案例中心教學模式+客觀結構化臨床考試對手術室實習護生的影響

蘭自烈 河南省濮陽市油田總醫院手術室 457000

手術室是開展醫療活動的重要場所，但隨著手術方式完善、手術設備更新，外加麻醉的不可預知性，常常會出現計劃外不良事件，增加手術風險[1-2]。而實習護生因經驗不足，應對及反應能力欠缺，直接影響了手術配合質量及患者安全[3]。如何在短時間內實施有效教學，提高護生實習質量，適應現代手術室要求成為當前研究重點方向。案例中心教學模式(CBL)以臨床案例為基礎，指導實習護生進行探究活動，其目的在于激發積極性、創造性，培養批判反思意識及分析、解決問題能力，將理論知識轉化為實踐能力[4]。客觀結構化臨床考試(OSCE)屬于臨床綜合能力評估方法，具有模塊化、結構化、標準化等特點，可使考核評價模式及內容更加客觀、全面。因此，本研究將CBL、OSCE聯合應用于手術室實習護生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月—2020年5月我院42名手術室實習護生，均已取得護士執業資格證，知曉本研究并簽署同意書。簡單隨機化法分為兩組，各21名。對照組：男5名，女16名；年齡20～28(24.41±1.56)歲；觀察組：男7名，女14名；年齡21～28(24.56±1.48)歲。經醫院倫理委員會批準通過，兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法 為保證教育公平性，兩組在培訓結束后互換教學方法，共培訓4周。

1.2.1 對照組：給予常規教學，由總帶教老師授課，涉及手術室專科知識、環境、操作流程等內容，同時參照教學大綱內容選擇手術病例進行現場演示、分析，整個過程中實習護生主要通過提問、觀看進行學習。

1.2.2 觀察組：基于對照組給予CBL+OSCE，具體步驟如下：(1)收集并設計案例：邀請院內專家及手術室醫護人員對常見手術類型投票，確定投票最多的手術類型，結合高質量文獻共同制定典型案例，一般為闌尾炎切除術、腹股溝疝修補術等，根據病情變化設計場景。以闌尾炎切除術為例，場景1：患者男，25歲，主訴右下腹疼痛，伴有乏力、腹瀉、嘔吐等癥狀，約持續10h，通過對患者評估，提出護理診斷，并確定相應護理措施；場景2：手術過程中突然出現寒戰，應該怎么辦，請給出具體措施；場景3：經一段時間治療，病情得到控制，準備出院，請你為患者進行出院指導。(2)分析并解決問題：課前1周利用微信、QQ等傳媒工具上傳典型案例，以小組為單位(共7個組，每組3名)查閱相關知識，結合問題討論分析，確定解決方案，同時標注疑難點，反饋給帶教老師。(3)案例介紹：帶教老師統一匯總各小組存在的疑難問題，針對性介紹疾病診斷、手術步驟、出院指導等相關內容，并通過提問了解實習護生相關內容掌握情況。(4)情景模擬：以小組為單位展開情景模擬訓練，首先推薦1名代表針對上述場景進行講解，包含護理計劃、應急措施、協同溝通等，其次進行情景模擬訓練，以場景2為例，A、B扮演巡回護士，C扮演器械護士，突遇寒戰時，A及時調整手術室溫度，保持在25℃，B挑選1副一次性滅菌外科手套，灌注與人體體溫相同溫水，手套一端系好，放于患者手里或足跟處，并加蓋手術單，C需嚴格控制液體溫度，借助恒溫加熱器、溫箱加溫，以37℃為宜。(5)引導反饋：課堂結束前10min進行雙向式反饋，實習護生主要針對授課過程中存在問題進行反饋，如哪些知識需要重點講解、授課方式怎么改進；帶教老師主要針對實習護生反映的問題、教學評價等進行反饋，動態調整培訓內容，達到持續改進的目的。

1.3 觀察指標 (1)兩組培訓前后OSCE成績。參照李明等[5]自制的手術室專科護士OSCE考核方式評估，包含護理問診、識別檢查、專科護理技能操作、突發事件應對、團隊協作等5個站點，采用Likert 5級(1～5分)評分法，分值越高考試成績越好。(2)兩組培訓前后評判性思維能力。應用中文版評判性思維能力測量表(CTDI-CV)[6]從分析能力、系統化能力、求知欲、評判性思維自信心等4個維度評價，均含10個條目，采用Likert 6級(1～6分)評分法，分值越高評判性思維能力越強。(3)兩組培訓前后自我導向學習能力。應用中文版自我導向學習評價量表(SRSSDL-CV)[7]從學習策略、學習意識、學習行為、人際關系技能等4個維度評價，均含12個條目，采用Likert 5級(1～5分)計分法，分值越低自我導向學習能力越差。(4)兩組培訓前后實際應對手術意外事件能力，包含護士到位時間、搶救儀器到位時間、靜脈穿刺成功時間。

2 結果

2.1 OSCE成績 培訓后觀察組護理問診、識別檢查、專科護理技能操作、突發事件應對、團隊協作評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組OSCE成績對比分)

2.2 CTDI-CV評分 培訓后觀察組分析能力、評判性思維自信心、求知欲、系統化能力評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CTDI-CV評分對比分)

2.3 SRSSDL-CV評分 培訓后觀察組學習意識、人際關系技能、學習策略、學習行為評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SRSSDL-CV評分對比分)

2.4 實際應對手術室意外事件能力 培訓后觀察組搶救儀器到位時間、靜脈穿刺成功時間、護士到位時間短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組實際應對手術室意外事件能力對比

3 討論

現階段，高等醫學教學改革旨在培養更多具有創新精神、自主學習能力、團隊協作能力及解決臨床實際問題的復合型醫學人才。然而常規教學多為填鴨式教學，以教授理論和知識為主，代入感不強，難以激起實習護生學習興趣，不利于培養護生自主學習能力及解決問題能力，加以考試多以理論知識為主，忽略了臨床實踐，效果欠佳[8-10]。CBL、OSCE均為近年較為推崇教學方法，兩者聯合的教學效果已在ICU、婦產科教學中得到證實[11-12]，但關于其在手術室實習護生教學中仍缺乏大量循證支持，故本文對此進行探究，發現培訓后觀察組SRSSDL-CV、CTDI-CV評分均高于對照組(P<0.05)，可見CBL聯合OSCE可提高手術室護生評判性思維能力及自我導向學習能力。究其原因在于：(1)引入典型臨床案例，通過持續提出、分析、解決案例中存在問題，提高手術室實習護生綜合處理問題能力，激發其學習興趣，培養評判性思維能力；同時加強護生與帶教老師之間交流、合作，使實習護生不斷進行反思，從而提高評判性思維能力。(2)情景模擬教學以護生為主體，根據情景進行角色扮演，可加深實習護生對知識和技能掌握度，樹立自我學習意識和自我管理意識。本文結果還顯示，培訓后觀察組OSCE成績高于對照組，搶救儀器到位時間、靜脈穿刺成功時間、護士到位時間短于對照組(P<0.05)，提示CBL聯合OSCE可提高手術室實習護生考試成績及實際應對手術室意外事件能力。這可能是因為將護理問診、識別檢查、專科護理技能操作、突發事件應對、團隊協作納入情景訓練各個場景中，不僅考核了手術室護生理論知識及護理操作技能，還能幫助護生發現自身不足，進行正確自我評定，促進自我學習，提高護生對意外事件處理參與能力，保證手術順利進行。同時還能幫助帶教老師了解實習護生手術室護理期間薄弱環節，提出針對性改進措施，提高其臨床實踐技能及手術室護理質量。

綜上所述，CBL+OSCE應用于手術室實習護生，有助于增強評判性思維能力及自我導向學習能力，提高實際應對手術室意外事件能力及考試成績。但需注意的是，CBL+OSCE模式中典型案例過于單一化、標準化，而臨床真實案例病情相對復雜、多樣化，一定程度上限制了護生評判性思維能力及自我導向學習能力。