預(yù)見(jiàn)性氣道護(hù)理模式在肝臟移植術(shù)后患者中的應(yīng)用

沈傳宇 呂平 姜樂(lè)樂(lè) 陳瑤

肝臟移植為臨床治療小細(xì)胞肝癌、肝硬化失代償期及急性肝衰竭等終末期肝病的一種重要措施，可挽救患者生命[1]。研究表明，大多肝臟移植患者術(shù)后易出現(xiàn)呼吸相關(guān)性感染癥狀，致使機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的一項(xiàng)重要因素，因此需加強(qiáng)對(duì)肝臟移植術(shù)后患者的氣道護(hù)理[2-3]?，F(xiàn)階段，臨床關(guān)于肝臟移植術(shù)后患者的護(hù)理以病情監(jiān)測(cè)、常規(guī)吸痰及呼吸道護(hù)理等，缺乏針對(duì)性、預(yù)見(jiàn)性等措施，應(yīng)用效果有限[4]。預(yù)見(jiàn)性氣道護(hù)理模式為新型護(hù)理干預(yù)措施，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者病情作客觀分析與判斷，預(yù)測(cè)可能會(huì)出現(xiàn)的氣道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，予以提供針對(duì)性干預(yù)，以提升護(hù)理效果，預(yù)防氣道相關(guān)并發(fā)癥[5]。本研究探討預(yù)見(jiàn)性氣道護(hù)理模式對(duì)肝臟移植術(shù)后患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年10月—2021年10月醫(yī)院收治的肝臟移植手術(shù)患者100例為研究對(duì)象。納入條件：病情符合《肝病診療指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]，具有手術(shù)指征，且首次行肝臟移植手術(shù)；年齡≥18歲；ICU停留與機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；病歷資料完整，已簽署知情同意書(shū)。排除條件：術(shù)前合并肺部感染；合并重度哮喘；凝血功能、精神、認(rèn)知障礙；過(guò)敏體質(zhì)；多臟器聯(lián)合移植；惡性腫瘤。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組中男35例，女15例；年齡19～67歲，平均46.33±5.60歲；原發(fā)性疾?。焊斡不?5例，肝癌21例，重癥肝炎12例，其他2例。觀察組中男34例，女16例；年齡20～65歲，平均46.49±5.53歲；原發(fā)性疾?。焊斡不?6例，肝癌19例，重癥肝炎13例，其他2例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)性疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)后予以常規(guī)護(hù)理，即密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，常規(guī)吸氧，將床頭抬高約30°，定期予以翻身與拍背，酌情為患者吸痰，保持呼吸道清潔。及時(shí)更換管道，以生理鹽水進(jìn)行呼吸道濕化，達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后，及時(shí)予以撤機(jī)，指導(dǎo)患者開(kāi)展呼吸功能訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以預(yù)見(jiàn)性氣道護(hù)理模式，首先護(hù)理人員定期給予患者肺部聽(tīng)診與胸片檢查，觀察檢查結(jié)果，判斷是否有痰鳴音、啰音出現(xiàn)，查看肺呼吸音的對(duì)稱(chēng)情況，并予以肺部超聲檢查與病原菌檢查，結(jié)合檢出結(jié)果制訂預(yù)見(jiàn)性氣道護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。具體護(hù)理措施如下。

（1）體位干預(yù)：結(jié)合患者病情與手術(shù)切口情況，協(xié)助其取肺健側(cè)臥位，2 h后轉(zhuǎn)換為肺患側(cè)臥位，1 h后再轉(zhuǎn)變?yōu)榉谓?cè)臥位，以此方式交替轉(zhuǎn)變體位。

（2）口腔護(hù)理：結(jié)合口腔pH值與痰培養(yǎng)結(jié)果，選擇適合患者的口腔護(hù)理液予以清潔護(hù)理，于咽喉部噴灑敏感型抗生素，每日2次。對(duì)于接受鼻飼的患者，進(jìn)食前將床頭抬高至45°，充分清除呼吸道中分泌物，控制進(jìn)食速度，避免過(guò)快，且鼻飼后30 min內(nèi)避免氣道內(nèi)吸痰。

（3）氣囊干預(yù)：妥善固定氣囊，以測(cè)壓表對(duì)氣囊壓力進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，使其維持在25～30 cm H2O（1 cmH2O=0.089 Kpa），酌情予以放氣與調(diào)整，于放氣或調(diào)整時(shí)，指導(dǎo)患者取仰臥位，將其氣管、口腔與鼻腔中的分泌物充分清除后，由2名護(hù)理人員同時(shí)予以吸引、放氣操作，避免口鼻內(nèi)分泌物進(jìn)入至氣道引起誤吸。

（4）呼吸機(jī)管道干預(yù)：使用雙加熱式管道，定期予以更換，每周1次，如果出現(xiàn)污染，立即予以更換。

（5）呼吸干預(yù)：根據(jù)肺部評(píng)估結(jié)果，了解患者痰液情況，采取擠壓震顫法予以吸痰，每次15 s，吸痰過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。

（6）氣道濕化干預(yù)：以注射器抽取50 ml 0.45%的鹽水，連接輸液延長(zhǎng)管和頭皮針，在微量泵中置入注射器，將針頭剪除，再于氣管套管中放置頭皮針細(xì)管，妥善固定，將微量泵流速調(diào)整為6～8 ml/h，予以勻速泵入0.45%的鹽水，以濕化氣道。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）肺功能：術(shù)前、術(shù)后第3天，比較兩組患者的每分鐘最大通氣量（MVV）、用力通氣量（FVC）及第1秒用力呼氣量（FEV1），采用日本美能提供的AS-507型肺功能檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)。

（2）氣道濕化度[7]：聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)氣道中存在干鳴音，不僅導(dǎo)管中有痰痂，而且痰液黏稠，難以咳出、吸引出，伴隨血氧飽和度降低、呼吸困難等癥狀出現(xiàn)為Ⅰ度，即濕化不良；聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)氣道中未出現(xiàn)干鳴音，導(dǎo)管中無(wú)痰栓，痰液稀薄，可順利咳出、吸引出為Ⅱ度，即濕化良好；聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)氣道中出現(xiàn)大量痰鳴音，咳嗽頻繁，且痰液十分稀薄，需要持續(xù)不斷吸引出，甚至有人機(jī)對(duì)抗癥狀出現(xiàn)為Ⅲ度，即過(guò)度濕化。

（3）康復(fù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者的ICU入住時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。

（4）撤機(jī)成功率及氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率：依據(jù)《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）》，達(dá)到以下情況時(shí)可以予以撤機(jī)：精神狀態(tài)優(yōu)良，代謝功能處于穩(wěn)定狀態(tài)，心率在140次/min及以下，血壓穩(wěn)定，氧合指數(shù)200 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa）以及上，呼吸機(jī)給氧濃度低于50%，呼氣末正壓10 cm H2O及以下。達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)后，給予患者3 min自主呼吸試驗(yàn)，當(dāng)心率低于140次/min、動(dòng)脈血壓飽和度超過(guò)90%、呼吸頻率8～35次/min、呼吸淺快指數(shù)低于105時(shí)，予以持續(xù)自主呼吸30～120 min，若患者均可耐受無(wú)異常，即撤機(jī)成功[8]。同時(shí)，記錄兩組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)肺部感染、呼吸道感染、肺水腫、肺不張、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后肺功能比較

手術(shù)前，兩組患者的MVV、FVC及FEV1比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第3天，兩組患者的肺功能指標(biāo)均有所降低，但觀察組MVV、FVC及FEV1均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者手術(shù)前后肺功能比較（L）

2.2 兩組患者氣道濕化度良好率比較

預(yù)見(jiàn)性氣道護(hù)理模式護(hù)理后，觀察組患者的氣道濕化良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者氣道濕化度良好率比較

2.3 兩組患者ICU入住時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較

預(yù)見(jiàn)性氣道護(hù)理模式護(hù)理后，觀察組患者ICU入住時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者lCU入住時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較（d）

2.4 兩組患者氣道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率比較

2.5 兩組患者撤機(jī)成功率比較

預(yù)見(jiàn)性氣道護(hù)理模式護(hù)理后，觀察組的撤機(jī)成功率高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 5。

表5 兩組患者撤機(jī)成功率比較

3 討論

肺部感染是肝臟移植術(shù)后機(jī)械通氣患者中十分常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，在長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良及應(yīng)用免疫抑制劑等因素的影響下，還可能出現(xiàn)呼吸道感染、肺水腫、肺不張、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等氣道相關(guān)并發(fā)癥，影響患者康復(fù)，甚至影響其生存質(zhì)量，不利于病情轉(zhuǎn)歸[9-10]。研究表明，加強(qiáng)對(duì)肝臟移植術(shù)后患者的專(zhuān)業(yè)護(hù)理，可有效改善預(yù)后水平，提升患者生存率[11]。鑒于此，研究適合肝臟移植術(shù)后患者的護(hù)理干預(yù)措施，積極預(yù)防感染，改善患者肺功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及提升撤機(jī)成功率已成臨床研究工作中的重要課題。

預(yù)見(jiàn)性氣道護(hù)理模式是一種具有前瞻性特征的氣道干預(yù)方案，通過(guò)對(duì)患者可能出現(xiàn)的不良事件、氣道相關(guān)性并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)合患者具體情況制訂針對(duì)性預(yù)見(jiàn)性干預(yù)措施，以改善氣道狀況，提升護(hù)理效果，預(yù)防并發(fā)癥。本研究將預(yù)見(jiàn)性氣道護(hù)理模式應(yīng)用于肝臟移植術(shù)后患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理后的MVV、FVC及FEV1均高于對(duì)照組，同時(shí)觀察組的氣道濕化度優(yōu)良率也優(yōu)于對(duì)照組，提示預(yù)見(jiàn)性氣道護(hù)理模式可改善肝臟移植術(shù)后患者的肺功能與氣道濕化程度。于肝臟移植手術(shù)患者中加強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性氣道護(hù)理，對(duì)其肺功能狀況作客觀評(píng)估與了解，結(jié)合患者實(shí)際情況，根據(jù)其氣道管理中可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題，予以制訂針對(duì)性預(yù)防措施，通過(guò)加強(qiáng)體位、口腔清潔、氣囊、呼吸機(jī)管道、呼吸及氣道濕化等干預(yù)措施，提升護(hù)理工作全面性與連續(xù)性，滿足患者術(shù)后護(hù)理需求，提高機(jī)械通氣效果，緩解氣道壓力和受損程度，促進(jìn)肺功能改善[12-13]。不僅如此，氣道濕化干預(yù)還可滿足患者濕化氣道的生理需求，降低痰液黏稠程度，可促進(jìn)痰液順利排出。同時(shí)，觀察組的ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，表明預(yù)見(jiàn)性氣道護(hù)理模式可促進(jìn)肝臟移植術(shù)后患者康復(fù)。通過(guò)加強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性氣道護(hù)理，改善患者肺功能與氣道生理狀態(tài)，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，從而縮短ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。

此外，本研究中，觀察組的撤機(jī)成功率高于對(duì)照組，氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，提示預(yù)見(jiàn)性氣道護(hù)理模式還可提升肝臟移植術(shù)后患者的撤機(jī)成功率，降低氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。預(yù)見(jiàn)性氣道護(hù)理中，護(hù)理人員綜合分析患者病情，加強(qiáng)預(yù)防性干預(yù)措施，通過(guò)體位干預(yù)，充分清潔口腔，及時(shí)清除分泌物，再維持氣囊壓力水平，并予以吸痰及氣道濕化干預(yù)，可防止胃內(nèi)容物出現(xiàn)反流，緩解呼吸道受損程度，降低分泌物產(chǎn)生量，防止患者呼吸道中的分泌物進(jìn)入下呼吸道中，以免氣囊表面分泌物出現(xiàn)移行，可有效預(yù)防肺部感染、呼吸道感染、肺水腫、肺不張及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生[14]。不僅如此，護(hù)理工作中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)合理應(yīng)用雙加熱式管道，無(wú)需對(duì)冷凝水進(jìn)行傾倒，還可防止密閉系統(tǒng)分離引起污染，再采取擠壓震顫法予以吸痰，促進(jìn)痰液吸出，防止出現(xiàn)缺氧癥狀，同樣可有效預(yù)防氣道相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)患者病情康復(fù)，增強(qiáng)換氣、通氣功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，及時(shí)達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，提升撤機(jī)成功率。

綜上所述，預(yù)見(jiàn)性氣道護(hù)理模式在肝臟移植術(shù)后患者中的應(yīng)用效果較好，可改善患者肺功能與氣道濕化程度，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提升撤機(jī)成功率，降低氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。在時(shí)間、經(jīng)費(fèi)等因素的限制下，此次僅以本院收治的肝臟移植術(shù)后患者為研究對(duì)象，病例數(shù)、觀察指標(biāo)均少，且觀察時(shí)間短，后期工作需進(jìn)行大樣本多中心研究，以驗(yàn)證本研究的結(jié)果。