“醫—護—家屬”線上線下共同健康宣教模式對維持性血液透析患者的效果分析*

向 嵐 周 麗 王麗媛 雅安職業技術學院護理學院,四川省雅安市 625000

維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)多在門診進行，因醫患接觸時間的壓縮導致知識知曉率和依從性大打折扣，也大大影響了健康教育工作開展[1-2]。另一方面，對于MHD，臨床醫師、營養師、護士在健康宣教的側重點各有不同，在有限的健康教育時間內，如果宣教內容不進行有效整合，會使宣教知識產生重疊或忽略，從而導致健康教育的低效率[3]。因此，本研究采用“醫—護—家屬”線上線下共同健康宣教模式，運用在維持性血液透淅患者中，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月—2020年11月四川大學華西醫院雅安醫院血液透析患者65例。納入標準： (1)18周歲及以上；(2)接受血液透析治療至少90d；(3)神清合作，且自愿參與此項研究。采用隨機數字表法分為對照組30例和觀察組35例。觀察組中男23例，女12例；平均年齡(63.55±5.55)歲，平均體重(55.25±8.15)kg；糖尿病腎病5例，高血壓腎病15例，腎小球腎炎14例，狼瘡性腎病1例；透析齡(54.12±6.23)個月；文化程度：小學8例，初中14例，高中及以上13例。對照組中男23例，女7例，平均年齡(62.55±5.12)歲，平均體重(56.25±9.52)kg；糖尿病腎病3例，高血壓腎病13例，腎小球腎炎13例，狼瘡性腎病1例；透析齡(56.06±14.13)個月；文化程度：小學5例，初中10例，高中及以上15例。兩組患者在年齡、體重、文化程度、透析齡及病種等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究獲得我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規的健康宣教模式。醫生講解注意事項，耐心回答患者和家屬提出的相關問題；護士發放宣教手冊給予患者和家屬，手冊由本科室年資在5年以上的醫師、護士和營養師共同編寫，包括疾病知識、透析知識、膳食營養等內容，囑咐患者認真觀看手冊。

1.2.2 觀察組實施“醫—護—家屬”線上線下共同健康宣教模式。(1)前期準備：①建立以患者個體化需求為中心的醫—護—家屬共同宣教模式的團隊，本團隊由臨床醫生、營養師、護理人員以及家屬指定1名長期共同生活的家屬組成。②討論并梳理出健康教育具體內容，包括血液透析類疾病知識、并發癥相關知識、個人居家護理注意事項和鍛煉、心理護理、膳食營養五大版塊；明確各個版塊的分工，即在線下門診期間，某一部分的知識主要由某一類醫務人員主要進行健康教育。③在線上建立微信群，患者在門診時掃碼加入微信群，群中由年資在5年以上的醫師、營養師、護理人員多名擔任管理員，每周輪班對微信群進行管理、監督和答疑等工作；同時各版塊的醫務人員拍攝相關線上宣教內容的短視頻，短視頻的拍攝時注意拍攝技巧，最后再使用專業軟件進行字幕和音頻的添加等后期制作。注意短視頻的對象是普通患者，所以在整體思路上強調普適性、通俗性和趣味性。④成立“醫—護—家屬”線上線下共同健康宣教模式領導小組，以科室主任、護士長為組長，負責制定、組織實施方案，審核線上線下宣教內容，避免宣教流于形式；同時完善包括組織職責、風險評估、報告制度、獎懲機制等相關制度。(2)實施階段：①在首次透析由醫生、護士、營養師共同對患者進行“醫學—心理—社會”各個維度的評估，給予患者個人需求和疑問表，囑其填寫并列舉主要的疑問以及在醫療和非醫療各個方面需求，以便醫護人員在后期的線下和線上宣教。②在宣教時，要注意方式方法，因人制宜，由于患者的背景、年齡、文化程度各有不同，盡量采用簡單、生動、通俗易懂的語言和方法。血液透析是一項持續久、花費大的醫療行為，家庭支持至關重要，指定1名家屬作為家庭健康監督員，耐心反復地講解血液透析對患者的意義以及患者在居家生活如何對患者起到輔助和監督作用。總之，多給予患者經濟政策告知及心理支持，讓患者感受到家的溫暖、子女的孝順；耐心介紹以往患者實例，給予患者正能量支持，讓患者保持良好的心境，樹立對治療疾病的信心。③以微信群為載體，以前期拍攝的短視頻為工具，配合相關科普文章、語音、圖片等形式，向患者進行線上健康教育和監督。醫務人員在線上耐心解答患者共同關心的問題，同時針對性地推送短視頻，患者或家屬需對觀看結果以及視頻所指導的內容進行微信群打卡(如上傳每日膳食照片、鍛煉視頻打卡)，每晚20:00微信群管理人員統計觀看情況和膳食、鍛煉打卡情況，集中回答視頻內容相關的問題。兩組患者共觀察2個月。

1.3 觀察指標 (1)生化指標：根據KDOQI指南建議[4]，主要觀察患者干預前后的血紅蛋白、血細胞壓積以及血磷水平,以反映透析效果。(2)營養情況：包括體質指數(BMI)和上下肢圍度。其中，上下肢圍度分別取三頭肌皮膚褶皺厚度(TSF)、小腿圍(Cc) 。(3)宣教知識知曉率：干預結束后采用自擬宣教內容調查表進行評估，總分100分，分數越低代表知曉率越低。(4)生存質量：采用世界衛生組織生存質量量表 (WHOQOL-100)評估干預前后患者的生存質量，本量表包括6個維度，得分越高代表生存質量越好[5]。

2 結果

2.1 兩組生化指標比較 干預前兩組磷、血紅蛋白、紅細胞壓積相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。干預2個月后，對照組除血紅蛋白外，兩組其余各指標均優于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)；組間相比，觀察組血紅蛋白、紅細胞壓積優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而兩組血磷指標比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組生化指標比較

2.2 兩組營養情況比較 干預前兩組BMI、TSF、Cc相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。干預2個月后，觀察組的BMI、Cc和對照組的Cc高于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)；組間相比，觀察組BMI、Cc高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而兩組TSF指標比較無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組營養情況比較

2.3 兩組宣教知識知曉率情況比較 觀察組宣教知識知曉率優于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.164，P=0.008<0.05)，見表3。

表3 兩組宣教知識知曉情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者生存質量情況 干預前兩組生理、心理、獨立性、社會關系、環境、精神支持相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。干預2個月后，除了對照組的獨立性和環境兩項指標外，兩組其余指標均高于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)；組間相比，觀察組上述六項指標均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組WHOQOL-100評分比較分)

3 討論

3.1 宣教的工作重心就是要消除宣教的“盲點”，把握患者的“痛點” 門診治療的特點就是患者并非24h在院，導致醫患之間接觸時間被壓縮[6]，高效率的健康教育就顯得尤為關鍵，其關乎患者的知識知曉率、醫囑依從性甚至疾病的轉歸。如何提高宣教的效率，方法是關鍵。本研究中，臨床醫師、營養師、護理人員，各司其職，無論在線上還是線下層面，均從自身的專業出發，醫師側重于疾病的認知、透析的治療原理，營養師側重于膳食營養，護理人員側重于居家的自我管理，三者協作，避免低效率的重復宣教，掃除消除宣教的“盲點”。

由于知識構架、個人經歷、生活環境的不同，每個患者具有個體差異性，其針對疾病的“痛點”亦各不相同。本研究中，通過首次透析時的個人需求和疑問表以及后期線上的私下溝通，精確把握患者的主要訴求，從而進一步滿足患者合理的需求，消除和糾正其錯誤的認知。

同時還需注意，患者的需求并非僅僅停留在醫療層次。隨著傳統的“生物醫學模式”轉向“生物—心理—社會醫學”模式，還需關注患者“社會”“心理”層次的需求。如MHD戰線長、花費大，很多患者“因病致貧”，因此不僅要從醫療方面，還需從經濟方面等多維度、全方面設身處地為患者考慮，對困難群眾介紹大病醫療保險、社會福利、惠民政策、自費藥物的相關事宜，減少因病致窮的發生。在宣教過程中，醫療護理工作的人文因素的重要性需要凸顯出來。大醫精誠，要懷著基本的人文情懷，加強與患者溝通，及時了解其心理狀態。對于存在嚴重焦慮、抑郁情況的患者，應給予人文關懷與鼓勵，同時采取有效的心理疏導方法諸如認知療法及放松療法等，以有效緩解患者負面情緒，改善其精神狀況，使其積極配合治療。

3.2 線上線下模式，不僅可以提高宣教效率，還能節約醫患和社會資源 健康教育的手段和思維，不要拘泥于以往。面對宣教時間的被壓縮，除了應該在面對面宣教時講求方式、提高效率，還應該另辟蹊徑，開辟線上“戰場”。如今“互聯網+”模式飛速發展，早在2018年上半年，國務院就印發了《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》。在本研究中，利用微信平臺的互聯網宣教，能打破地域限制，節約通勤時間和資源。在本研究中，采用較為新穎的短視頻宣教，一次拍攝的時間成本雖然較多，但勝在可以針對多人反復多次使用，患者有未能理解到的知識或不太嫻熟的操作，可以反復觀看；并且根據患者的知識盲點和痛點進行針對性的視頻推送，在大大提高了宣教效率的同時，也節約了醫務人員的時間和精力。最后，把患者家屬納入宣教活動，家屬能起到較好的幫助、提醒、監督等作用，使得從“雙邊”宣教到“多邊”宣教，最終由醫師、營養師、護理人員、患者家屬以及其他社會力量形成合力，在線上、線下多渠道對患者的生理、心理、社會層面進行健康教育，提高宣教效率，形成完美閉環。本研究結果顯示，觀察組生化指標、營養情況、宣教內容知曉率和生活質量評估明顯優于對照組，可見，“醫—護—家屬”線上線下共同健康宣教模式，通過提高宣教知識的知曉率可使門診血透患者生化指標和自身營養水平得到改善，提高生活質量，應用效果顯著，值得臨床推廣使用。