卒中相關性肺炎中醫辨證分型研究進展*

肖 璐 牛麗青 李桂偉

1 天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津市 300381； 2 國家中醫針灸臨床醫學研究中心

近年來，隨著人口老齡化的加劇，腦卒中的發病率呈逐年上升的趨勢。卒中相關性肺炎(Stroke-associated pneumonia, SAP)是腦卒中的常見并發癥[1]， SAP也是腦卒中患者致殘率和致死率升高的重要危險因素[2]。目前，常規的治療方法主要依賴抗生素，而廣譜抗生素的使用致使病原菌耐藥性增加，從而加大了感染患者的治療難度。這為中醫藥在本病的治療上提供了契機，中醫藥治療副作用小、療效好，較多文獻報道表明，中醫藥治療可以增加SAP患者的臨床療效，縮短治療時間，降低治療費用，且安全性高[3-4]。

然而，中醫古籍中并無SAP的記載，雖然根據SAP的臨床表現，可將其歸為中醫的“喘證”“咳嗽”“風溫肺熱”“內傷發熱”的范疇，但SAP的中醫辨證仍然缺乏具有可操作性的統一判定標準，現有的中醫診治標準不完善，各種臨床文獻報道使用標準存在偏差，臨床中醫辨證模式主觀性強，限制了中醫藥治療SAP的認可度與推廣度。因此，隨著中醫藥的迅速發展，病證結合診療模式的不斷深入，歸納總結SAP的辨證分型及中醫證素研究對規范指導中醫研究和臨床診療SAP具有重要意義。

1 SAP目前的辨證分型標準研究

辨證論治是中醫診療的核心內容，通過查閱目前發表的相關文獻[5-9]及《卒中相關性肺炎診治中國專家共識(2019更新版)》[10]，SAP的辨證分型多為痰熱壅肺、痰濕阻肺、肺脾氣虛、氣陰兩虛。病變部位主要在肺、脾、大腸，與腦、肝、腎相關，病理因素涉及“痰濕、火熱、氣虛、血瘀”[11]。嚴重者，不僅肺、脾、腎俱虛，且在孤陽欲脫之時，可病及于心，出現亡陰、亡陽之危篤病情。

2 SAP的中醫辨證治療

2.1 痰熱壅肺證 痰熱壅肺證是SAP最常見的癥型[5,7]。感受外邪、時疫是導致本病的直接因素，中風后風寒侵襲肺衛，未能及時表散，肺失宣降，或風熱犯肺，肺熱壅盛，甚則蒸液成痰，痰熱糾結，阻于肺絡，清肅失司而發為痰熱壅肺證。臨床癥狀多表現為喘咳氣涌，胸部脹痛，壯熱面紅，咳嗽，痰多黏稠色黃，或痰中帶血，小便黃，便秘，舌質紅，苔黃或黃膩，脈滑數。臨床常用清熱宣肺、化痰通腑之法，尤其對于SAP的患者，通腑之法的應用尤其重要。SAP患者長期臥床、采用腸內或腸外營養等導致不同程度的胃腸功能障礙，中醫認為“肺與大腸相表里”，肺熱壅盛則大腸易燥結；大腸實熱秘結，肺氣不利而喘咳滿悶。《溫病條辨》中說：“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之”。該方由生石膏、生大黃、杏仁粉、瓜蔞皮四味藥物組成，共奏清熱化痰通腑之效。有研究顯示[3-4,12]，使用此類方劑加減可以有效改善SAP患者的咳嗽、痰色痰量、胸痛、口干咽燥、腹脹便秘等癥狀，下調CRP、PCT、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor, TNF-α)、晚期糖化終產物受體(The receptor of advanced glycation endproducts, RAGE)及白介素-1β(Interleukin, IL-1β)的水平，發揮抗炎及改善腦缺血缺氧組織的作用，縮短治療時間，降低治療費用，且安全性高，作用機制可能與調節血管活性腸肽(Vasoactine intrestinal peptide, VIP), 神經遞質P物質(Substance P, SP)的含量，調節脂質代謝、能量代謝等異常代謝有關。此外，在中西醫結合治療的基礎上再配合針刺控制炎癥的效果更佳，還可以有效改善卒中患者的神經功能缺損癥狀及提高日常生活能力，而且不良反應少[13-14]。

2.2 痰濕阻肺證 痰濕阻肺證作為SAP常見的癥型之一，多因脾失健運，積濕成痰，痰濁干肺，肅降失職，臨床常表現為咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，或喘而胸滿窒悶，或脘悶，嘔惡，納呆，口黏不渴，舌質淡，苔白厚膩，脈滑。臨床通常以燥濕化痰、補氣健脾為治療原則。臨床研究發現[15-16]，半夏厚樸湯、三子養親湯合香砂六君子湯等健脾燥濕化痰類方劑加減聯合西醫常規治療SAP的效果明顯優于僅用西醫常規治療，并可以改善SAP患者的神經功能，這與調節血中的WBC、CRP及PCT等炎癥因子水平相關，提示健脾燥濕化痰類方劑對SAP患者的治療效果良好，且安全性高。同時，在使用燥濕化痰類中藥的基礎上配合針刺肺俞、豐隆、足三里、大椎、曲池、合谷等穴位，治療效果優于單純使用西藥或中藥和西藥結合[17]，實驗研究表明針刺聯合中藥可以降低SAP大鼠肺組織內的髓過氧化物酶(Myeloperoxi-dase, MPO)的活性，從而降低機體的炎癥反應[18]。提示在臨床中藥或中西醫藥結合的基礎上，再聯合應用針刺穴位具有良好效果，值得推廣。

2.3 肺脾氣虛證 中風患者多年老久病，加之長期臥床，脾土虛弱，運化失健，生化乏源，肺失滋養濡潤而易受外邪侵襲，出現SAP的肺脾氣虛證，臨床多表現為面色少華，神疲乏力，咳嗽，痰白清稀，或喘促短氣，自汗畏風，水腫，腹脹，納差，便溏，舌淡胖大，苔白滑，脈細弱等。脾肺為母子相生關系，陳士鐸《石室秘錄》云：“治肺之法，正治甚難，當轉治以脾，脾氣有養，則土自生金”。加之當下SAP患者抗生素的經常使用，中醫認為抗生素其性偏涼，最傷陽氣，因而臨床用藥多重在甘溫，通常以健脾益肺、止咳化痰為治療原則，以達到甘溫培土生金之效。《金匱要略》黃芪建中湯“療肺虛損不足”，可以說是甘溫培土生金法之開端，臨床中發現使用黃芪建中湯或補中益氣湯等補益類方劑聯合常規西藥治療SAP肺脾氣虛證的患者，效果優于單純使用西醫常規治療，同時在改善臨床肺部感染評分(Clinical pulmonary infection score, CPIS)、WBC、CRP、中性粒細胞百分比方面，使用黃芪建中湯聯合常規西醫治療也比單純使用西醫常規治療更有優勢[19]。此外，針灸治療在SAP肺脾氣虛證的患者中也有獨特的療效[20]，可能與針藥結合可明顯抑制人免疫球蛋白G Fc段受體Ⅰ(Immunoglobulin G Fc segment receptor Ⅰ,CD64)及可溶性髓細胞表達觸發受體1(Soluble myeloid cell expression trigger receptor 1,sTREM1)表達，調節輔助T細胞(Helper T cell, Th)1/Th2“漂移”，從而抑制炎癥的“觸發”，改善臨床癥狀有關。

2.4 氣陰兩虛證 中風后患者遺留的吞咽功能障礙、持續的仰臥位導致食管返流及誤吸風險大大增加，SAP反復發作，遷延日久，則耗傷肺氣、肺陰而出現氣陰兩虛之證。多有兩顴潮紅，神疲乏力，午后潮熱，干咳，痰少質黏，口渴咽燥，形體消瘦，皮毛干枯，煩躁，自汗盜汗，舌紅，少苔，脈細數的表現。臨床多以益氣養陰，潤肺化痰為治療原則。臨床多用參麥注射液、生脈注射液等。朱浩寧[21]的隨機對照試驗使用以黨參、紅參、五味子、麥冬等為主要成分的生脈Ⅱ號注射液聯合西醫治療SAP，結果顯示益氣養陰中藥對氣陰兩虛型患者SAP患者的免疫指標及預后影響無顯著差異，但對于降低SAP的持續時間和住院時間具有積極作用，提示生脈Ⅱ號注射液可以縮短氣陰兩虛型SAP的病程。參麥注射液也可以明顯降低SAP患者的中醫癥狀積分、急性生理與慢性健康評分(Acute physiology and chronic health evaluation, APACHE Ⅱ)、CPIS評分，提高治療總有效率，有利于患者整體狀況的改善與轉歸，其可能通過減少炎癥因子的釋放，增強免疫功能，改善肺部炎癥[22]。提示中藥或中西醫藥聯合都是治療氣陰兩虛型SAP的良好選擇。

2.5 其他證型 除了上述常見的四種證型之外，SAP患者常常會兼有血瘀證[5,7-8]。通過臨床試驗發現，祛瘀清金湯治療腦卒中繼發肺部感染痰熱蘊肺兼血瘀證的患者，可明顯提高患者的肺部感染癥狀，降低炎癥因子水平，提升肺功能，且安全性好，值得臨床推廣應用[23]。臨床中其他的一些自擬的活血方劑也在兼有血瘀證的SAP患者中起到了降低中性粒細胞異常比，降低患者血清同型半胱氨酸(Homocysteine, Hcy)的作用，治療感染的同時有助于腦卒中的治療和預防[24]。

3 SAP中醫證素的研究

證素是構成證名的基本要素，是根據中醫理論提煉出的不能再分的具體診斷單元，包括病位要素和病性要素。多證素構成的證候使SAP的證候學更加層次清晰、規范化及可靠。張靜波等[11]基于文獻對SAP的中醫證候要素組合規律進行研究，最終收集30篇文獻、72條記錄，發現構成SAP的證候要素為痰濕、火熱、氣虛、風、瘀血、陰虛、寒、燥、陽虛，主要以痰濕、火熱、氣虛為主，作用位點是肺、脾、大腸、腦、肝、腎，以肺為主。證素組合主要有3種形式，兩證素組合最多，其次為單一證素，三證素較少。王梅[25]的臨床研究發現SAP的病性要素包括實證要素和虛證要素，實性要素有痰、瘀、寒、濕、火(熱)、氣滯，其中痰、瘀證素顯著高于其他實性證素，而熱性證素表現并不顯著，提示臨床中辨治此類患者的過程中，需要把握應用清熱藥物的指征和用藥時限，靈活配伍辛寒、甘寒類清熱藥物，不可一派苦寒，以防徒傷脾胃；虛性病性要素包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛、津虧，其中氣虛、陽虛、陰虛、血虛顯著高于其他虛性證素，病位證素以肺、脾占比最高。從以上研究可以看出，SAP的證候要素多為痰濕、火熱、氣虛、血瘀，多為兼加病證。因此在臨床中更需觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。同時綜合考慮現代醫學治療的作用與弊端，靈活配伍苦寒及甘溫類藥物。

4 SAP與卒中證候的相關性

目前國內外對SAP發病機制、危險因素和風險評估進行了大量的研究，已經構建了多種SAP預測量表，這些量表均具有較好的區分度和擬合度，但其在現實運用方面仍然存在較多局限性。而中醫證候的發展演變往往會為疾病的預測及預后提供一定的參考價值。在臨床SAP的研究中發現缺血性卒中的患者中，陰虛風動及無苔的患者并發肺部感染的比例高，氣虛血瘀患者的比例低，提示肺部感染可能與陰虛相關[26]。另有臨床研究則顯示，不同中醫證型對于卒中患者是否并發肺有顯著影響，其中痰熱腑實型患者發生SAP的可能性最大，其次是風痰阻絡型和陰虛風動型，氣虛血瘀型的可能性最??；并且發現不同證候類型與SAP預后情況具有顯著性差異，其中痰熱腑實證及風火上擾證的患者臨床療效更加確切[27]。吳明慧[8]在對SAP與中醫證候的相關性分析中發現風證、痰證、瘀證是SAP患者的易感證候，SAP患者中醫證候組合中以風證、火熱證、痰證三種證候組合為主，并發現NIHSS評分、血清鈉及痰證與SAP的發生有密切關系。可見，兼有痰熱、陰虛、風火等證的卒中患者更易并發SAP。

5 總結與展望

通過對近幾年的文獻回顧研究，SAP最常見的證型為痰熱壅肺、痰濕阻肺、肺脾氣虛、氣陰兩虛，還可能會兼有瘀血。大量研究證明中醫辨證分型治療SAP具有明顯優勢，但目前研究也存在一些問題亟待解決：(1)辨證分型標準不統一，現有研究參考標準，缺乏關于SAP系統的中醫辨證論治體系；(2)現有的臨床研究報道大多納入患者時未進行準確的辨證論治，對形成統一的證型與治法方藥造成困難；(3)臨床樣本量過少，導致部分研究結果缺乏統計學意義；(4)缺乏對確有臨床療效的治療方藥的作用機制研究；(5)關于SAP證型與西醫實驗室指標的相關研究太少，到目前為止，僅有一篇研究發現WBC、痰培養結果與各證型間有一定的規律，而中性粒細胞百分比及高敏C反應蛋白在各證型間無差異[9]。其他關于證型客觀化的研究也偏少，不利于為中醫對于SAP辨證分型的規范化、客觀化提供客觀依據。

綜上所述，在SAP辨證分型標準進一步規范統一的基礎上，進一步規范科研設計，開展大樣本、多中心、長時間的綜合臨床研究，對確有臨床療效的治療方藥作用機制進行深入研究，增加對SAP的辨證分型及中醫證候客觀化研究，對臨床使用中醫藥治療SAP和提高SAP的臨床療效具有重要的意義。