張玉琢，張雪婷，杜鑫，劉桂林，溫雅麗，侯學思，付淵博

1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100081；2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

缺血性卒中是因腦血管病變致腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死而迅速出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。國家卒中篩查數(shù)據(jù)顯示，我國卒中的發(fā)病率逐年上升，目前卒中已成為我國第一位的死亡原因。缺血性卒中常導致運動、認知、感覺等功能障礙，進而降低患者生活質(zhì)量。改善腦灌注，增加缺血半暗帶的血流，減少梗死面積，保護腦組織，并促進神經(jīng)功能恢復是治療缺血性卒中的關鍵。在長期臨床實踐中，針灸被廣泛用于缺血性卒中所致功能障礙的治療，探究針刺對卒中后腦部血液循環(huán)的影響成為目前研究熱點。本研究收集并篩選針刺改善缺血性卒中后腦部血流灌注相關的臨床研究文獻，通過數(shù)據(jù)挖掘分析處方選穴規(guī)律，以期為臨床治療該類疾病提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索策略

檢索中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺（萬方數(shù)據(jù)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普網(wǎng)）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Web of Science建庫至2021年11月2日收錄的針刺治療缺血性卒中的臨床研究文獻。

中文數(shù)據(jù)庫檢索式：（腦血流OR腦血流量OR腦血流動力學OR腦灌注）AND（腦梗死OR缺血性腦卒中OR腦栓塞OR缺血性卒中OR缺血性腦血管病OR缺血性中風OR腦血栓OR急性腦梗死）AND（針刺OR針灸OR電針OR火針）。英文數(shù)據(jù)庫以“brain infarction”“brain infarct”“anterior circulation brain infarction”“venous infarction, brain”“brain infarction, venous”“venous brain infarction”“anterior cerebral circulation infarction” “brain infarction, posterior circulation”“posterior circulation brain infarction” “ischemic strokes”“ischaemic stroke”“cryptogenic ischemic stroke”“cryptogenic stroke”“cryptogenic embolism stroke”“wake-up stroke”“stroke,cryptogenicembolism”“acute ischemic stroke”“embolic stroke”“thrombotic stroke”“stroke, lacunar” “acupuncture therapy”“cerebral perfusion” “cerebrovascular circulation”“cerebral circulation”“brain blood flow”“regional cerebral blood flow”“cerebral perfusion pressure”“cerebral blood flow”及“needle therapy”“acupuncture”“electro acupuncture”“fire acupuncture”“fire needle”為檢索詞進行組合檢索。

1.2 納入標準

①文獻類型：臨床對照研究類論文，并具有療效評價分析。②研究對象：符合西醫(yī)或中醫(yī)對“缺血性卒中”或“缺血性中風”的診斷標準，具有明確診斷的患者；樣本量不限。③干預措施：治療組以針刺療法為主（可同時使用其他中西醫(yī)療法），且有明確針刺處方；穴位選擇可為十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴，不包括阿是穴、耳穴、非經(jīng)非穴、眼針、頭皮針標準治療線和腕踝針進針點；不限制針刺方式（可使用電針、火針）、操作手法、留針時間、針刺用具的規(guī)格及廠商。④對照措施：對照組可為空白對照、安慰劑對照、有明確療效的西醫(yī)療法對照、中藥對照及其他不同的針刺處理因素對照；與治療組基礎治療一致。⑤結局指標：采用影像學技術觀察腦灌注或腦血流改善情況，且具有陽性結果。

1.3 排除標準

①同一作者且內(nèi)容相似、重復發(fā)表或研究數(shù)據(jù)雷同的論文，選取最近的一篇；②動物實驗類、綜述類、機制研究類、經(jīng)驗介紹類、個案、驗案報道類論文；③無法明確其研究對象的文獻；④未交待具體樣本數(shù)據(jù)或結局指標無統(tǒng)計學意義的文獻；⑤干預措施以針刺復合療法，如針藥配合、針刺配合康復等為治療手段的自身前后對照的臨床研究。

1.4 數(shù)據(jù)篩選與錄入

依據(jù)文獻標題和摘要進行初篩，刪除重復文獻及與缺血性卒中無關的文獻。下載文獻全文，根據(jù)納入和排除標準進一步篩選文獻。將符合標準的文獻基本信息錄入Microsoft Excel 2016，包括文題、來源、作者、發(fā)表時間、診斷、治療組針刺處方、腧穴名稱、針刺具體操作、針刺治療次數(shù)、療效標準或觀察指標、試驗結論，形成數(shù)據(jù)庫，依據(jù)《經(jīng)絡腧穴學》規(guī)范腧穴名稱。若同一文獻涉及多個證型的針刺處方，則僅錄入主穴；若同一文獻涉及不同分期的針刺處方，則分條錄入全部處方；若只有單一證型的針刺處方，則錄入全部腧穴。

1.5 數(shù)據(jù)處理

利用Excel 2016軟件對腧穴、腧穴-經(jīng)絡進行頻次分析。采用SPSS Statistics 25.0軟件的Pearson算法對高頻腧穴進行聚類分析，采用SPSS Modeler 18.0軟件的Apriori算法進行關聯(lián)規(guī)則分析。

2 結果

將檢索數(shù)據(jù)庫得到的文獻嚴格按照納入及排除標準篩選后，得到中文文獻116篇，英文文獻4篇，共120篇，得到改善缺血性卒中后腦灌注的針刺處方125首。文獻篩選流程見圖1。

圖1 針刺改善缺血性卒中后腦灌注文獻篩選流程

2.1 腧穴使用頻次

125首處方共使用153個腧穴，總頻次為1 137次。其中使用頻次最多的穴位是三陰交，共使用66次，占總頻次的5.80%，占總處方數(shù)的52.8%。百會（65次）、足三里（63次）、內(nèi)關（56次）、合谷（55次）均使用頻次≥50，見圖2。

圖2 針刺改善缺血性卒中后腦灌注腧穴頻次（≥20）

2.2 腧穴歸經(jīng)

125首針刺處方的腧穴歸經(jīng)情況見表1。使用頻次最高的經(jīng)脈是督脈，共214次，頻率為18.82%。涉及腧穴最多的經(jīng)脈是足少陽膽經(jīng)，共19個腧穴，占處方數(shù)的15.20%。此外，手陽明大腸經(jīng)（153次）、足少陽膽經(jīng)（124 次）、足陽明胃經(jīng)（114 次）、足太陰脾經(jīng)（98次）的使用頻次均大于90次。

表1 針刺改善缺血性卒中后腦灌注腧穴歸經(jīng)分布

2.3 聚類分析

對頻次≥10的高頻腧穴進行系統(tǒng)聚類分析，結果見圖3。系統(tǒng)聚類分析可將腧穴分為三類：神庭-風府，極泉-尺澤-委中-內(nèi)關-印堂-水溝，血海-三陰交-百會-豐隆-太沖-陽陵泉-風池-足三里-曲池-肩髃-外關-手三里-合谷-解溪-懸鐘。極泉-尺澤-委中、豐隆-太沖、足三里-曲池、肩髃-外關、陽陵泉-風池均為相對距離≤5的類別。

圖3 125首針刺改善缺血性卒中后腦灌注處方高頻腧穴（頻次≥10）聚類分析樹狀圖

2.4 關聯(lián)規(guī)則分析

對頻次≥10的高頻腧穴進行關聯(lián)規(guī)則分析，設置支持度、置信度、增益、最大前項數(shù)分別為20%、85%、1、2，關聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡見圖4。根據(jù)關聯(lián)分析結果可以得到21組腧穴（見表2），包括陽陵泉-足三里-曲池、曲池-合谷-足三里、曲池-三陰交-足三里等。

表2 針刺改善缺血性卒中后腦灌注高頻腧穴（頻次≥10）關聯(lián)規(guī)則（支持度≥20%、置信度≥85%）

圖4 針刺改善缺血性卒中后腦灌注高頻腧穴（頻次≥10）關聯(lián)網(wǎng)絡（支持度≥20%、置信度≥85%）

3 討論

缺血性卒中屬中醫(yī)學“中風”范疇，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》將病機歸納為氣血上逆，“血之與氣，并走于上，則為大厥”。其病位在腦，涉及心、脾、腎、肝等臟腑。針灸在臨床上廣泛用于中風治療，大量臨床試驗表明針灸治療中風療效確切。《靈樞·九針十二原》曰：“欲以微針，通其經(jīng)脈，調(diào)其血氣，營其逆順出之會。”針刺通過疏通經(jīng)脈達到調(diào)和氣血、開竅醒神作用。現(xiàn)代醫(yī)學認為，挽救缺血半暗帶是缺血性卒中治療的關鍵，而改善缺血性半暗帶的根本是恢復腦灌注。目前臨床通過溶栓或血管內(nèi)治療達到血管再通的目的，但常出現(xiàn)血管再通后轉(zhuǎn)歸不良、出血等不良反應。有研究顯示，缺血性卒中單純靜脈溶栓組和血管內(nèi)治療組轉(zhuǎn)歸不良率分別高達38.7%和40.8%，部分患者及時血管成功再通仍會出現(xiàn)轉(zhuǎn)歸不良。因此，如何改善腦灌注、開放有效的側支循環(huán)已成為治療缺血性腦卒中的研究熱點。針灸治療缺血性卒中療效機制與改善腦血流有關。

腧穴頻次分析表明，使用頻次≥50的腧穴依次為三陰交、百會、足三里、內(nèi)關、合谷。三陰交為足太陰、少陰、厥陰之會，聯(lián)絡三經(jīng)氣血，有健脾益氣、調(diào)補肝腎之效。百會位于巔頂，為諸陽之會，內(nèi)絡于腦，有升陽益氣、醒腦利竅、安神益智、熄風開竅功效。足三里是胃經(jīng)經(jīng)氣充盛合于臟腑之處，胃為水谷之海、氣血生化之源，因此針刺足三里可使氣血充足，正氣強盛，驅(qū)邪外出。李彥橙研究表明，電針水溝、足三里可提高大鼠梗死病灶周圍區(qū)的腦血流量、腦血容積，改善腦低灌注狀態(tài)。內(nèi)關為手厥陰心包經(jīng)的絡穴，可行氣止痛、理氣開竅。合谷為手陽明大腸經(jīng)之原穴，功可開竅醒神、疏風清熱、益氣固脫。三陰交、足三里、內(nèi)關、合谷、曲池均屬“手足十二針”范疇。“手足十二針”是王樂亭先生精簡手足部五腧穴后創(chuàng)立的治療中風后半身不遂的首選方，可以通經(jīng)活絡、調(diào)氣和血。王新偉等發(fā)現(xiàn)，“手足十二針”能夠改善患者腦血流灌注，有效改善中風后患者的神經(jīng)功能和運動功能。中風病位在腦，百會位于巔頂，屬近端取穴；三陰交、足三里、內(nèi)關、合谷，均位于四肢肘膝關節(jié)以下，屬遠端取穴。十二經(jīng)脈肘膝關節(jié)以下腧穴作用范圍廣，可調(diào)節(jié)頭面及全身氣血。因此，治療缺血性卒中時，近端取穴與遠端取穴相結合可以改善腦部血流灌注。臨床針刺治療中風時，選用百會、三陰交、足三里、內(nèi)關、合谷作為主穴，可以更好地恢復患者腦灌注，從而保護腦組織，促進神經(jīng)功能恢復。

通過腧穴歸經(jīng)分析可以看出，督脈是使用頻次最高的經(jīng)絡，手陽明大腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)次之。督脈循行頭背部，與腦關系密切，“病變在腦，首取督脈”，且督脈總督一身至陽，針刺督脈可以補陽益氣、填髓健腦，改善中風后陰陽偏廢的狀態(tài)。因此臨床常選取督脈穴位治療腦卒中，如百會、神庭、水溝、風府，與本研究高頻腧穴一致。陳四芳等研究表明，通督調(diào)神法可改善缺血性腦卒中高危患者腦血流。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺督脈腧穴大椎、百會、水溝可上調(diào)腦梗死大鼠缺血半暗帶區(qū)域血管內(nèi)皮生長因子蛋白磷酸化表達，促進血管新生，從而減少梗死面積，改善神經(jīng)功能。“治痿獨取陽明”，手足陽明經(jīng)均向上聯(lián)絡頭部，與腦關系密切。陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針刺陽明經(jīng)腧穴可補益氣血，扶正祛邪。足少陽經(jīng)上循頭面部，絡肝屬膽，可疏肝理氣、通經(jīng)活絡，對肝風內(nèi)動，上沖犯腦，瘀阻腦絡導致的中風有良好療效。《針灸大成》治療中風病常選陽明經(jīng)、少陽經(jīng)、督脈，與本研究結果一致。我們發(fā)現(xiàn)，針刺治療中風時常選取多條經(jīng)脈相互配合，考慮中風病位在腦，常伴隨口眼歪斜、言語不利、半身不遂等癥狀，“經(jīng)絡所過，主治所及”，取穴時需根據(jù)其伴隨癥狀選取配穴，手足陽明經(jīng)、足少陽經(jīng)均為常用經(jīng)脈。

高頻腧穴系統(tǒng)聚類分析得出，神庭-風府為一類，常配伍使用。神庭、風府均位于頭部，歸屬督脈，神庭寧心安神，風府疏風調(diào)神，二者配伍可開竅醒神、扶正祛邪。龐博等研究表明，針刺百會、風府可使缺血性卒中恢復期患者血管彈性和順應性增加，進而使雙側大腦中動脈血流速度增快。極泉-尺澤-委中-內(nèi)關-印堂-水溝為一類，臨床常共同使用。極泉、尺澤、內(nèi)關位于上肢部分屬手部3條陰經(jīng)，被總結為“攣三針”，主要治療卒中后上肢運動障礙和肩手綜合征，可以通筋活絡、緩解痙攣，促進上肢運動恢復。委中位于下肢，是足太陽膀胱經(jīng)下合穴，可以治療中風后下肢運動障礙。印堂、水溝位于頭部，為督脈腧穴，符合局部取穴原則。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺“水溝”可使大鼠缺血半暗帶區(qū)域的堿性成纖維細胞生長因子表達增加，誘導新生血管和側支循環(huán)生成，從而促進神經(jīng)功能恢復。血海-三陰交-百會-豐隆-太沖-陽陵泉-風池-足三里-曲池-肩髃-外關-手三里-合谷-解溪-懸鐘為一類，此類腧穴分布于頭面、四肢。由于針刺治療缺血性中風的選穴方式多樣，故此類腧穴無明顯規(guī)律性。由此可看出，在針刺治療缺血性卒中取穴時，陰經(jīng)、陽經(jīng)與奇經(jīng)八脈搭配使用，遵循遠端取穴與局部取穴相結合的原則。

高頻腧穴關聯(lián)規(guī)則分析得出，陽陵泉-足三里-曲池置信度最高，三者分別為足少陽經(jīng)、足陽明經(jīng)和手陽明經(jīng)的合穴，與使用頻次最高的經(jīng)脈相符，說明在針刺治療缺血性卒中時，配伍使用手足陽明經(jīng)及足少陽經(jīng)的合穴，可以有效改善腦卒中后腦血流灌注。曲池-足三里是最常用的組穴。曲池位于肘部，是手陽明經(jīng)氣流注匯聚之處，針刺該穴，可以調(diào)氣血、通經(jīng)絡，《醫(yī)宗金鑒》載其“主治中風”。王鴻波等發(fā)現(xiàn)，針刺曲池可以增加健康青年大腦中動脈血流量。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，上循頭面，刺激足陽明胃經(jīng)可以補益氣血。程為平等發(fā)現(xiàn)，針刺左側足三里可以改善正常人腦灌注。因此，針刺曲池-足三里組穴治療中風后肢體運動障礙的機制可能是通過改善腦灌注實現(xiàn)的。針刺上下肢合穴符合遠端取穴原則，可以有效激發(fā)經(jīng)脈血氣，達到補益氣血之功效，從而改善腦部血流。

綜上所述，本研究運用數(shù)據(jù)挖掘技術探究發(fā)現(xiàn)針刺改善缺血性卒中腦血流灌注時廣泛選取督脈、陽明經(jīng)腧穴，重視近端選穴與遠端選穴相結合的選穴原則，總結出針刺治療缺血性卒中的主穴及配穴，可為今后臨床研究提供參考依據(jù)。本研究未將艾灸、放血、推拿等納入討論，且國內(nèi)外相關臨床研究較少，納入的部分文獻質(zhì)量較低，可能影響本研究結果的客觀性，有待今后更多高質(zhì)量的文獻完善相關數(shù)據(jù)分析。