通過藥學(xué)干預(yù)措施控制醫(yī)院藥占比的效果分析

陳常鳳,黃茜,史亦麗（.北京市順義區(qū)空港醫(yī)院,北京 038;.北京協(xié)和醫(yī)院,北京 00730）

藥占比是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品總收入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的比例[1]，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》的文件精神，要求二級(jí)以上公立醫(yī)院藥占比小于30%。降低藥占比對(duì)于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和促進(jìn)臨床合理用藥都有非常重要的意義[2]。我院作為基層醫(yī)院，2021年3月藥占比37.39%，在逐步降低藥占比的過程中，重新完善了制度并進(jìn)行了藥學(xué)干預(yù)，藥品消耗金額和藥占比均有明顯降低，現(xiàn)將分析降低藥占比的舉措，以便同行參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)、合理用藥系統(tǒng)、財(cái)務(wù)報(bào)表，整理2021年3-8月的門診、住院藥物銷售金額，科室藥品消耗金額、排名，醫(yī)院收入等數(shù)據(jù)，對(duì)每月處方及醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2 方法 利用Excel進(jìn)行藥品金額、排名等統(tǒng)計(jì)，依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》的要求，結(jié)合藥品說明書與《新編藥物學(xué)》等書籍，對(duì)日常門診處方、住院醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析統(tǒng)計(jì)存在問題，采取針對(duì)性的干預(yù)措施。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 建立藥品、科室、醫(yī)師動(dòng)態(tài)監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制 對(duì)門診、住院使用金額前十位的藥品進(jìn)行排名，動(dòng)態(tài)監(jiān)測及專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并對(duì)于異常增長的藥品給予限制總使用量、限制科室使用和停用等措施。對(duì)用藥金額排名前十的科室和醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)測，對(duì)其處方和醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，找出存在問題，進(jìn)行整改。

1.3.2 重新制定藥占比指標(biāo)并完善制度與獎(jiǎng)懲方案 重新修訂我院臨床合理用藥管理辦法，由醫(yī)務(wù)科與藥劑科聯(lián)合，經(jīng)過對(duì)目前藥占比現(xiàn)狀進(jìn)行考量，重新與臨床科室進(jìn)行協(xié)商，簽訂新的藥占比指標(biāo)，全院藥占比指標(biāo)控制在35%以內(nèi)，將每月藥占比超標(biāo)的科室與績效掛鉤。對(duì)于動(dòng)態(tài)監(jiān)測中存在問題的醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話制度和聘任考核制度，并予以績效上的扣罰。對(duì)于誡勉談話后未進(jìn)行改進(jìn)的醫(yī)師，外聘醫(yī)師不再續(xù)簽，本院醫(yī)師停處方權(quán)一個(gè)月的行政處罰。

1.3.3 利用信息系統(tǒng)進(jìn)行限制 2021年4月對(duì)藥品使用金額排名前十的藥物注射用吡拉西坦和曲克蘆丁注射液（屬于心腦血管類輔助用藥），暫停使用，注射用拉氧頭孢鈉排名前十，限制門診使用。分析使用金額排名靠前的科室，對(duì)于部分藥品限制使用科室，如：復(fù)方頭孢克洛片含溴己新，對(duì)應(yīng)開放給呼吸科、感染科使用；金水寶片醫(yī)保報(bào)銷限適應(yīng)證，只開放腎內(nèi)科使用；冠心寧片只開放心內(nèi)科使用等。對(duì)于點(diǎn)評(píng)中出現(xiàn)的常見用藥頻次錯(cuò)誤及給藥途徑錯(cuò)誤，進(jìn)行處方規(guī)則設(shè)置129條，例如：頭孢丙烯分散片bid，復(fù)方小活絡(luò)丸bid，麝香壯骨膏外用等。

1.3.4 藥學(xué)干預(yù) 在點(diǎn)評(píng)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，在院內(nèi)網(wǎng)公示，并與科室醫(yī)師溝通，進(jìn)行院內(nèi)培訓(xùn)。對(duì)于問題較突出醫(yī)師，如重復(fù)用藥：穩(wěn)心顆粒、心通口服液、活心丸、麝香保心丸、芪參益氣滴丸等，由藥劑、醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、紀(jì)檢等部門聯(lián)合進(jìn)行約談。

住院通過臨床藥師下科室查房，進(jìn)行針對(duì)藥物和患者個(gè)人的用藥建議指導(dǎo)，如：輕中度尿路感染，建議不首選使用頭孢菌素輸液，可選用口服尿感寧顆粒或磷霉素，無癥狀者不推薦使用抗菌藥物。除急性腦梗死的情況，減少活血化瘀類藥物的使用。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前用藥情況 2021年3月的藥占比37.39%，醫(yī)院藥品總收入708.9萬元，藥品金額排名前十位的藥品占全院藥品金額的23.6%，詳見表1。其中，注射用吡拉西坦、曲克蘆丁注射液、銀杏葉提取物注射液均屬于心腦血管類輔助用藥，從輔助用藥角度，與醫(yī)務(wù)科共同制定措施，進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)。結(jié)合科室藥占比及醫(yī)生用藥金額進(jìn)行處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)存在問題，詳見表2。

表1 2021年3月金額排名前十位的藥物

表2 2021年3月不合理用藥處方、醫(yī)囑存在問題

2.2 持續(xù)干預(yù)情況 2021年3月藥占比37.39%，通過處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，與醫(yī)務(wù)科共同建立藥品、科室、醫(yī)師動(dòng)態(tài)監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，重新制定藥占比指標(biāo)并完善制度與獎(jiǎng)懲方案，通過5個(gè)月努力，藥占比逐步減低，2021年8月較2021年3月降低了3.43%，藥品總費(fèi)用從3月的708.9萬元降為8月的618.9萬元，降幅為90萬元，干預(yù)后藥占比持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)見圖1。

圖1 2021年4-8月醫(yī)院藥占比

3 討論

藥占比作為醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)中的重要指標(biāo)，可間接反映醫(yī)院的合理用藥水平，衡量醫(yī)院綜合管理能力[3]。我院作為基層醫(yī)院，慢病開藥患者較多，在控制藥占比方面存在難點(diǎn)，指標(biāo)一直未達(dá)到二級(jí)以上公立醫(yī)院藥占比小于30%的標(biāo)準(zhǔn)。在2021年3月藥占比37.39%的情況下，通過5個(gè)月的努力，干預(yù)后，2021年8月藥占比下降了3.43%，藥品總費(fèi)用從3月的708.9萬降為8月的618.9萬，降幅為90萬元，說明成效較為顯著。

在持續(xù)干預(yù)的過程中，我院采取了技術(shù)與管理相結(jié)合的方式，在原有臨床藥師干預(yù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)藥劑科、醫(yī)務(wù)科、藥事管理委員會(huì)討論，制定新的合理用藥管理辦法，并對(duì)科室藥占比考核指標(biāo)進(jìn)行了重新修訂，制定完善的獎(jiǎng)懲措施[4]。藥劑科負(fù)責(zé)實(shí)施嚴(yán)格的動(dòng)態(tài)監(jiān)測和預(yù)警機(jī)制[5]，根據(jù)藥品用量、科室、醫(yī)師排名情況，對(duì)全院藥品進(jìn)行監(jiān)控，再根據(jù)個(gè)別藥品、科室、醫(yī)師存在的問題，加強(qiáng)門診處方審核和藥學(xué)查房，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題，采取不同調(diào)控手段，進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)[6]。臨床藥師通過對(duì)科室充分摸底了解，分析科室用藥情況，對(duì)于藥占比可降空間進(jìn)行總結(jié)，于科室會(huì)、早交班等時(shí)間與臨床醫(yī)師進(jìn)行充分傳達(dá)溝通，避免臨床醫(yī)師不理解。

但在有效干預(yù)的同時(shí)，我院也存在一定的不足：我院目前還未開始處方前置審核，處在事后點(diǎn)評(píng)階段，需要在信息系統(tǒng)上進(jìn)行完善[7]；中成藥存在重復(fù)用藥的情況，主要是西醫(yī)對(duì)中藥辨證不清楚，也需在此方面加強(qiáng)培訓(xùn)[8]；抗菌藥物門診、住院使用多為三代頭孢菌素，應(yīng)首選一、二代頭孢菌素，也需后續(xù)進(jìn)行提升改進(jìn)。

從藥占比的計(jì)算公式可以看出，藥占比=藥品收入/(藥品收入+醫(yī)療收入+其他收入）×100%，在藥品收入減少的同時(shí)，作為分母的一部分同樣在減小。二級(jí)醫(yī)院作為基層醫(yī)院，百姓身邊的醫(yī)院，存在大量的慢病患者需要長期開藥，隨著慢病患者下沉基層、長處方等相關(guān)政策，基層醫(yī)院開藥量逐漸增大，如一味降低藥品收入，有的醫(yī)師可能為了降低藥占比，增加檢查費(fèi)用或推諉患者的情況，也會(huì)影響患者的就診體驗(yàn)[9]。對(duì)于醫(yī)院來說，需借助 “十三五”時(shí)期分級(jí)診療的建設(shè)和發(fā)展，逐步增強(qiáng)診療能力，通過與上級(jí)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的專家開展遠(yuǎn)程聯(lián)合門診、遠(yuǎn)程教學(xué)查房和疑難病例的討論等，切實(shí)提升診療能力、業(yè)務(wù)水平。從政策方面考量，能否以多個(gè)合理用藥指標(biāo)取代單一的藥占比指標(biāo)，在醫(yī)師合理用藥與患者用藥需求之間尋找平衡點(diǎn)，是藥事管理部門探討的問題。

綜上所述，我院在藥學(xué)干預(yù)措施下，提高藥事管理質(zhì)量、降低醫(yī)師不合理用藥現(xiàn)象有了初步的進(jìn)展，藥占比有所降低，但仍未到達(dá)標(biāo)。在新醫(yī)改的形勢下，降低藥占比會(huì)是一個(gè)長期而艱巨的任務(wù)，需要建立完整的動(dòng)態(tài)監(jiān)測與預(yù)警機(jī)制，在制度完善的前提下，藥師加強(qiáng)藥學(xué)干預(yù)，與醫(yī)師深入溝通，醫(yī)師規(guī)范自身診療行為，在共同努力下逐漸降低藥占比。