些術后并發癥也可能影響ERCP臨床療效。中醫學治療“腹痛”“胃痛”經驗豐富，加之現代中醫理論的逐漸規范，包括口服、鼻飼、灌腸、貼敷等結合西醫治療已在臨床廣泛運用[14]。

中醫學無胰腺炎一說，但關于“胃脘痛”“腹痛”“脾心痛”等病癥的記載中均描述了胃脘、兩脅劇痛，病勢急驟，甚者昏厥等。《靈樞·厥病》記載： “脹痛滿，……胃心痛也，……心痛甚者，脾心痛也?！盵15]《古今醫鑒》記載：“夫胃脘、心脾痛者，……或因身受寒邪，口食冷物，……或惱怒氣滯，蟲動作痛。”這與重癥急性胰腺炎的癥狀有相似之處，強調該病位于胃脘部，并指出病因包括食、寒、熱、氣滯等。現代中醫理論認為，重癥急性胰腺炎病機演變多因熱、濕、瘀、毒蘊結中焦，導致脾胃升降傳導失司，肝膽疏泄失常，臟腑氣機阻滯，關鍵則在于瘀毒內蘊，中醫證型常見為瘀毒互結證[16-17]。因此，目前中醫針對重癥胰腺炎瘀毒互結證以通腑泄熱、化瘀解毒為治療原則。活血清胰湯方中大黃味苦，性寒，能瀉熱毒，破積滯，行瘀血；芒硝味咸，性寒，軟堅潤燥，主治腹痛積滯；赤芍味苦，性寒，涼血清熱，散瘀止痛，《神農本草經》“……主邪氣腹痛，除血痹、破堅積寒熱疝瘕、止痛……生川谷”；當歸活血養血，赤芍、牡丹皮清熱涼血，活血化瘀，三者合用祛瘀血但不傷陰血；桃仁破血逐瘀，厚樸下氣除滿，燥濕消痰，破氣消積，化痰散痞；配伍枳殼、陳皮、延胡索止痛行氣；甘草調和諸藥[18-21]。全方以活血逐瘀、通腑泄熱為主，兼以行氣理氣，腑通、熱泄、血行，治療急性重癥胰腺炎瘀毒互結證療效較好[22]。本研究結果顯示，2組治療后血清IL-6、TNF-α、CRP水平均顯著降低，且觀察組治療后顯著低于對照組(P<0.05)，提示活血清胰湯灌腸治療急性重癥胰腺炎可能從降低炎性反應方面提高臨床療效?，F代藥理學研究證實，大黃素能夠抑制腸道水分吸收，促進腸蠕動，促進排便，此外還具抑制細菌等功效，灌腸治療經腸道吸收后發揮一定的抗炎效果[23]；桃仁提取物能夠抑制炎性反應造成的血管通透性增高，具有抗炎作用，同時對血小板聚集具有抑制作用，改善微循環[24]。芒硝富含的硫酸根離子能在腸道內形成高滲溶液，進而抑制腸內水分吸收，促進腸蠕動，有助于病情緩解[25]。既往治療胰腺炎以口服、鼻飼為主，但重癥胰腺炎病情變化快，癥狀嚴重，采用保留灌腸能夠避免首過效應，促進藥物吸收速度，并緩解藥物內服造成的腸道不適。本研究觀察組在常規治療的基礎上給予活血清胰湯灌腸治療，結果顯示，治療后血清AMY、LPS及UAMY水平均低于對照組，中醫證候積分均低于對照組，總有效率高于對照組(P<0.05)，提示活血清胰湯灌腸治療能夠提高急性重癥胰腺炎的臨床療效。

研究表明，急性胰腺炎發病機制雖然復雜，炎性反應是其發生發展的核心機制，尤其是重癥急性胰腺炎患者，異常激活的炎癥細胞能夠分泌大量的細胞因子，啟動炎癥因子瀑布反應，引發多臟器損傷。TNF-α 則是炎癥的重要啟動因子，能夠活化單核-巨噬細胞，加重炎性反應；IL-6 是一種重要的炎癥介質，當機體出現急性炎癥時，IL-6水平迅速上升，并啟動炎癥因子級聯反應，加重炎癥損傷。CRP是常用的炎癥標志物，其評價機體炎性反應水平較為準確且靈敏[26]。本研究觀察組治療后血清炎癥因子水平更低，說明活血清胰湯能夠控制炎性反應。LPS 屬于一類脂肪水解酶，主要由胰腺分泌，能水解多種含長鏈脂肪酸的甘油酯，但當發生急性胰腺炎時，胰腺功能損傷可導致LPS 反流入血液，引起血清LPS水平上升。血清AMY及UAMY水平上升是急性胰腺炎的主要特點，胰腺消化酶對胰腺組織的消化作用使血AMY、UAMY含量增高[27]。本研究觀察組血清LPS、AMY、UAMY水平更低，直接反映活血清胰湯對胰腺炎的控制作用。

綜上所述，活血清胰湯灌腸輔助ERCP治療急性重癥胰腺炎瘀毒互結證能提高臨床療效，降低急性重癥胰腺炎血清及尿液標志物水平，降低炎性反應。