早期胃癌淋巴結轉移風險及其與HER2狀態的相關性

朱 振，張朋悅，蔡永萍，楊葉琴，王晶晶，王亞雷

早期胃癌是指病變深度局限于黏膜層或黏膜下層的胃癌，不論其腫瘤大小及有無淋巴結轉移，近年來，內鏡切除已成為治療早期胃癌的首選方法[1]。然而，對于存在淋巴結轉移的早期胃癌，內鏡切除并不能達到根治性目的，這一部分患者需接受外科手術或者放化療[2]。因此，評估早期胃癌的淋巴結轉移風險是研究關鍵及難點所在。

人表皮生長因子受體2 (human epidermal growth factor receptor type 2，HER2)基因是一種原癌基因，常在乳腺癌細胞中過表達，于1986年[3]被首次發現在胃癌細胞中也存在過表達。研究提示，存在HER2過表達的進展期胃癌與患者性別、腫瘤部位、TNM分期、淋巴結轉移、遠處轉移、分化程度和Lauren分型等病理因素相關[4]。然而，針對早期胃癌HER2狀態與淋巴結轉移的關系的研究較少。本文旨在探討早期胃癌中HER2狀態等臨床病理特征與淋巴結轉移的關系，為早期胃癌治療方式的選擇或者內鏡切除后的評估提供臨床參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性收集自2014年1月—2021年6月在安徽醫科大學第一附屬醫院行胃癌根治術(且術后標本行HER2檢測)患者的臨床病理資料，納入術后病理經我院2名病理科醫師確診為早期胃癌的患者資料，共157例。排除標準：① 進展期胃癌；② 新輔助治療史；③ 臨床病理資料不完整；④ 合并其他惡性腫瘤；⑤ 殘胃癌；⑥ 復發癌；⑦ 特殊類型胃腫瘤，如間質瘤、神經內分泌瘤、淋巴瘤等。

1.2 HER2檢測目前HER2檢測方法主要包括免疫組織化學(immunohistochemistry,IHC)及熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，FISH)。

1.2.1IHC檢測 IHC采用兔抗人HER2單克隆抗體(美國Roche公司)，利用了抗原抗體反應及組織化學的顯色反應原理，是一種適用于大多數標本的且能夠有效反映HER2狀態的方法[5]，IHC染色根據Hoffman et al[6]的建議進行陽性程度判定，IHC(0)：不染色或<10%的細胞膜染色，為HER2陰性；IHC(1+)：>10%的細胞膜淡染或勉強染色或僅有部分細胞膜染色，為HER2陰性；IHC(2+)：>10%的細胞膜輕到中度完整細胞膜或基側細胞膜染色，為HER2可疑陽性；IHC(3+)：>10%的細胞膜中到重度完整細胞膜或基底外側細胞膜染色，為HER2陽性，見圖1。

1.2.2FISH檢測 需對IHC(2+)即HER2可疑陽性的標本進行進一步FISH檢測，采用熒光標記HER2 DNA 探針(美國Abbott公司)對至少20個連續的腫瘤細胞的HER2和17號染色體(CEP17)進行標記，計算兩者熒光信號總數比值(HER2/CEP17)，HER2/CEP17≥2.0為HER2陽性；HER2/CEP17<1.8為HER2陰性；HER2/CEP17介于1.8～2.0之間，則另取20～40個腫瘤細胞計算，比值<1.8為HER2陰性，≥2.0為HER2陽性[3]。

1.3 觀察及參考指標查閱早期胃癌患者的病史資料、內鏡報告及術后病理，主要收集并統計患者的性別、發病年齡、HER2狀態、腫瘤部位、浸潤深度、腫瘤最長徑、肉眼分型、分化程度、有無脈管癌栓及有無淋巴結轉移資料。其中，HER2狀態是依據上述IHC染色標準歸類為IHC(0～2+)、IHC(3+)兩大類。腫瘤部位分為賁門胃底部、胃體部及胃竇部。浸潤深度指最大浸潤深度，分為浸潤至黏膜層及黏膜下層。肉眼分型依據巴黎分型[7]分為隆起型、淺表型和凹陷型。分化程度分為分化型(中～高及中分化管狀腺癌和乳頭狀腺癌)和未分化型(中～低及低分化腺癌、印戒細胞癌和黏液腺癌)。脈管癌栓包含淋巴管侵犯及微血管侵犯。

1.4 統計學處理實驗數據使用SPSS 25.0處理，對連續變量用M(P25，P75)描述，對分類變量用構成比(%)描述，使用χ2檢驗、連續性修正法或似然比法。對在單因素分析中具有統計學意義的變量及可能存在統計學意義的變量采用二元Logistic回歸模型行多因素分析，以P<0.05為差異有統計學意義。根據多因素分析結果中的獨立危險因素分別建立納入HER2狀態與未納入HER2狀態的早期胃癌淋巴結轉移風險預測模型，運用曲線下面積(area under the curve，AUC)評估受試驗工作者特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線、敏感度及特異度，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 臨床病理資料最終納入符合標準的157例早期胃癌患者資料，患者臨床病理資料見表1，其中淋巴結轉移陽性31例，轉移率為19.7%；年齡29～87歲，中位年齡61歲。

表1 早期胃癌患者臨床病理資料[n(%)]

圖1 早期胃癌細胞 HER2 IHC 染色分級 IHC×200A：IHC(0)；B：IHC(1+)；C：IHC(2+)；D：IHC(3+)，分化型；E：IHC(3+)，未分化型；→：HER2陽性

2.2 早期胃癌淋巴結轉移的單因素分析女性患者、HER2 IHC(3+)、浸潤至黏膜下層、未分化型、有脈管癌栓的在淋巴結轉移中占比較大，且具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 早期胃癌淋巴結轉移的單因素分析結果[n(%)]

2.3 早期胃癌淋巴結轉移的多因素分析對于在單因素分析中具有統計學意義的變量及可能存在統計學意義的變量采用二元logistic回歸模型行多因素分析，結果顯示HER2 IHC(3+)、浸潤至黏膜下層、未分化型、有脈管癌栓是早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 早期胃癌淋巴結轉移的多因素分析結果(n=157)

2.4 早期胃癌淋巴結轉移的風險預測模型根據多因素分析結果中獨立危險因素，分別計算納入HER2狀態與未納入HER2狀態的聯合預測概率，并建立早期胃癌淋巴結轉移風險預測模型，比較其AUC。結果顯示納入HER2狀態的AUC為0.800，其截斷值為0.212，敏感度為67.7%，特異度為79.4%；未納入HER2狀態的AUC為0.759，其截斷值為0.238，敏感度為61.3%，特異度為81.7%。見表4及圖2。

表4 早期胃癌淋巴結轉移風險預測模型分析

圖2 早期胃癌淋巴結轉移風險預測模型的ROC曲線

2.5 早期胃癌HER2狀態與其他臨床病理特征的相關性腫瘤為分化型的在HER2 IHC(3+)中占比較大，且差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 早期胃癌HER2狀態與其他臨床病理特征的相關性分析結果[n(%)]

3 討論

早期胃癌內鏡切除原則是病灶無淋巴結轉移且可以一次性切除，因此，在內鏡切除前需要深度地評估其腫瘤淋巴結轉移的風險，目前，如CT、MRI、超聲內鏡等作為內鏡切除前檢查常規被廣泛應用，但其評估淋巴結轉移的價值有限[8]。

本研究共納入157例早期胃癌患者，總體淋巴結轉移率為19.7%，這與Chen et al[9]的報道基本相當。本研究結果顯示腫瘤浸潤至黏膜下層、未分化型及有脈管癌栓是淋巴結轉移的獨立危險因素，這與國內外部分研究結論相近[10]，但上述研究同時報道了腫瘤最長徑>2 cm的病灶有著更高的淋巴結轉移風險，針對腫瘤最長徑，本研究單因素分析結果(P=0.092)及多因素分析結果(P=0.481)均無統計學意義，這需要后續擴大樣本量進一步分析。表2結果提示有3例存在淋巴結轉移的黏膜內癌，詳細分析其病理資料發現，這3例黏膜內癌均為未分化類型、腫瘤最長徑>2 cm的病例，按照日本胃腸內鏡學會(JGES)最新制定的內鏡切除指南[11]，也不屬于內鏡治療的適應證，應該選擇外科手術治療。

HER2是一個屬于受體酪氨酸激酶家族的跨膜糖蛋白[3]，其過表達導致多種腫瘤細胞的惡性轉化，例如乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌等[12]。Carmichael et al[13]指出在乳腺惡性腫瘤細胞中HER2參與腫瘤細胞存活、凋亡、分化和侵襲。在胃癌的研究中，亞洲國家報道HER2基因總體表達率約為20%[4,14]。Fassan et al[15]發現，在胃癌發生早期的上皮內瘤變組織中即存在著HER2的過表達，而且從低級別上皮內瘤變到高級別上皮內瘤變再到腺癌組織的演變過程中，HER2的過表達率也逐步增加。還有研究[4]發現，隨著胃癌的進展，HER2陽性的進展期胃癌淋巴結轉移的風險增加。但對于早期胃癌的HER2狀態的評估研究較少，關于HER2陽性早期胃癌的淋巴結轉移風險的研究就更少。本研究評估了早期胃癌的HER2狀態，結果提示HER2 IHC(3+)的早期胃癌有著更高的淋巴結轉移風險，同時，在風險預測模型的比較中，納入HER2狀態相對于未納入HER2狀態有著更高的預測效能(AUC：0.800 vs 0.759)。因此，早期胃癌的HER2檢測在對其淋巴結轉移風險評估方面有一定實際意義。

本研究同時發現，腫瘤分化類型與HER2狀態相關，且HER2在分化型腫瘤中有著更高的表達(P=0.002)，這與上述HER2 IHC(3+)及未分化型提示著更高的淋巴結轉移風險(P<0.05)形成了看似矛盾的結論，上述一項Meta分析[4]也指出這可能由于使用不同的染色方法和應用不一致的評分標準來評估HER2狀態，但本研究是基于同一染色方法及評分體系，推測出現上述矛盾結果原因可能如下：隨著腫瘤去分化程度的升高以及腫瘤的進展，其生物學行為發生轉變，這在一定程度上可能影響HER2基因在腫瘤細胞上的表達，導致HER2蛋白水平下降或缺失，表現為IHC染色級別的降低或不染，這需要擴大研究來驗證。

本研究的不足之處在于，為單中心回顧性研究，樣本量相對有限。而且，在對標本HER2的檢測只使用了IHC染色方法，對于IHC(2+)的標本缺少FISH進一步確認，所以可能有部分IHC(2+)的病例仍然存在著HER2的高表達，這需要后續研究進一步改進。

綜上所述，本研究顯示HER2 IHC(3+)、浸潤至黏膜下層、未分化型、有脈管癌栓是早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素，根據此建立的早期胃癌淋巴結轉移風險預測模型(納入HER2狀態)具有良好的敏感度和特異度，可以為評估早期胃癌淋巴結轉移風險提供參考。