48例嬰兒百日咳的臨床特征分析

單鳴鳳 談華 梁宏露 張書蘭 史彧 陸玲玲 周凱★

百日咳是一種由百日咳鮑特菌引起的具有高度傳染性的急性呼吸道疾病，臨床表現從痙攣性咳嗽到嚴重的肺炎、腦病、呼吸衰竭甚至死亡［1］。盡管兒童中百日咳疫苗的覆蓋率很高，但百日咳發病率近年來卻呈上升趨勢，此現象稱為“百日咳復燃”。重癥百日咳可致猝死，主要發生于6月齡以下嬰兒［1?2］。南京醫科大學附屬兒童醫院收治的百日咳患兒近年來亦逐漸增多，6月齡以下的嬰兒為主，且不乏重癥病例。本研究分析了近幾年本院收治的嬰兒百日咳的臨床資料，旨在探討嬰兒百日咳的臨床特征，為臨床醫師認識嬰兒百日咳提供幫助，同時為百日咳的預防及合理診療提供依據，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 對象

選 取2019年3月20日 至2022年2月28日 南京醫科大學附屬兒童醫院收治的48 例百日咳嬰兒為研究對象（百日咳組）；并選取同期住院的110 例類百日咳綜合征嬰兒為對照（類百日咳組）。百日咳組的納入標準：①符合百日咳臨床診斷標準［2］；②年齡≤12月；③PCR 檢測百日咳鮑特菌核酸陽性。類百日咳組的納入標準：①符合類百日咳綜合征診斷標準［3］；②年齡≤12月；③PCR 檢測排除百日咳鮑特菌感染。兩組患兒排除標準一致：①資料不完整者；②患有嚴重的心、肝、腎功能障礙或神經系統損害者；③近1 個月內用過免疫球蛋白者。百日咳組共納入48 例患兒，其中男25 例（52.1%），女23 例（47.9%），中位年齡3.69 個月（1 個月～12 個月）；類百日咳組共納入110 例患者，男66 例（60.0%），女44 例（40.0%），中位年齡3.07個月（1 個月～12 個月）。患兒監護人均知情同意，本研究通過院倫理委員會審批（201801169?1）。

1.2 研究方法

1.2.1 標本收集

①鼻咽拭子：所有患兒均在入院6 h 內采用無菌鼻咽拭子，收集鼻咽深部分泌物，送檢百日咳鮑特菌核酸PCR 檢測。②痰液：所有患兒入院6 h 內由受過專業訓練的護理人員收集呼吸道深部的分泌物1～2 mL，送檢痰7 種常見的呼吸道病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒1、2、3 型）［檢測試劑為D3 UltraTMRespiratory Virus Screening & ID Kit（美國Diagnos?tic Hybrids 公司），熒光顯微鏡購自日本尼康公司］，痰細菌培養及鑒定，沙眼衣原體、支原體、解脲脲原體及巨細胞病毒DNA 檢測（實時熒光定量PCR 儀，型號CFX96，上海宏石醫療科技有限公司）。③靜脈血標本：所有患兒入院6 h 內抽取外周靜脈血4～6 mL 送檢相關項目：血常規、C?反應蛋白、心肌酶譜、肝腎功能、免疫功能等。

1.2.2 百日咳鮑特菌核酸檢測

采用PCR?熒光探針法（百日咳桿菌核酸檢測試劑盒，批號ZC2021002，中山大學達安基因股份有限公司）測定百日咳桿菌DNA，根據試劑盒說明進行擴增后測定實時PCR。若檢測樣品的FAM 檢測通道無擴增曲線，且該VIC 通道有擴增曲線，則判為陰性；若檢測樣品的FAM 檢測通道有擴增曲線且Ct值≤38，VIC 檢測通道有或無擴增曲線，則判為陽性。

1.2.3 資料收集

從醫療記錄中獲取人口學資料（性別、年齡等），病史（疫苗接種、早產情況、分娩方式、基礎疾病、咳嗽接觸史），病程中的臨床表現（發熱、咳劇發紺、咳憋、咳嗽后嘔吐、喘息、痰液情況、并發癥），入院當天檢驗檢查結果［血常規、C?反應蛋白（C?reactive protein，CRP）、丙氨酸氨基轉移酶（ala?nine aminotransfease，ALT）、肌酸激酶同工酶（cre?atine kinase isoenzymes，CK?MB）、乳酸脫氫酶（lac?tatedehydrogenase，LDH）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、痰液檢測結果、T 淋巴細胞亞群及體液免疫、胸部CT 或X 線平片檢查等］，病程（入院前病程、住院時間），治療措施［抗生素（包括特殊級抗生素、頭孢類、大環內酯類、雙聯抗生素）、免疫球蛋白、激素］。所有百日咳嬰兒入院后即接受了大環內酯類藥物的治療。重癥肺炎參照文獻［4］。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析；采用Shapiro?Wilk正態性檢驗考察計量資料的分布情況，偏態資料以［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，符合正態資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，若n≥40 且至少一個1≤T<5，采用校正卡方檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

百日咳組中6月齡以下多見，占91.7%，各月齡段的情況見圖1。

圖1 嬰兒百日咳不同月齡的例數Figure 1 Cases of pertussis in infants at different ages

2.2 兩組臨床特征比較

兩組在年齡、性別、基礎疾病及接種劑次、發熱、咳嗽后嘔吐比較上，差異無統計學意義（P均>0.05）。見表1。接種疫苗與未接種疫苗患兒百日咳的發生率分別為36.0%、27.8%，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患兒在雞鳴樣回聲、咳憋、痙咳后青紫、痰量、痰黏稠度、重癥肺炎、特殊級抗菌藥物及免疫球蛋白上比較，差異有統計學意義（P均<0.05）。見表1。所有患兒均好轉出院，無一例死亡。

表1 百日咳組和類百日咳組臨床特點的比較［n（%），M（P25，P75）］Table 1 Comparison of clinical characteristics between pertussis group and pertussis?like group［n（%），M（P25，P75）］

2.3 兩組實驗室數據比較

白細胞在百日咳組中顯著升高，最高達65.38×109/L。兩組在白細胞、淋巴細胞比例及血小板計數上比較差異有統計學意義（P均<0.05）。見表2。

表2 百日咳組和類百日咳組實驗室數據的比較［n（%），M（P25，P75），±s］Table 2 Comparison of laboratory data between pertussis group and pertussis?like group［n（%），M（P25，P75），±s］

表2 百日咳組和類百日咳組實驗室數據的比較［n（%），M（P25，P75），±s］Table 2 Comparison of laboratory data between pertussis group and pertussis?like group［n（%），M（P25，P75），±s］

實驗室資料白細胞（×109/L）<20×109/L 20～30×109/L≥30×109/L淋巴細胞比例（%）血紅蛋白（g/L）血小板（×109/L）降鈣素原（ng/ml）肌酸激酶同工酶（U/L）谷丙轉氨酶（U/L）乳酸脫氫酶（U/L）免疫球蛋白G（g/L）免疫球蛋白A（g/L）免疫球蛋白M（g/L）CD3+T 細胞（%）CD4+T 細胞（%）CD8+T 細胞（%）NK 細胞（%）B 細胞（%）CD4/CD8 比值百日咳組（n=48）19.35（14.93，22.44）26（54.2）17（35.4）5（10.4）68.25（61.13，74.98）112.58±9.47 492.23±156.99 0.08（0.04，0.11）34.00（26.30，39.00）29.00（19.30，41.00）299.00（235.00，337.00）4.27（3.23，5.08）0.12（0.08，0.19）0.62（0.45，0.78）67.34（61.43，72.42）39.00（32.31，44.90）23.92（18.90，28.63）5.11（3.41，7.75）23.07（19.69，29.70）1.67（1.19，2.31）類百日咳組（n=110）9.9（7.13，13.83）100（90.9）8（7.3）2（1.8）63.65（51.90，67.90）111.89±11.50 397.76±138.53 0.08（0.06，0.11）28.60（25.00，36.00）27.00（17.00，35.00）307.00（253.00，368.00）4.55（3.49，5.42）0.42（0.31，0.79）0.16（0.08，0.32）64.40（57.65，71.56）40.49（31.44，48.07）21.08（15.18，25.86）7.25（4.61，12.92）19.13（14.83，26.90）2.06（1.39，2.58）z/t/χ2值-6.54 27.96-3.78 0.37 3.78-1.27-1.70-0.85-1.21-0.79-7.77-7.53-0.93-0.96-2.39-3.29-2.93-2.18 P 值<0.001<0.001<0.001 0.715<0.001 0.204 0.089 0.395 0.226 0.427<0.001<0.001 0.352 0.337 0.017 0.001 0.017 0.029

2.4 不同年齡百日咳的臨床特征比較

<3月齡組與≥3月齡組在痙咳后青紫、混合感染、重癥肺炎上比較差異有統計學意義（P均<0.05）。見表3。混合感染的病原體主要有：巨細胞病毒、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、鮑曼不動桿菌等。33.3%（3/9 例）重癥肺炎存在混合感染。

表3 不同年齡嬰兒百日咳臨床特征的比較［n（%），M（P25，P75），±s］Table 3 Comparison of clinical characteristics of pertussis in infants at different ages［n（%），M（P25，P75），±s］

表3 不同年齡嬰兒百日咳臨床特征的比較［n（%），M（P25，P75），±s］Table 3 Comparison of clinical characteristics of pertussis in infants at different ages［n（%），M（P25，P75），±s］

注：“a”表示采用連續校正卡方。

臨床資料雞鳴樣回聲痙咳后青紫咳嗽后嘔吐混合感染肺炎重癥肺炎白細胞（×109/L）血紅蛋白（g/L）血小板（×109/L）降鈣素原（ng/mL）免疫球蛋白G（g/L）免疫球蛋白M（g/L）CD3+T 細胞（%，）CD4+T 細胞（%）CD8+T 細胞（%）NK 細胞（%）B 細胞（%）CD4/CD8（%）免疫球蛋白入院前病程（d）住院時間（d）入住PICU年齡<3月齡（n=20）6（30.0）14（70.0）6（30.0）10（50.0）13（65.0）7（35.0）18.3（14.9，22.4）109.4±9.5 486.2±144.5 0.09（0.07，0.18）4.8（3.9，5.4）0.5±0.1 65.1±8.0 39.1±9.0 24.4±7.6 4.9（3.4，7.8）25.3（21.4，37.6）1.8±0.8 14（70.0）15.0（8.8，23.0）10.0（9.0，17.5）4（20.0）≥3月齡（n=28）9（32.1）8（28.6）17（60.7）4（14.3）14（50.0）2（7.1）20.1（15.2，23.1）114.9±8.9 496.6±167.9 0.06（0.04，0.09）4.0（3.1，4.7）0.7±0.2 65.3±8.3 37.7±8.1 24.8±8.5 5.7（3.3，7.9）20.8（15.9，31.0）1.7±0.8 17（60.7）15.5（12.3，20.0）9.0（8.0，13.0）1（3.6）z/t/χ2值0.03 8.07 4.41 7.20 1.07 5.94-0.54-2.07-0.22-3.00-1.43-1.90-0.09 0.55-0.16-0.30-2.11 0.21 0.44-0.49-1.15 1.84 P 值0.875 0.005 0.036 0.007 0.302 0.015a 0.587 0.044 0.823 0.003 0.152 0.064 0.927 0.587 0.872 0.762 0.035 0.832 0.507 0.622 0.251 0.175a

3 討論

百日咳在各年齡段兒童均可發病，以嬰幼兒發病率最高。本研究中91.7%百日咳嬰兒小于6月齡，與報道相符［5?7］。雖然多個報道［7?10］及本研究中均顯示多數未接種疫苗的百日咳患兒尚未達到接種年齡，世界衛生組織（World Health Organi?zation，WHO）也認為高危地區第一次百日咳疫苗的接種年齡可提前至6～8 周［11］。但本研究結果提示嬰兒自身是否接種疫苗可能不是發生百日咳的主要原因，還需注意其他因素如患兒環境中百日咳桿菌，患兒免疫力狀況，家庭成員的百日咳免疫情況等。因此百日咳的預防除關注嬰兒自身，還需關注其他方面。

本研究中百日咳嬰兒更易出現雞鳴樣回聲、咳嗽后青紫和重癥肺炎，尤其<3月齡者，與多個研究結果相符［8，12］，提示<3月齡者病情更重，需要加強監護。混合感染可能是重癥肺炎的原因之一，但重癥肺炎患兒并非都存在混合感染，故可能多個機制參與了重癥肺炎的發生，需要更深入的研究來闡明。本研究中百日咳患兒較多存在高白細胞血癥，與報道［2，12］一致，是因淋巴細胞促進因子促使脾和其他淋巴器官釋放入血的淋巴細胞增加所致。

目前已有的研究顯示中國百日咳臨床分離株對大環內酯類抗菌藥物耐藥嚴重［13?14］。本研究亦顯示大環內酯類藥物效果不明顯，考慮一方面與耐藥嚴重有關，另一方面可能與錯過最佳用藥時間有關，需要積極尋找替代抗生素來解決這一臨床難題。另外王彩英等［6］報道的重癥百日咳的特殊級抗菌藥物的使用頻率為68.18%，普通型為2.47%。本研究中百日咳患兒使用特殊級抗菌藥物的頻率為20.8%，與報道不一致，考慮可能與本研究中輕癥和重癥患兒同時存在有關。另有報道稱哌拉西林?他唑巴坦和頭孢哌酮?舒巴坦在體內、體外均具有抗百日咳鮑特菌的活性［15］，故推測特殊級抗菌藥物對百日咳也有一定療效，但需要進一步的研究來證實。

綜上，嬰兒百日咳以6月齡以下為主，易出現雞鳴樣回聲、青紫、重癥肺炎、高白細胞血癥，小于3月齡者病情更重。除了嬰兒接種疫苗以外，關注預防的其他因素和積極尋找替代抗生素可能是嬰兒百日咳的防治重點。但本研究樣本量較小，需要開展大樣本的深入研究來更全面的了解百日咳，為更好的防治提供依據。