鹽酸青藤堿定點介入配合康復治療粘連性膝關節強直的臨床觀察

侯新聚，馬紅梅，歐陽國保

江西中醫藥大學附屬南昌市洪都中醫院，江西 南昌 330006

粘連性膝關節強直是膝關節或其周圍組織的創 傷或術后因缺乏功能鍛煉、不專業的功能鍛煉、制動時間過長及不合適的內固定等因素導致的嚴重并發癥［1］。臨床較為常見，屬于臨床多發病，病情嚴重者可影響后續的生活質量，這不僅會給患者本人帶來困擾，如果其勞動能力受影響較為嚴重，亦會給家庭社會帶來沉重的負擔。目前，現有的治療方法還是以外科手術對局部組織進行松解為主，但是傳統切開手術創傷大、術后出血量大、疼痛劇烈、易出現二次粘連；關節鏡下松解術雖然手術創口小、出血量少、疼痛輕，但不適用于關節內和關節外廣泛粘連的患者。因此，尋找一種簡便有效的治療方法在臨床上較為急切。

前期研究發現，鹽酸青藤堿的有效成分具有祛除風濕、消腫活血、緩解疼痛、疏通經絡等作用。現代藥理學證明，青藤堿具有良好的鎮痛鎮靜、抗炎癥反應、抗纖維化、抗風濕、雙向調節免疫作用，所以應用鹽酸青藤堿能夠在抑制機體非特異性免疫或特異性免疫方面起到良好的效果［2］。定點介入療法是一種能夠使藥物準確介入到達病變部位發揮作用的治療方法，注射部位除中樞神經外的各部位都可用，包括椎管內，它將可控制軟組織炎癥的特效藥與定點穿刺技術相結合，從而精準發揮作用［3］。許多人認為定點介入療法就是傳統意義上的封閉，但這兩者有著明顯的區別，封閉側重于阻斷神經傳導及短暫隔離炎性病灶的方式來控制病情［4］，而定點介入療法強調將抗炎藥物直接注入到炎性病灶內以消除軟組織及周圍神經的各類慢性炎癥，通過抗炎而達到鎮痛和肌松的目的。鹽酸青藤堿定點介入療法具有精確給藥、起效迅速、不良反應少的優點，目前研究表明該療法在痛風性關節炎、骨關節炎、肩周炎具有較好的臨床效果，但用于治療粘連性膝關節強直報道較少。故本研究擬通過觀察鹽酸青藤堿定點介入配合康復治療粘連性膝關節強直的臨床療效，為粘連性膝關節強直治療方案提供新的思路，為鹽酸青藤堿臨床治療粘連性膝關節僵硬提供科學的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般情況

選擇2021 年1 月至2022 年1 月在南昌市洪都中醫院院內康復科住院的40 例粘連性膝關節強直患者，其中股骨下段及髁部骨折術后13 例，人工膝關節表面置換術后5 例，膝關節交叉韌帶重建術后6 例，脛骨平臺及髁間骨折術后7 例，髕骨骨折術后6 例，骨性關節炎3 例。本研究采用隨機數字表法將試驗對象分為對照組和試驗組，其中對照組20 例，男性12 例，女性8 例，左膝8 例，右膝12例，年齡（40.75±13.66）歲，年齡范圍17～60 歲，病程（182.75±114.29）d，病程范圍42～397 d；試驗組20 例，男11 例，女9 例，左膝8 例，右膝11例，雙膝1 例，年齡（41.35±12.62）歲，年齡范圍15～57 歲，病程（190.60±99.16）d，病程范圍45～368 d。兩組試驗對象的性別、年齡、病程經過統計學分析，均差異無統計學意義（P＞0.05），且該臨床試驗已經得到南昌市洪都中醫院倫理委員會的批準。

1.2 診斷標準

根據《骨與關節損傷》中關于膝關節功能障礙的具體描述［5］制定年粘連性膝關節強直的診斷標準：（1）多有急性創傷、手術史，或有慢性炎癥、長期制動史。（2）膝關節僵硬、不靈活，屈伸功能受限，影響步行、下跨等日常活動功能。（3）與健側相比，膝關節活動度下降。屈曲受限者，為伸直型僵硬；伸直受限者，為屈曲型僵硬；屈曲及伸直受限者為混合型僵硬。（4）可伴有膝關節疼痛、腫脹、步態異常、周圍肌肉肌力下降等功能障礙。

1.3 納排標準

（1）納入標準：年齡在18～65 歲，男女均可；符合上述診斷標準；積極配合本方案治療；自愿參加并同意簽署知情同意書。（2）排除標準：年齡低于或超過者；有手術及其他外傷者；妊娠及哺乳期婦女或精神病患者；皮膚破損或對該藥物有過敏者；已出現關節畸形的患者。

1.4 治療方法

對照組予以常規基礎康復治療：在關節周圍依次用蠟療、關節松動術、普通針刺，操作后配合冰敷。每晚用中藥外洗合劑熏洗半小時。

試驗組在常規基礎康復治療的基礎上，聯合鹽酸青藤堿注射液（湖南正清制藥集團股份有限公司，國藥準字H43022192，規格為2 mL：50 mg）定點介入。鹽酸青藤堿定點介入治療方法：第1 周用鹽酸青藤堿經皮透藥，每次100 mg，采用原道電致孔中醫透藥儀，第2 周開始用0.5×3 mm 穿刺針行給予青藤堿1 mL 加2%利多卡因（上海福達制藥有限公司，國藥準字H31020487，2 mL：40 mg）1 mL 行患處關節周圍軟組織注射，在組織比較僵硬的區域尋找反應點，每次一到兩個阿是穴，每日1 次，同時配合綜合康復治療。兩組均治療7 d 為一個評估周期，4 周為1 個療程，療程結束時進行療效評價。

1.5 觀察指標

（1）膝關節疼痛評定采用VAS 評分法（0～10分，分數越高，疼痛越嚴重）；（2）關節活動度（ROM）通過量角器測量，得出兩組患者關節活動范圍和膝關節屈曲伸直角度，再進行評估；（3）膝關節周圍肌力評定采用MMT 徒手肌力評價法；（4）安全性指標：試驗期間密切關注受試者肝腎功能、三大常規和心電圖的變化。一旦發生不良反應，詳細記錄相關數據并分析不良反應的出現與所用藥物的關系。

療效評價：優（患者治療后膝屈曲度≥120°并且活動無疼痛感）；良（患者治療后膝屈曲度90°～120°，活動無明顯疼痛感）；可（患者治療后膝屈曲度60°～90°，活動伴有疼痛感）；差（患者治療后膝屈曲度＜60°，疼痛無明顯變化或加重）［6］。總有效率=（優+良+可）例數/總例數×100%。

1.6 統計學方法

使用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，其中符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采取獨立樣本t檢驗，組內比較采取配對樣本t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組關節疼痛VAS 評分比較

治療前兩組關節疼痛評分差異無統計學意義；治療后兩組評分均降低（P＜0.05），且試驗組降低更為明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后關節疼痛VAS評分比較（分，）

表1 兩組治療前后關節疼痛VAS評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05。

2.2 治療前后兩組膝關節活動度比較

治療前兩組膝關節活動度無統計學意義；治療后膝關節主動屈伸（AROM）和膝關節被動屈曲（PROM）均較治療前改善（P＜0.05），試驗組改善程度較對照組更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后膝關節活動度比較［（°），］

表2 兩組治療前后膝關節活動度比較［（°），］

注：膝關節主動屈伸（AROM）和膝關節被動屈曲（PROM）與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05。

2.3 治療前后兩組膝關節周圍肌力比較

治療前兩組膝關節周圍肌力無統計學意義；治療后兩組肌力較治療前提升（P＜0.05），且試驗組明顯優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后膝關節周圍肌力比較（級，）

表3 兩組治療前后膝關節周圍肌力比較（級，）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05。

2.4 治療后兩組臨床療效比較

試驗組臨床總有效率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療后臨床療效比較［例（%）］

2.5 安全性分析

治療后，兩組患者的肝腎功能指標、血常規、尿常規、大便常規、心電圖均未見明顯異常，期間均未出現不良反應，說明鹽酸青藤堿臨床使用較為安全。

3 討論

粘連性膝關節強直是膝關節手術或創傷后出現的嚴重并發癥之一。據研究統計，膝關節置換術后發生粘連的概率高達28.2%［7］。粘連性膝關節強直的發病機制目前尚不明確，有研究認為，該病發病機制可能與損傷纖維性修復后形成的瘢痕組織有關。早期膝關節的損傷，局部組織出血激活炎癥反應，引起纖維蛋白和炎性細胞的滲出，導致纖維蛋白堆積形成粘連基質，這些細胞外的粘連基質可以促進成纖維細胞的增殖，進一步導致基質沉積，最終導致了瘢痕組織在膝關節周圍黏附［8-9］。目前臨床治療粘連性膝關節強直的藥物主要有非甾體抗炎藥、透明質酸鈉、玻璃酸鈉、A型肉毒桿菌毒素等［10-14］。上述藥物雖然臨床應用廣泛，但改善關節粘連療效不佳，通常作為輔助和預防治療。

青藤堿是一種從防幾科青風藤中分離提取的單體生物堿，在結構上屬于嗎啡烷類。在中醫中，青風藤被認為具有祛風止痛、通絡活血的作用，常常將青風藤水煎以用于治療疼痛和風濕性疾病［14-15］。青藤堿是青風藤的主要活性成分，現代藥理學研究發現，鹽酸青藤堿可抑制核轉錄因子（NF-кB）的結合活性來降低腫瘤壞死因子（TNF-α），白細胞介素-1β（IL-1β）和白細胞介素-6（IL-6）等炎性因子在mRNA 上的表達，抑制炎性細胞因子的惡性循環，抑制炎癥過程中的血管和白細胞反應，抑制血管翳生成，減少關節液中的白細胞數量，降低關節炎指數，以此改善關節腫脹并減少軟骨損傷和骨侵蝕的發生［14,16-17］。通過本次研究發現，鹽酸青藤堿可以有效治療粘連性膝關節強直，起效機制可能是鹽酸青藤堿通過免疫抑制TNF-α、IL-1、IL-6 等促炎因子的表達，減輕了局部的炎癥反應，使炎性細胞-膠原-纖維蛋白復合物生成減少，潤滑和保護關節軟骨，從而預防和治療粘連性膝關節強直。

綜上所述，鹽酸青藤堿可減輕患者關節疼痛，提升關節活動度和周圍肌力，且不良反應小，臨床療效滿意。但是，目前鹽酸青藤堿治療膝關節纖維性強直的臨床報道較少，作用機制尚不明確，缺乏理論依據，仍需進一步深入研究。