哈欠張嘴法在無喉者食道語復聲教學中應用

龐藝施 周恉維 廣東省佛山市第一人民醫院咽喉頭頸外科 528000

無喉患者是指因喉部腫瘤或喉部外傷為挽救生命不得不接受喉全切除術的人群?；颊咴谛g后失去喉部，喪失正常發聲功能，甚至常規的呼吸及吞咽等功能也隨之發生重大變化，生活質量也明顯下降[1]，必須依靠或重新學習新的特殊發聲方法恢復發聲功能解決言語溝通問題。而臨床上常用的手段有食道語、氣管—食管復聲和人工喉[2]，人工喉如電子喉必須要隨身攜帶，而發出的聲音更類似于人工制造的電子音，使用時必須貼住頸部，用起來不大方便。而食道語復聲是喉全切除術后首選和推薦的復聲方法[3]。食道語是先使食管儲存一定量的空氣，繼而借助胸腔內壓力將空氣從食道內釋放出來沖擊食道上端(咽食段)或咽腔配合構音動作發出聲音。其發聲原理類似于打嗝，所以音色較為自然，除了聲音較為沙啞、低沉外，和普通人說話的聲音相近，是無喉者恢復發聲的優良選擇。

哈欠療法是2014年公布的物理醫學與康復名詞，而哈欠張嘴法是聲樂生的聲樂教學和聲樂練習中用于喉嚨的放松的一種應用十分廣泛的方法[4]。自然地打哈欠張嘴時使得上腭抬起，軟腭上抬(腭帆提肌、腭咽肌)，口咽舒展?？谘试谏钗鼩庾饔孟鲁浞謹U張又未到肌肉僵硬失控狀態，訓練莖突舌肌和莖突舌骨肌的能力，訓練下巴在發聲和歌唱的過程中始終保持放松，避免出現喉部肌肉緊張“卡擠”等情況[5]。在嗓音言語治療中“哈欠—嘆氣法”(打哈欠張嘴結合嘆氣的方法)是醫治語言及嗓音障礙中非常有用的手段，是改善發聲時聲道過于緊張、硬起音的出現和發聲音調太高等問題最有效的治療技巧之一[6]。因此筆者將此法用于無喉者的食道語復聲教學中，探索哈欠張嘴法對無喉者食道語教學情況及生活水平的影響，期望使患者能夠更好地恢復其語言功能，提高生活質量，使其盡快回歸正常生活。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年2月—2020年12月在本醫療中心進行食道語復聲教學的76例男性無喉者為對象，分為實驗組(38例)和對照組(38例)，年齡50～80歲，實驗組平均年齡(63.68±7.13)歲，對照組平均年齡(62.37±7.49)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。入選標準：(1)因各種原因進行過全喉切除手術的患者；(2)參加本科室的食管道復聲教學；(3)能通過文字，手勢的方法溝通交流；(4)患者對本次研究知情且同意參加。排除標準：(1)患者有聽力障礙，或者有精神方面疾病；(2)進行過食管或者舌切除手術的患者。

1.2 方法 實驗組患者均借用聲樂的哈欠張嘴法聯合食道語進行復聲教學，而對照組失喉者進行常規食道語復聲教學。兩組患者均學習本科室言語治療師對初學習食道語的無喉者提供的口部肌肉康復運動(口操、舌操)，預防肩頸部僵硬的康復運動，氣管造口護理等指導。復聲課堂通過觸覺法、視覺提示法、飲水法等配合現場教學互動幫助無喉者理解學習增強入氣和排氣的感覺。課后根據無喉者不同學習進度采取分小組教學形式，每組學員4～6人，助教1～2人，分組采取新老學員的搭配，并相互激勵促進學習的積極性。先以言語治療師和助教(已能用食道語流利發聲交流的無喉者充當助教)示范，再一對一教學入氣和排氣技巧，最后根據每個學員復聲學習進度制定每次課后居家練習內容。此外，對實驗組患者進行哈欠張嘴法輔助練習發聲。讓患者自然站立，頭擺放端正，雙目直視前方，下巴放松，避免左右移動和避免抗阻運動下壓或者前伸上抬動作。避免頸部用力或抬肩點頭等代償運動動作。自然往上張大嘴打哈欠，上頜部上抬打開嘴巴，下巴完全放松，甚至出現雙下巴為佳。嘴巴打開時定住3～5s后再重復循環該動作。每天累計該練習50～100個。觀察6個月后兩組患者的發聲變化情況及生活質量。

1.3 觀察指標 對所有患者進行隨訪，于患者食道語復聲教學開展6個月后評價兩組的復聲效果。在隔音室內收集患者的嗓音樣本，收集樣本時必須在安靜的狀態，隔音室內的噪聲必須在40dB以下，采用Jiyan四檔五分制的分級評分法[7]評價患者學習效果，四檔分別為A檔：患者食道語連貫且有節奏；B檔：音強可以正常對話；C檔：音質必須容易辨認并且清晰準確；D檔：音色需要共鳴修飾。每個檔次滿分均為5分，根據患者獲得的總分情況分為劣(1～4分)、差(5～8分)、中(9～12分)、良(13～16分)、優(17～20分)五個等級，以此來判斷其學習情況。此外，借用經過改良后的頭頸癌特異性生活質量量表[8]來評價患者的生活質量。

2 結果

2.1 兩組患者學習分級評分情況比較 食道語復聲教學前，兩組患者優良率無明顯差異(P>0.05)。食道語教學后6個月，兩組患者的優良率較學習前明顯提高，且實驗組明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者學習分級評分情況比較(n=38)

2.2 兩組治療前后生活質量比較 治療6個月后實驗組的語言功能、聲音音量、清晰程度及社會交往評分均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組生活質量比較分)

3 討論

喉全切手術是患者因喉部腫瘤或喉部外傷為挽救生命不得不接受的治療方法。喉全切除術后的無喉者由于術后解剖結構的改變，口鼻的空氣無法進入到肺部進行氣體交換。外界氣體通過頸部的氣管造瘺口進入呼吸道、肺部，是呼吸的生命通道。這樣雖然保證了患者吞咽時不會嗆咳，但同時發音功能也隨之喪失，嚴重影響患者生存質量，因此復聲治療尤為關鍵。而食道語是患者復聲治療的首選方式，但在復聲治療教學中筆者發現大多無喉者為男性，年齡較大，50～80歲，部分無喉者文化水平低，對食道語入門的入氣排氣理解、感知感覺較差。部分無喉者合并有胃部上抬和放療后下頜部頸部僵硬、水腫的情況，對于食道語排氣發出單音較難掌握，這會引起食道語初學者產生重大的錯敗感，對復聲失去信心，更不愿意打開嘴巴嘗試學習發聲。

而將哈欠張嘴法應用到無喉患者復聲教學中，其在做哈欠張嘴法練習的時候，由于肌肉牽拉等運動，仍可有部分空氣經過鼻腔和口腔進入。此時，無喉者下巴放松，上頜部上抬打開口腔，軟腭上抬，舌根無后墜無上抬，舌頭較為前伸，敞開咽部，無喉者會感覺到懸雍垂和咽后壁有風“涼涼”的感覺，感知氣流進入。通過多次哈欠張嘴法的練習，下頜下肌群得到放松，頸部肌肉不會容易緊張擠壓食道管壁和咽食管段，氣體更容易釋放排出。上頜打開，強化軟腭抬舉的肌力，口咽腔空間增大，擴大了氣體排出的量也對食道語音量產生了影響，從而音量也有所提升。一般初學者連續20～30個哈欠張嘴練習后在言語治療師指導下嘗試食道語入氣后便能排氣發出如打嗝的單元音“a”(啊)。而對于不愿意打開嘴巴嘗試學習發聲的無喉者來說，該方法簡單易學，能增強患者對復聲的自信，從而提高食道語學習的積極性。

本文結果顯示，食道語教學后6個月，兩組患者的優良率較學習前明顯提高，且實驗組患者的優良率明顯高于對照組患者。說明采用哈欠張嘴法聯合食道語復聲教學的失喉者較單純的食道語教學的患者更能獲得良好的語言能力。治療6個月實驗組的語言功能、聲音音量、清晰程度及社會交往評分均顯著高于對照組，說明將哈欠張嘴法用于食道語的教學上，更能改善失喉者的語言功能及心理功能，更好地提高其生活水平。

哈欠張嘴法雖然廣泛應用于藝術嗓音者的歌唱技巧練習，但是由于其操作簡單，在嗓音言語治療中和無喉者食道語復聲練習中也能借用并起到事半功倍的作用，對患者的語言恢復效果更明顯，可提高患者語言功能和心理功能，可以進一步推廣應用。