進展性雙側腦橋旁正中梗死1例并文獻復習

張守成 蔣孝宗 王永偉 李敬偉

1 南京鼓樓醫院高淳分院(南京市高淳人民醫院)神經內科，江蘇省南京市 211300； 2 南京鼓樓醫院神經內科

腦橋梗死在缺血性腦梗死病例中占比約7%[1]，腦橋旁正中梗死是腦橋梗死較為常見的類型。進展性雙側腦橋旁正中梗死臨床非常少見，目前認為進展性腦梗死是指入院后患者美國國立衛生研究院卒中量表評分(NIHSS)較入院時NIHSS≥4分。進展性腦橋梗死者平均住院長達3周，73.4%轉入康復中心，提示該類梗死易于致殘，預后極差[2]。現介紹1例進展性雙側腦橋旁正中腦梗死病例的診治經過及預后，旨在提醒臨床醫師早期識別、早期干預。

1 病例資料

患者男性，64歲，因“頭暈伴口齒不清3h”(2019年10月29日00:34入院)。患者于2019年10月28日21:30在洗澡后出現頭暈，視物旋轉，惡心，嘔吐胃內容物；頭暈持續不緩解，伴口齒不清，左側肢體欠靈活，當時無肢體麻木、無頭痛、無意識喪失，無復視、無飲水嗆咳，急診來我院。高血壓病多年，不規律服降壓藥。吸煙3年，3支/d；每日少量飲酒。入院查體：血壓184/97mmHg (1mmHg=0.133kPa)，心率：76次/min，神志清，左側輕度中樞性面舌癱，輕度口齒不清，咽反射尚可，左上肢肌力5-級，左下肢肌力4級，左側Babinski(+),左側肢體腱反射(+++)，余神經系統陰性。NIHSS：4分。化驗室檢查：生化組合(2019年10月29日)示低密度脂蛋白膽固醇升高(3.3mmol/L)；血糖正常，余項指標正常。 輔助檢查：(2019年10月29日)頭顱CT無明顯異常，顱腦CT血管成像示顱內動脈及頸動脈硬化改變 (圖1)。2019年10月30日頭顱MRI示右側腦橋旁正中梗死 (圖2)。

入院后診療經過：患者拒絕靜脈溶栓，給予Chance方案[波立維(賽諾菲醫藥有限公司，75mg/片，批號：AA897)首劑300mg口服，次日75mg直至21d，聯合拜阿司匹林(拜耳醫藥有限公司，100mg/片，批號：BJ54794)100mg qd 直至21d]治療及強化降脂、清除氧自由基、活血化瘀及保護神經細胞等綜合處理；次日患者左上肢癱瘓加重，肌力3級，口齒不清加重，飲水嗆咳，重評NIHSS：8分；當日加用丁苯酞注射液(恩必普藥業有限公司，100ml/瓶，批號：6182009115)100ml靜滴bid處理，之后病情未再進展。因經濟原因，于11月6日暫停用丁苯酞注射液。11月7日及11月8日患者均出現畏寒、右側肢體一過性麻木現象，持續數分鐘后自行緩解，但無發熱、無癱瘓、無咳嗽，急查胸部CT無異常，復查血常規及降鈣素原正常，暫未調整治療方案。11月9日晨間查房發現患者右側肢體癱瘓，右側肢體肌力2級，且有強哭強笑，左側肢體肌力依然為3級，再評NIHSS：14分；考慮腦梗死再次進展，重啟丁苯酞注射液，但效果不佳；11月11日復查頭顱MRI提示左側腦橋旁正中梗死(圖3)，頭顱磁共振血管成像(MRA，圖4)較前相仿。請外院專家會診，建議停用丁苯酞注射液，更換成優瑞克林(廣東天普生化股份有限公司，0.15PNA單位/瓶，批號：國藥準字H20052065)繼續治療1個療程，右側肢體肌力未見好轉；病程中患者焦慮不安、血壓波動大。之后轉入康復科系統康復1個月后，患者右側肢體近端肌力2級，遠端肌力0～1級；左側上肢肌力4級，左下肢肌力3級。6個月后右上肢近端肌力3級，遠端0～1級；右下肢近端肌力2級，遠端0～1級；左上肢肌力4級，左下肢肌力3級。

2 討論

患者入院后病情兩次進展，兩次NIHSS較前增加4分以上，符合進展性腦梗死的標準。上述影像資料提示2次腦梗死部位均為腦橋旁中央動脈供血區域，考慮為腦橋旁正中梗死，結合病情進展，符合進展性雙側腦橋旁正中梗死診斷。腦橋梗死進展一般大多發生在3～7d內。Jue-bao 等[1]認為單純腦橋梗死進展通常在發病72h內；Semi 等[2]所在的Samsung醫學中心發現病情多在起病4d內加重；文獻[3]認為進展性腦橋梗死多發生在1周內。本例患者在急性期內先后2次發生進展，分別發生在病程第3天及第12天，實屬少見。患者病情進展考慮為分支動脈粥樣硬化病(Branching atherosclerosis of disease,BAD)所致，2次影像資料可以佐證。BAD的臨床表現[4]與皮質下梗死相似，其臨床特征表現為典型的腔隙綜合征，常以純運動功能障礙為主要表現；另一常見特征是表現為內囊預警綜合征或腦橋預警綜合征。本例患者病程中先后2次出現一過性右側肢體麻木、之后肢體癱瘓，實際上是腦橋預警綜合征的表現。該患者病情進展考慮為病灶擴大，累及鄰近的旁中央動脈分支開口。日本一項研究[5]提示病灶擴大見于伴有BAD患者及高齡患者；在后循環系統，病灶擴大者年輕患者較老年更多見。也有學者認為腦橋梗死進展與華勒氏變性有關[1]。

腦橋梗死進展的危險因素似乎也繞不開“三高”(高血壓、高血脂、高血糖)，馮文軍等[6]報道發現入院時高血糖為腦橋進展性腦梗死的危險因素；Frield等[7]認為高血壓在腦橋旁正中梗死進展中也發揮了一定的作用。Nakase等[3]發現腦橋旁正中梗死組高脂血癥的比例高于腦橋深部腔隙性梗死患者。

高分辨核磁共振血管成像(簡稱HRMR)能顯示分支動脈粥樣斑塊位置。Klein等[8]在孤立性腦橋梗死患者的HRMR發現70%的患者存在基底動脈粥樣斑塊。Waristha Kantrakul等[9]比較腦橋旁正中梗死與深部腦橋梗死患者的MRA及HRMR，發現MRA管腔不規則者，HRMR提示1/3的患者有斑塊；MRA顯示狹窄者，HRMR斑塊陽性發現率為100%,遺憾的是該患者拒絕該項檢查。

腦橋梗死進展與梗死灶位置相關。文獻[2]研究腦橋梗死部位與腦橋進展的關系，研究納入腦橋梗死190例，其中旁中央動脈梗死102例，腦橋梗死病灶擴大者24例，最終發現下位腦橋前內側梗死似乎與腦梗死進展相關。

進展性腦橋梗死，Teruo Kimura等[10]研究發現雙抗(西洛他唑聯合拜阿司匹林或波立維)對合并BAD的急性腦梗治療有效。陳宏寶[11]認為替羅非班在穿支病變引起的進展性腦梗死有較好的療效；嚴澎等[12]研究發現丁苯酞注射液聯合巴曲酶治療急性腦梗死也有較好療效。當前盡管有較多研究提示部分藥物對進展性腦梗死有效，但多缺乏大樣本多中心臨床研究結果支撐，這有賴后來研究者多加探索。