醫(yī)養(yǎng)結合模式下延伸護理服務對養(yǎng)老機構臥床老人壓力性損傷的影響

張亞琴 須月萍 吳文潔 瞿明艷 金葵 吳鶯 倪亞萍 成麗娟 何平

壓力性損傷（pressure injury，PI）是由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關[1]，是養(yǎng)老機構內老人常見的皮膚并發(fā)癥[1-6]。移動和活動受限是壓力性損傷出現(xiàn)的必要條件[7]，因此養(yǎng)老機構內臥床老人是壓力性損傷的高風險人群。醫(yī)養(yǎng)結合服務是應老年人健康養(yǎng)護需求而生的一種綜合性養(yǎng)老服務模式。該模式秉持的理念是有效結合醫(yī)療衛(wèi)生服務技術與生活養(yǎng)老保障，重點解決老年人病有所醫(yī)、病有所護、康有所養(yǎng)的問題[8]。我院皮膚護理專科小組積極響應政策要求，率先在本地區(qū)以醫(yī)養(yǎng)結合形式服務于養(yǎng)老機構，對臥床老人進行專科護理延伸服務，在預防臥床老人壓力性損傷方面取得了較為理想的成果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以某養(yǎng)老機構臥床老人為研究對象，其中2018年1—12月該機構的140例臥床老人為對照組，2019年1月—2020年12月297例臥床老人為觀察組。

1.2 護理方法

2018年1月：我院與養(yǎng)老機構建立合作關系，明確雙方工作內容及職責義務。此時主要工作是進行調研，對臥床老年人提供常規(guī)護理。2019年1月開始實施專科護理延伸服務，具體措施如下：

（1）成立專科護理延伸服務小組：小組成員共9名，其中EWMA國際傷口治療師2名，具有3年以上傷口相關工作經驗的護士長6名，燒傷整形科醫(yī)師1名；其中副高及以上職稱人員有5名。

（2）每月護理查房：每月1次由小組成員兩人一組對特護區(qū)臥床老人進行護理查房，重點查看臥床老人全身皮膚情況，調研當時段特護區(qū)臥床老人壓力性損傷發(fā)生率、重度壓力性損傷（3期及以上程度壓力性損傷）的發(fā)生率。

（3）督查臥床老人壓力性損傷預防措施落實情況：從調研階段開始，每月護理查房時，小組成員通過《臥床老人壓力性損傷預防措施落實率查檢表》現(xiàn)場查看所有臥床老人壓力性損傷預防措施實施情況，查檢項目包括：及時完成風險評估、減壓床墊使用、翻身時間合理、體位擺放正確、無大小便浸漬、足跟減壓有效、床單元清潔干燥、床頭抬高＜30°、骨隆突處酌情使用減壓敷料、無物品管道壓迫皮膚共10個條目，按照總分100分計算，≥80分為預防措施落實到位，查檢合格。其中減壓床墊使用和翻身時間合理是必需滿足項。在實施干預階段，小組成員將查房中發(fā)現(xiàn)的問題給予現(xiàn)場糾正，查房后將存在的問題和整改建議以書面形式反饋給機構，要求其積極配合整改，在下月查房時重點查看整改效果。

（4）加強壓力性損傷預防知識和技能培訓：2019年1月開始對護理員實施壓力性損傷預防知識和技能培訓，根據(jù)2018年調研中發(fā)現(xiàn)的問題，制作培訓內容，包括壓力性損傷風險評估、危險因素與好發(fā)部位、壓力性損傷預防、翻身的方法和技巧、體位擺放、足跟減壓方法、翻身枕使用等，每季度1次，全員覆蓋。培訓內容圖文結合、直觀易懂，培訓后給予復習資料，下次培訓前進行提問考核。考慮到護理員知識層次低及流動性大的問題，將課件制作成微課，供其反復學習，并作為新入職護理員的培訓。對于翻身方法和技巧、體位擺放、足跟減壓方法、翻身枕使用等技能操作，培訓后以視頻形式下發(fā)培訓內容，視頻中結合操作要點講解，使學習內容更為直觀、更具指導性。同時還制作患教版預防小視頻供老人及其家屬學習，以提高其依從性。

（5）增加壓力性損傷預防設施設備：2018年現(xiàn)狀調研中發(fā)現(xiàn)，機構內用于皮膚減壓的充氣式氣墊床存在數(shù)量少且設施老舊的問題，難以滿足臥床老人皮膚減輕需求。在實施干預過程中，機構淘汰了老舊設備，逐步增加氣墊床65張，評估為中高風險的臥床老人均給予臥氣墊床。機構還采購軟聚硅酮泡沫敷料用于骨隆突明顯老人的局部皮膚減壓。

（6）幫助機構成立皮膚護理質控小組，加強管理：從2019年1月開始，幫助養(yǎng)老機構成立由1名分管護理的副院長和4名護理員組長組成的皮膚護理質控小組，專科護理服務小組培訓其按照《臥床老人壓力性損傷預防措施落實率查檢表》完成每周督查。并且在特護區(qū)病房內建立臥床老人翻身記錄卡，放置壓力性損傷分期識別卡，根據(jù)老人風險等級、皮膚情況等制定合理的翻身間隔時間，翻身后記錄具體時間及皮膚情況。

1.3 評價指標

（1）壓力性損傷預防措施落實率：臥床老人壓力性損傷預防措施落實查檢合格例次數(shù)／查檢總例次數(shù)×100%。

（2）壓力性損傷發(fā)生率：臥床老人壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)／臥床老人總數(shù)×100%。

（3）重度壓力性損傷發(fā)生率：臥床老人重度壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)／臥床老人總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料組間率比較采用 χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)± 標準差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本的t 檢驗。檢驗水準 α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預后兩年內壓力性損傷預防措施落實率比較

2018年對機構實施專科護理延伸服務干預后，臥床老人壓力性損傷預防措施落實率逐年升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 2018-2020年臥床老人壓力性損傷預防措施落實率比較

2.2 干預前后臥床老人壓力性損傷發(fā)生率比較

干預后機構內臥床老人壓力性損傷發(fā)生率較前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2018-2020年機構內臥床老人壓力性損傷發(fā)生率

2.3 干預前后臥床老人重度壓力性損傷發(fā)生率比較

干預后機構內臥床老人重度壓力性損傷發(fā)生率較前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2018-2020年機構內臥床老人重度壓力性損傷發(fā)生率

3 討論

醫(yī)療機構內通過成立皮膚護理專科小組能有效提高臨床護士皮膚護理知識，降低住院患者皮膚并發(fā)癥[9-11]。專科護理小組延伸到院外，定點服務于一家養(yǎng)老機構，提高機構皮膚管理水平，提升機構老年服務能力是護理工作在醫(yī)養(yǎng)結合政策驅動下的實踐與探索。

養(yǎng)老機構內臥床老人大多是失能或半失能狀態(tài)，長期臥床或缺乏生活自理能力，移動和活動能力嚴重受限，一旦護理不當，極易發(fā)生壓力性損傷。國內多位學者均報道[12-14]，我國養(yǎng)老機構護理員普遍存在壓力性損傷照護行為存在誤區(qū)、風險識別及預防能力低下等現(xiàn)狀。通過調研發(fā)現(xiàn)，我院服務的該養(yǎng)老機構也存在相同的問題。國外有學者研究指出[15]，養(yǎng)老護理員相關知識水平不足或照護不當，會在一定程度上增加壓力性損傷的發(fā)生率。因此，對護理員實施壓力性損傷預防知識和技能的培訓至關重要。根據(jù)調研中發(fā)現(xiàn)的問題，制作相應的課程，每季度培訓1次。除現(xiàn)場授課外，結合直觀的實操培訓加微課、視頻等形式，培訓內容新穎，培訓頻次適宜[14]。

對壓力性損傷認識不足和預防措施未實施監(jiān)督是養(yǎng)老機構存在的另一現(xiàn)狀[15]，也是我院服務的養(yǎng)老機構無法真實提供其壓力性損傷發(fā)生現(xiàn)狀的主要原因。2018年之前的三年，機構僅登記發(fā)生壓力性損傷2例，在現(xiàn)狀調研階段我們發(fā)現(xiàn)該機構對壓力性損傷認識存在嚴重不足，僅發(fā)展到4期才認為是壓力性損傷。而3期以上（包括由深部組織損傷進展到以上分期）的壓力性損傷已經屬于重度壓力性損傷[16]，重度壓力性損傷一旦發(fā)生傷口感染等嚴重并發(fā)癥時老人的死亡風險將增加4倍[17]。故提高對壓力性損傷的識別，加強預防措施落實和皮膚檢查，及時發(fā)現(xiàn)壓力性損傷的早期跡象，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預是預防壓力性損傷特別是重度壓力性損傷的重要手段。在實施干預過程中，我們對管理層及護理員培訓壓力性損傷的分期識別，制作分期識別卡，采用問卷星圖文識別的方法考核其掌握情況，使其掌握早期識別皮膚損傷的能力；通過建立翻身卡，督促護理員及時給予臥床老人翻身和加強皮膚觀察；幫助機構成立皮膚護理質控小組并培訓其進行自查，小組成員每月督查，對存在問題進行及時整改，提高預防措施執(zhí)行力度；在干預過程中，機構管理層也認識到減壓設施和材料對預防壓力性損傷的重要性，逐步增加減壓設備和材料滿足臥床老人皮膚減壓需求。通過以上措施，機構內臥床老人壓力性損傷預防措施落實率逐年提升；在加強皮膚質控、規(guī)范落實預防措施的同時，機構內臥床老人壓力性損傷率、重度壓力性損傷發(fā)生率均下降。

4 小結

醫(yī)養(yǎng)結合模式下延伸護理服務能幫助養(yǎng)老機構對護理員實施壓力性損傷預防知識和技能培訓，提高臥床老人壓力性損傷預防措施落實率，有效降低壓力性損傷特別是重度壓力性損傷的發(fā)生率，提升其老年護理服務能力。符合目前國家關于健康養(yǎng)老，大力發(fā)展養(yǎng)老服務事業(yè)的方向和政策。該項目率先在本地區(qū)作為護理服務在醫(yī)養(yǎng)結合政策下的實踐并取得較為顯著的效果，值得同行借鑒和推廣，并可作為未來專科護士開展多點執(zhí)業(yè)的一種嘗試。