周欣，賀豐杰，李楠，李小寧，白俊，朱虹麗

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712046

隨著年齡增長，生育力下降成為生育需求與日俱增的高齡女性群體的主要難題。在體外受精-胚胎移植（IVF-ET）輔助治療中，通過控制性超促排卵（COH），即給予外源性促性腺激素干預(yù)卵泡生長發(fā)育，并選擇最佳時機(jī)，予絨毛膜促性腺激素（HCG）誘發(fā)卵泡成熟和排出，稱為HCG扳機(jī)。西醫(yī)促排療效肯定，但治療過程極易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步，從而阻礙著床。近年來，中醫(yī)在輔助生殖技術(shù)中的治療成效日益凸顯并得到廣泛認(rèn)可，在IVF-ET治療過程中，分期論治必不可少，扳機(jī)后可發(fā)揮中醫(yī)藥特色，積極預(yù)防COH并發(fā)癥，提高妊娠率。一項動物實驗表明，中醫(yī)藥干預(yù)對超促排后的大鼠子宮內(nèi)膜微環(huán)境有改善作用，可促進(jìn)胚胎著床。尤昭玲等在中醫(yī)“六期七步曲”輔助IVF-ET助孕治療的構(gòu)思中提出，取卵前期中醫(yī)藥可發(fā)揮滋腎益腎、溫陽通絡(luò)之功，協(xié)同HCG促進(jìn)優(yōu)勢卵泡發(fā)育以實現(xiàn)取卵順暢。超促周期改變了患者生理狀態(tài)，機(jī)體證候難免會發(fā)生變化。證候是辨證論治的重要環(huán)節(jié)，辨證分型是在臨床調(diào)研的基礎(chǔ)上所形成的證候規(guī)范化研究的重要根基。本研究通過對IVF-ET周期中HCG扳機(jī)日高齡患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，使用聚類分析方法歸納出此期臨床證型分布規(guī)律及與妊娠結(jié)局的關(guān)系，以期為HCG扳機(jī)日規(guī)范化辨證用藥以提高IVF-ET高齡女性的臨床妊娠率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月－2020年5月西北婦女兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF-ET長/超長方案助孕的高齡女性患者230例，節(jié)點選擇為HCG扳機(jī)日。本研究經(jīng)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理審查委員會審批（SZFYRMECPJ-2019年第[01]號）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《婦產(chǎn)科學(xué)》制定不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。育齡女性無避孕性生活12個月而未孕者，即可診斷為不孕癥。既往未采取任何避孕手段而從未妊娠者，為原發(fā)不孕；既往有過妊娠史，現(xiàn)未避孕性生活12個月而未孕者，為繼發(fā)不孕。

1.2.2 體外受精-胚胎移植國家標(biāo)準(zhǔn)

依照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫相關(guān)技術(shù)規(guī)范、基本標(biāo)準(zhǔn)和倫理原則的通知》確定IVF-ET適應(yīng)證：①女方各種因素引起的配子運輸障礙；②排卵障礙；③子宮內(nèi)膜異位癥；④男方少、弱精子癥；⑤不明原因的不育；⑥免疫性不孕。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①明確診斷為不孕癥；②滿足IVF-ET指征；③年齡≥35歲；④接受促性腺激素釋放激素激動劑長/超長方案控制性超促排治療；⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重視聽及語言障礙；②伴嚴(yán)重精神疾病；③未能準(zhǔn)確理解和回答調(diào)查問卷中相關(guān)問題；④《中華人民共和國母嬰保健法》規(guī)定的不宜生育者；⑤合并罹患生殖器官器質(zhì)性病變；⑥合并肝、腎、心血管和造血系統(tǒng)等重大內(nèi)科疾病。

1.5 研究方法

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》、《中醫(yī)婦科學(xué)》、《中醫(yī)診斷學(xué)》和《中醫(yī)證候規(guī)范》不孕癥相關(guān)證型論述并咨詢中醫(yī)學(xué)、婦科學(xué)、統(tǒng)計學(xué)專家，進(jìn)行預(yù)調(diào)查后，結(jié)合預(yù)調(diào)查結(jié)果及受訪人員反饋意見，制定《不孕癥中醫(yī)臨床證候調(diào)查表》。

對于應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動劑短效長/超長方案進(jìn)行促排卵者，通過性激素檢測及超聲判斷卵泡達(dá)到成熟標(biāo)準(zhǔn)時在1 d內(nèi)肌肉注射HCG（艾澤，美國默克公司）250 μg誘導(dǎo)卵泡最終成熟。扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：控制性超促排卵后3 個及以上卵泡直徑≥18 mm。患者注射HCG后，通過橫斷面調(diào)查，填寫調(diào)查表，采集個人信息、簡要病史、臨床癥狀和體征及妊娠結(jié)局（移植后30 d，B超顯示可見孕囊、胎芽、胎心搏動即可診斷為臨床妊娠）。采用Excel2019建立數(shù)據(jù)庫，采集的有效調(diào)查表資料由雙人核對錄入。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 年齡、體質(zhì)量指數(shù)與妊娠結(jié)局的關(guān)系

患者年齡35～46歲，平均年齡36（35，37）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.58～34.26 kg/m2，平均BMI 23.44（21.51，25.30）kg/m2。鑒于年齡、BMI為影響妊娠結(jié)局的關(guān)鍵因素，故納入該指標(biāo)構(gòu)建多因素Logistic回歸方程，見表1。年齡對妊娠結(jié)局的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義（OR＝0.671，95%CI 0.54～0.83，＜0.001），提示隨著年齡增加，臨床妊娠的可能性降低。

表1 IVF-ET臨床妊娠者年齡、BMI的Logistic回歸分析

2.2 中醫(yī)四診信息頻數(shù)分布

對230例HCG扳機(jī)日高齡女性患者的癥狀、體征、舌脈等四診信息進(jìn)行頻次統(tǒng)計，得到頻率＞15%的高頻證候30個作為中醫(yī)四診的觀察指標(biāo)，見表2。

表2 230例IVF-ET高齡患者HCG扳機(jī)日高頻證候分布

2.3 系統(tǒng)聚類結(jié)果

應(yīng)用SPSS25.0對上述30個高頻證候進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，見圖1。

圖1 230例IVF-ET高齡患者HCG扳機(jī)日高頻證候聚類分析樹狀圖

從整個系統(tǒng)聚類譜系圖結(jié)合臨床而言，證候具有明顯層次關(guān)系。經(jīng)2名以上婦科專家進(jìn)行判定，當(dāng)取標(biāo)尺20為界限，30個高頻證候聚成4類，此時證型分布清晰且具實踐性意義。第1類（腎陽虛兼痰濕證）：齒痕舌、脈滑、帶下量多、形體肥胖、尿頻、苔薄白、便溏、肢冷。第2類（血瘀證）：舌下絡(luò)脈瘀滯、脈澀、經(jīng)色黯紅、月經(jīng)夾有血塊、月經(jīng)后期、舌黯。第3類（肝郁氣滯證）：經(jīng)行腹痛、脈沉、乳房脹痛、脈弦、煩躁易怒、脅肋脹痛、目干澀。第4類（腎陰虧虛證）：月經(jīng)先期、腰膝酸軟、失眠多夢、脈細(xì)、口干、盜汗、手足心熱、舌紅、月經(jīng)過少。

結(jié)合以上聚類結(jié)果及中醫(yī)辨證分型，230例高齡女性HCG扳機(jī)日的中醫(yī)證型構(gòu)成比排序如下：腎陰虧虛證91例（39.57%）＞肝郁氣滯證64例（27.83%）＞血瘀證43 例（18.69%）＞腎陽虛兼痰濕證32 例（13.91%）。

2.4 相關(guān)因素與中醫(yī)證型分布

230例患者中不孕年限1～5年、＞5～10年、＞10年者分別為159例（69.13%）、53例（23.04%）、18例（7.83%）。不孕年限與中醫(yī)證型分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＝1.716，＝0.944）。230例高齡女性不孕因素中，輸卵管因素86 例（37.39%），排卵障礙因素42 例（18.26%），男方因素44例（19.13%），不明原因39例（16.96%），其他因素19例（8.26%），見表3。不同病因患者在HCG扳機(jī)日的中醫(yī)證型分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＝22.491，＝0.032）。輸卵管因素所致不孕行IVF-ET的高齡患者肝郁氣滯證型占比較高；排卵障礙因素所致不孕行IVF-ET高齡患者易出現(xiàn)腎陰虧虛證。

表3 230例IVF-ET高齡患者不孕因素的中醫(yī)證型分布［例（%）］

2.5 中醫(yī)證型與妊娠結(jié)局分布

230例患者中臨床妊娠90例（39.13%），其中，肝郁氣滯證臨床妊娠率為40%（36/90），明顯高于其他證型（＜0.05）。見表4。

表4 230例IVF-ET高齡患者中醫(yī)證型的妊娠結(jié)局［例（%）］

3 討論

年齡是直接影響女性生育力的因素，且對IVF的妊娠結(jié)局影響重大。《素問·上古天真論篇》以“七”為節(jié)律，闡述了孕育能力隨著年齡增長而減低。一項大型隊列研究表明，BMI與著床率呈負(fù)相關(guān)。《女科要旨》也有“身體過于肥盛，脂滿子宮而不納精也”。本研究經(jīng)過分析得出BMI對妊娠結(jié)局的影響不明顯，可能是樣本量不足所致，有必要擴(kuò)大樣本量，開展更深入的研究。

本研究通過對230例IVF高齡不孕患者HCG扳機(jī)日的高頻證候進(jìn)行聚類分析，辨證分型后具體分為腎陰虧虛證、肝郁氣滯證、血瘀證、腎陽虛兼痰濕證，以前2種證型為主。羅元愷教授在20世紀(jì)80年代開創(chuàng)性地提出了腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸理論，天癸作為一種與生殖相關(guān)的內(nèi)分泌物質(zhì)，腎氣盛則天癸至，沖任脈充盛，血海充滿，胞脈血旺，胞宮得以濡養(yǎng)，可提供利于孕育的環(huán)境和場所。高齡女性自身生殖能力有所下降，在COH施行過程中，大量外源性激素刺激卵泡，腎中精微物質(zhì)消耗過多，腎精虧虛，天癸難至，沖任受損，血海不足，虛熱內(nèi)生，熱擾胞宮，患者極易出現(xiàn)盜汗、口干、手足心熱、失眠多夢等腎陰虧虛之象。肝脈通過任、督、沖三脈與胞宮相連，繞陰器，調(diào)暢血氣，為生殖之樞紐。《傅青主女科》有“肝氣不開，則精不能泄”，高齡不孕女性承受多重壓力，加之治療過程中的花費及緊張焦慮心情，肝失疏泄，肝氣不舒，氣行不暢，易出現(xiàn)煩躁易怒、乳房脹痛、脅肋脹痛等表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女子血脈貴在流通，腎中精氣耗損過多，天癸衰減，沖任失養(yǎng)，精血俱虛，氣血推動無力，血運不暢，胞脈瘀阻，經(jīng)血不暢不通，沖任不能相資，故腎虛日久，必致血瘀。另外，胞宮受孕有賴腎陰滋養(yǎng)，腎陽溫煦，COH損傷腎中陽氣，脾陽受制，水濕內(nèi)生，代謝失常，水濕停滯，痰涎易生，停于胞宮，易呈現(xiàn)腎陽虛兼痰濕證如肢冷、便溏等癥狀及相關(guān)舌脈象。

葉敦敏教授認(rèn)為，輸卵管性不孕的病機(jī)在于“瘀”，瘀血留于胞宮，此為致病因素，也是病理產(chǎn)物。女子以肝為先天，扳機(jī)日前的治療使腎精、肝血虧空，肝血瘀滯，阻滯胞脈，氣血運行失調(diào)，而婦人“有余于氣”，肝之疏泄不及，氣機(jī)不暢，可影響情志，出現(xiàn)煩躁易怒；肝經(jīng)瘀滯，肝經(jīng)循行部位如乳房、脅肋、小腹皆為之所累，可見乳房、脅肋脹痛及經(jīng)行腹痛等肝郁氣滯表現(xiàn)。夏桂成教授提出，腎中癸水滿盈以達(dá)到重陰或接近重陰的水平，胞宮處于氤氳狀態(tài)，才可排卵順暢。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腎藏精，主導(dǎo)生殖，腎陰是否充足直接影響卵泡的生長發(fā)育，腎陰不充則精血不足，卵子不得以生，故排卵障礙性不孕以腎虛為主要病機(jī)。卵泡在藥物介入下呈爆發(fā)式增長，也使機(jī)體腎陰嚴(yán)重虧損，陰不制陽，機(jī)能虛性亢奮，虛陽上擾，臨床可見腰膝酸軟、盜汗、舌紅、脈細(xì)等。

基于本研究結(jié)果，4種證型中肝郁氣滯證對妊娠率的影響最小，血瘀證、腎陰虧虛證和腎陽虛兼痰濕證可導(dǎo)致妊娠率下降。劉芬等研究同樣顯示，肝郁證型不孕者妊娠結(jié)局顯著優(yōu)于其他證型患者。肝郁不孕者心理上更加重視妊娠結(jié)局，通過臨床醫(yī)生告知并解答相關(guān)醫(yī)學(xué)常識問題及前期的良好溝通，可有效緩解各種負(fù)面情緒，患者心理壓力明顯減輕，肝氣條達(dá)，妊娠結(jié)局明顯更佳。因此，對于接受輔助生殖技術(shù)、病史較長且長期情緒壓抑的高齡女性患者，應(yīng)盡量疏導(dǎo)其緊張情緒。《女科經(jīng)綸》有“女子腎藏系于胎，若腎氣虧損，便不能固攝胎元”，提示腎虛則沖任不固，胞失所養(yǎng)，胎失所系，易發(fā)生胎動不安、滑胎等胎元不固之癥。應(yīng)用COH后，腎精乏源，腎陽虧虛，腎中陰陽俱損，陰陽失衡，則失去生殖胎孕基礎(chǔ)。卵泡破裂后，需應(yīng)用滋腎補(bǔ)腎的中藥實施干預(yù)，調(diào)暢氣血，平衡陰陽，滋養(yǎng)內(nèi)膜，為精卵結(jié)合與著床營造有利的生殖內(nèi)環(huán)境，這也肯定了補(bǔ)腎法對于高齡助孕女性的可行性和有效性。故高齡不孕女性應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)腎法為核心，改善HCG扳機(jī)后子宮內(nèi)膜的容受性與腎氣虧虛的機(jī)體狀態(tài)，以提高著床率。

綜上，本研究通過歸納HCG扳機(jī)日高齡患者的中醫(yī)證型，分析其與妊娠結(jié)局的關(guān)聯(lián)性，為中醫(yī)在扳機(jī)后黃體支持過程中準(zhǔn)確遣方用藥提供參考依據(jù)，以達(dá)到提高妊娠率的目的。另外，扳機(jī)日的中醫(yī)證型對妊娠結(jié)局還具有一定的預(yù)測價值。在今后研究中，可通過觀察中醫(yī)藥對IVF治療的各個環(huán)節(jié)干預(yù)作用，加強(qiáng)辨證標(biāo)準(zhǔn)研究，從而發(fā)揮中醫(yī)藥結(jié)合輔助生殖技術(shù)的優(yōu)勢，提高臨床療效。本研究尚存在不足之處，如樣本量較小且局限，僅納入了單個醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心門診IVF-ET長/超長方案的高齡患者，可能未完全反映該病的證候特點，故結(jié)果僅供臨床參考。今后仍需開展更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的流行病學(xué)調(diào)查，借助更準(zhǔn)確的統(tǒng)計學(xué)方法，進(jìn)行深入臨床探討。