子癇前期孕婦終止妊娠的指征性因素及對早期新生兒不良結局的預測價值研究

張 婭 天津市寧河區婦幼保健計劃生育服務中心婦女保健科 301500

子癇前期是導致孕產婦、胎兒和新生兒發生嚴重并發癥或死亡的重要原因，然而迄今為止，病因及病理機制均不清楚，終止妊娠被公認為有效的控制手段[1]。在子癇前期的發生和發展過程中，孕婦多系統易受多種風險因素影響，病情復雜多變，存在明顯的異質性，母體器官累及程度不同，這均不利于臨床醫師準確把握終止妊娠指征。既往臨床普遍根據子癇前期的嚴重程度作為終止妊娠的指征[2]。近年來，越來越多研究對單純以重度子癇前期或子癇作為終止妊娠指征提出了質疑，原因在于上述終止妊娠指征在臨床實踐中，并未使母胎利益平衡達到最大化[3-4]。由此可見，分析子癇前期孕婦終止妊娠的指征性因素，有望進一步準確把握終止妊娠指征，減少早期新生兒不良結局發生，而相關研究鮮有報道。對此，本研究目的在于分析子癇前期孕婦終止妊娠的指征性因素及對早期新生兒不良結局的預測價值，期望選擇最佳的終止妊娠時機，尋求實現母胎利益平衡的最大化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1月—2020年10月接診的263例子癇前期孕婦作為觀察對象，年齡22～46歲，平均年齡(29.86±4.35)歲；孕次1～4次，平均孕次(1.72±0.47)次；產次1～4次，平均產次(1.43±0.31)次；孕前體重指數21～28，平均體重指數23.58±1.79。納入標準：(1)符合子癇前期的診斷標準；(2)單胎妊娠孕婦；(3)既往無高血壓、慢性呼吸系統疾病、高血糖等可能引起低氧的疾病；(4)經醫院倫理委員會批準，孕婦及其家屬知悉研究內容，簽署知情同意書。排除標準：(1)多胎妊娠或以輔助生殖技術受孕者；(2)合并惡性腫瘤、宮內感染、慢性高血壓者；(3)具有長期吸煙、酗酒史者；(4)入組時不伴有嚴重并發癥者。

1.2 分析因素 記錄入組孕婦的診斷至分娩時間、入院至分娩時間、并發癥發生情況及終止妊娠的指征性因素，包括母體因素、胎盤因素、胎兒因素、社會因素、孕周因素和其他因素，其中母體因素以發生嚴重并發癥為主，如子癇、尿蛋白、胎盤早剝、HELLP綜合征等，胎盤因素包括臍血流異常、羊水過少等，胎兒因素包括胎心監護異常、胎死宮內等，社會因素是指孕婦及其家屬因個人原因以及與胎齡有關的醫療支持等原因需要終止妊娠，孕周因素是指以孕周為考慮因素，作為終止妊娠指征，其他因素包括早產、難免流產、足月臨產。

1.3 觀察指標 根據終止妊娠孕周分為<24周組5例、24～<28周組12例、28～<34周組95例、≥34周組151例；分析終止妊娠孕周構成比及病情與病程，比較不同孕周的終止妊娠指征，使用多因素Logistic回歸分析終止妊娠的指征性因素，觀察早期新生兒不良結局的發生情況，以受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)定量分析具有統計學意義的指征性因素對早期新生兒不良結局的預測效能。

2 結果

2.1 不同組間病程及并發癥發生率比較 <24周組、24～<28周組、28～<34周組與≥34周組在診斷至分娩時間、入院至分娩時間和并發癥發生率上差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同組間病程及并發癥發生率比較

2.2 各組影響終止妊娠的指征性因素分析 各組影響終止妊娠的指征性因素，<24周組以孕周為主，24～<28周組以社會因素為主，28～<34周組以尿蛋白、發生嚴重并發癥、血壓控制不理想和胎心監護異常為主；≥34周組以孕周為主，見表2。

表2 各組影響終止妊娠的指征性因素分析[n(%)]

2.3 終止妊娠的獨立影響因素分析 經多因素Logistic回歸分析，孕周、尿蛋白、發生嚴重并發癥均是終止妊娠的獨立影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 終止妊娠的獨立影響因素分析

2.4 嚴重并發癥與早期新生兒不良結局的關系分析 在引產中發生早期新生兒不良結局58例(22.05%)，其中死產4例、新生兒窒息34例、早期新生兒死亡20例；經多因素Logistic回歸分析，發生嚴重并發癥是死產、新生兒窒息和早期新生兒死亡的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 嚴重并發癥與早期新生兒不良結局的關系分析

2.5 孕周聯合尿蛋白預測早期新生兒不良結局的效能分析 發生早期新生兒不良結局的孕婦孕周為(26.89±2.57)周，尿蛋白水平為(14.23±3.87)g/24h，未發生早期新生兒不良結局的孕婦孕周為(34.89±1.97)周，尿蛋白水平為(5.34±1.26)g/24h；經t檢驗，差異均有統計學意義(t=8.834、5.961，P=0.000、0.018)；經ROC曲線分析，孕周聯合尿蛋白預測早期新生兒不良結局發生的敏感性為91.36%、特異性為89.47%，AUC為0.912，明顯大于單一指標孕周的0.686和尿蛋白的0.738，差異均有統計學意義(Z=4.125、4.724，P=0.024、0.019)，見圖1。

3 討論

子癇前期是產科常見且嚴重的并發癥之一，影響妊娠結局，病因及發病機制均不明確，減小其對母兒健康的影響一直是臨床研究的重點和難點[5]。迄今為止，終止妊娠被公認為治療子癇前期的有效手段之一，由此可見，分析子癇前期孕婦終止妊娠的指征性因素，有助于研究此病的個體化臨床處理策略，準確把握終止妊娠的時機，為尋求母胎利益最大化提供依據[6-7]。在本文中，采取單中心研究可在一定程度上減小了多中心處理之間的差異，聚焦于存在的問題。本文結果顯示，子癇前期孕婦終止妊娠的指征性因素較多，在不同終止妊娠孕周孕婦之間存在明顯差異，與Anleu等[8]的研究結果相符，說明了有必要根據子癇前期孕婦存在的終止妊娠指征性因素，選擇不同的干預時機。

本文重點分析了子癇前期孕婦終止妊娠的母體、胎盤、胎兒、社會和孕周等因素，發現了社會和孕周因素均占有較高比例。Mills等[9]研究指出，子癇前期孕婦制定終止妊娠計劃時，不僅要考慮母體、胎盤和胎兒因素，還有必要考慮孕婦的意愿、家庭和經濟狀態，也不能忽視孕周因素。本文中各組影響終止妊娠的指征性因素存在明顯差異，如<24周組以孕周為主，24～<28周組以社會因素為主，≥34周組以孕周為主，與Serebrova等[10]的研究結果相似，提示子癇前期孕婦終止妊娠受多因素影響，其中社會因素影響較大，說明了對于無嚴重并發癥的子癇前期孕婦，有必要嘗試期待治療，待到34孕周后且胎肺相對成熟時，考慮終止妊娠。值得注意的是，在臨床實踐中，筆者發現不同終止妊娠孕周的孕婦在診斷至分娩時間、入院至分娩時間和并發癥發生率上差異均有統計學意義，其中孕24周前發病孕婦未見并發癥，所以，對復雜病例采取個體化處理原則，有益于母胎利益平衡的最大化。由此筆者體會如下：每例子癇前期孕婦的終止妊娠指征性因素存在個體異質性，在制定終止妊娠計劃時，需要充分考慮患者的孕周，評估病況，執行個案化的干預策略和護理措施。

近年來，子癇前期發病率不斷攀升，與以往不同的是存在基礎疾病的孕婦亦隨之增多[11]。由此更可見，對子癇前期孕婦采取個案處理原則，而不必終止妊娠，才是根本，原因在于此類孕婦病情及發病背景條件均存在明顯異質性，在考慮終止妊娠時需評估相關指征性因素，確保每種處理選擇均是合理的。本文中，≥34周組的終止妊娠指征性因素以孕周為主，提示子癇前期滿34周時考慮終止妊娠具有一定依據，有助于減小早產對新生兒近遠期預后的影響。與此同時，尿蛋白、發生嚴重并發癥、血壓控制不理想和胎心監護異常均是28～<34周組的終止妊娠指征性因素，說明了單純考慮孕周因素作為終止妊娠的單一指征因素并不恰當，還需要深入探討母體因素對早期新生兒結局的影響。隨著臨床對子癇前期孕婦終止妊娠指征性因素的不斷認知和研究的進展，越來越多研究認為，采取終止妊娠這個單一處理模式不符合個案化處理理念，并不能實現母兒利益最大化[12-13]，原因在于子癇前期的病情復雜，是多因素相關疾病，需要明確孕婦自身存在的終止妊娠指征性因素，制定針對性強的處理決策，值得每個醫療工作者思考。

本文結果顯示，孕周、尿蛋白、發生嚴重并發癥均是終止妊娠的獨立影響因素，說明在制定終止妊娠計劃時，應重點考慮孕周、尿蛋白及是否發生嚴重并發癥。武園歌等[14]研究顯示，子癇前期是孕婦發生嚴重并發癥的獨立危險因素，與母嬰不良預后有關。本文多因素Logistic回歸分析結果顯示，發生嚴重并發癥是死產、新生兒窒息和早期新生兒死亡的獨立危險因素；亦佐證了上述觀點。另外，有研究顯示，小孕周和大量蛋白尿均不應作為終止妊娠的絕對指征，僅以單一指征性因素作為終止妊娠考慮，在復雜的子癇前期發病背景中是不夠全面的[15-16]。對此，本文采取ROC曲線分析，孕周聯合尿蛋白預測早期新生兒不良結局發生的AUC為0.912，明顯大于單一指標孕周的0.686和尿蛋白的0.738，差異均有統計學意義，有效說明了小孕周聯合高水平的尿蛋白預測早期新生兒不良結局的價值較好。值得注意的是，不論子癇前期孕婦的病情程度和臨床處理策略如何，社會因素是不能忽視的影響因素之一，單純以尿蛋白或孕周定量作為終止妊娠指征，是否適應復雜病例，還需要高級別證據支持。

綜上所述，孕周、尿蛋白和發生嚴重并發癥是子癇前期孕婦終止妊娠的主要指征性因素，可能成為早期新生兒不良結局的有效預測指標，值得臨床予以重視。當然，本研究亦存在不足之處，如樣本量不多，未分析不同終止妊娠時機對母嬰遠期預后的影響，有待日后驗證終止妊娠指征性因素對制定個體化干預方案的指導價值，為改善子癇前期孕婦妊娠結局提供高級別證據支持。