淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞比值對(duì)食管鱗癌患者同步放化療療效及預(yù)后判斷的臨床意義

陳陽(yáng) 陳方 施朕善 王磊

食管癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)食管癌發(fā)病率高、病情進(jìn)展快、死亡率較高，嚴(yán)重影響患者的生命安全［1］。食管癌病情較為隱匿，初期臨床癥狀少，不易被察覺(jué)，大多數(shù)患者就診時(shí)，病情已處于中晚期，已錯(cuò)手術(shù)治療機(jī)會(huì)，常采用放療或者放療聯(lián)合其他治療［2?3］。同步放化療為食管癌治療中常見(jiàn)的治療方式之一，能夠控制腫瘤的發(fā)展，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，但治療后患者的具體療效及預(yù)后卻難以準(zhǔn)確評(píng)估。相關(guān)研究表明淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）與多種惡性腫瘤的治療效果及預(yù)后具有一定相關(guān)性，如胃癌、肝癌、鼻咽癌等，能夠?yàn)榧膊〉闹委熖峁┫嚓P(guān)依據(jù)［4］。本次研究中探討了NLR 對(duì)食管鱗癌患者同步放化療療效及預(yù)后判斷的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 對(duì)象

1.1 研究對(duì)象

選取2018年3月至2021年9月間安徽省亳州市人民醫(yī)院腫瘤科收治的122 例食管鱗癌患者為研究對(duì)象。其中男性患者76 例，女性患者46 例，平均年齡（72.16±6.52）歲，卡氏功能狀態(tài)評(píng)分（Karnof?sky，KPS）為70～100 分［5］。 所有患者均接受同步放化療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18 歲≤年齡≤85 歲，性別不限；②經(jīng)臨床及病理檢查確診為食管鱗癌，符合食管鱗癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；③可接受放化療；④食管病灶長(zhǎng)度<10 cm，且未侵犯主支氣管；⑤精神狀態(tài)良好，可積極配合各項(xiàng)檢查及治療；⑥預(yù)計(jì)生存期超過(guò)3 個(gè)月；⑦臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未經(jīng)確診的患者；②合并感染的患者；③存在精神類(lèi)疾病，意識(shí)不清者，無(wú)法配合治療者。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)審批同意。NLR 最佳截?cái)嘀禐?.29，低NLR 組（NLR<3.29）為82 例，高NLR 組（NLR≥3.29）為40 例。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者或家屬均簽訂知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)方法

患者放療前1周內(nèi)抽取抽取患者靜脈血5 mL，進(jìn)行血常規(guī)檢查，并計(jì)算NLR曲線，并依據(jù)NLR最佳截?cái)嘀禐?.29，ROC 的檢驗(yàn)變量為NLR，狀態(tài)變量為患者的預(yù)后情況，預(yù)后良好設(shè)為0，預(yù)后不良設(shè)為1。

1.2.2 治療方法

所有患者均行同步放化療，采用Manaco 5.11治療計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)靶區(qū)。采用TiGRT IVS 放射治療圖像引導(dǎo)系統(tǒng)進(jìn)行圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT），該系統(tǒng)分辨率高，集成了膠片及電子射野影像裝置的射野記錄與驗(yàn)證功能，能快速實(shí)現(xiàn)患者的位置驗(yàn)證。固定野調(diào)強(qiáng)，最大劑量率700 MU/min。選擇醫(yī)科達(dá)（synergy）直線加速器6MV 光子束，臨床靶區(qū)的處方劑量為2.0 Gy/次，總劑量為60～64 Gy，1 次/d，5 d/周，共30～33 次。劑量限制：脊髓最大點(diǎn)劑量Dmax≤45 Gy，雙肺V20≤30%、V30<20%、雙肺平均受量≤13 Gy，心臟V30<40%、V40<30%、Dmean<30 Gy。危及器官優(yōu)化結(jié)果難以滿(mǎn)足預(yù)設(shè)條件時(shí)，優(yōu)先順序?yàn)殡p肺>脊髓>心臟。同時(shí)給與化學(xué)藥物進(jìn)行治療，采用氟尿嘧啶類(lèi)藥物同步化療（口服卡培他濱或替吉奧膠囊），具體用法：卡培他濱（廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；批號(hào)：220108KB）1 000 mg/m2口服周一到周五給藥，替吉奧膠囊（廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；批號(hào)：211116N.J）40 mg/m2口服BID 周一到周五給藥；直至放療結(jié)束。

1.3 隨訪情況

治療結(jié)束后每3 個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，主要通過(guò)電話、郵件及門(mén)診復(fù)查的方式進(jìn)行，隨訪的內(nèi)容主要包括患者的生存狀況、進(jìn)食狀況、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲、CT 等。

1.4 觀察指標(biāo)

采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Response Evalua?tion Criteria in Solid Tumors）［6］進(jìn)行評(píng)價(jià)，該標(biāo)準(zhǔn)將治療效果共分四個(gè)級(jí)別，分別為完全緩解（com?plete remission，CR）：病灶全部消失；病情進(jìn)展（progress disease，PD）：出現(xiàn)新的病灶，病灶直徑總和增加≥20%；部分緩解（partial remission，PR）：所有靶病灶的直徑縮小30%及以上；疾病穩(wěn)定（sta?ble disease，SD）：病情相對(duì)較為穩(wěn)定，所有病灶總直徑縮小程度未達(dá)到30%，病灶總直徑增及以上。臨床有效率=（CR＋PR）/總例數(shù)×100%。

腫瘤的分期采用第8 版TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)［7］。原發(fā)〔T〕TX：原發(fā)無(wú)法評(píng)價(jià)T0：沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)；Tis：高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生；T1a：侵犯黏膜固有層或黏膜肌層；T1b：侵犯黏膜下層；T2：侵犯固有肌層；T3：腫瘤侵及食管纖維膜；T4a：侵及胸膜、心包、奇靜脈、膈肌或腹膜；T4b：侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)；區(qū)域淋巴結(jié)〔N〕NX：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)；N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移；N1：1?2 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；N2：3?6 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；N3：7 個(gè)及7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〔M〕M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

分期：0 期：TisN0M0；Ⅰ期：T1N0?1M0；Ⅱ期：T2N0?1M0、T3N0M0；Ⅲ期：T3N1M0、T1?3N2M0；ⅣA 期：任何T4N0?2M0 任何TN3M0；ⅣB 期：任何T 任何NM1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。通過(guò)ROC 分析NLR 對(duì)食管鱗癌患者同步放化療療效及預(yù)后判斷的價(jià)值，并進(jìn)行Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，采用Logistics 回歸進(jìn)行多因素分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床療效

低NLR 組患者臨床有效率明顯高于NLR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 低NLR 組與高NLR 組的臨床有效率比較［n（%）］Table 1 Comparison of clinical effective rates between the two groups［n（%）］

2.2 NLR 水平與臨床特征

低NLR 組與高NLR 組患者間年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組TNM 分期具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 低NLR 組與高NLR 組的臨床特征比較［n（%）］Table 2 Comparison of clinical characteristics between low NLR group and high NLR group［n（%）］

2.3 影響預(yù)后的相關(guān)因素

Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，影響患者預(yù)后的相關(guān)因素主要為NLR 水平、TNM 分期，多因素分析表明影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為NLR 水平、TNM 分期。見(jiàn)表3。

表3 Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析影響患者預(yù)后的因素分析Table 4 Analysis of prognostic factors of image patients by Cox proportional hazards regression model

2.4 診斷價(jià)值

NLR 對(duì)食管鱗癌預(yù)后具有一定的診斷價(jià)值（P<0.05）。見(jiàn)表4、圖1。

表4 NLR 對(duì)食管鱗癌預(yù)后的診斷價(jià)值Table 4 diagnostic value of NLR in the prognosis of esophageal cancer

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

3 討論

食管鱗癌的發(fā)生發(fā)展受多種因素的影響，如遺傳、生物、環(huán)境等，早期的食管鱗癌細(xì)胞僅存在于食管的粘膜層，病情較為隱匿，癥狀比較輕微，患者往往無(wú)任何感覺(jué)，往往容易被忽略，一般在胃鏡檢查中被發(fā)現(xiàn)［8?9］。早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療是降低死亡率、改善患者預(yù)后的重要策略。當(dāng)出現(xiàn)消瘦、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀時(shí)往往已到了病情的中晚期，容易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，治療存在一定困難，預(yù)后效果不夠理想［10］。

目前治療食管鱗癌的方式越來(lái)越多，常見(jiàn)的治療方式主要有內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、放療、化療、介入治療及免疫、中醫(yī)藥等綜合治療等［11］。常規(guī)放療往往存在靶劑量不能均勻分布、腫瘤靶體積不能達(dá)到所給的處方劑量等問(wèn)題［12］。IGRT 為新型的放療技術(shù)，通過(guò)持續(xù)改變機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度以及多葉準(zhǔn)直器的位置來(lái)調(diào)整各個(gè)角度的劑量強(qiáng)度，并且能在機(jī)架旋轉(zhuǎn)的同時(shí)不間斷照射，進(jìn)一步提高了治療精度。在本次研究中采用IGRT 對(duì)患者進(jìn)行放療，取得了良好的治療效果。

袁俊等［13］研究表明NLR 組患者的放療有效率高于低NLR 組，NLR 對(duì)老年食管癌放療預(yù)后效果的評(píng)估具有一定價(jià)值。吳佳等［14］研究表明放療前中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值對(duì)食管癌患者預(yù)后具有一定的評(píng)估價(jià)值。在本次研究中NLR 最佳截?cái)嘀禐?.29，以該值為標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為低NLR 組與高NLR組兩個(gè)組別，其中低NLR 組為82 例，高NLR 組為40例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，低NLR 組患者臨床有效率為96.34%，高NLR 組患者臨床有效率為80.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊哒w臨床有效率較高，高NLR 組與低NLR 組間有效率存在明顯差異，低NLR 患者表現(xiàn)出更好的治療效果，說(shuō)明NLR 是與患者預(yù)后密切相關(guān)的指標(biāo)，進(jìn)一步證實(shí)了NLR 這一指標(biāo)作為預(yù)測(cè)食管鱗癌患者預(yù)后的可靠性。Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析影響患者預(yù)后的因素主要為NLR 水平，Logis?tics 多因素分析表明NLR 是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。提示了NLR 與患者的預(yù)后關(guān)系密切，進(jìn)一步說(shuō)明了NLR 作為食管鱗癌預(yù)后評(píng)估指標(biāo)的重要意義。這與之前研究具有一致性，田界勇等［15］研究表明術(shù)前NLR 水平對(duì)食管鱗癌的預(yù)后具有重要意義。

綜上所述，NLR 對(duì)食管鱗癌患者同步放化療療效及預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，可依據(jù)NLR 值為患者制定針對(duì)行的治療方案，以提高治療效果，改善食管鱗癌患者的生存情況。