術后恐動癥對膝關節置換患者住院期間康復效果的影響

姚軼超 王春光 張麒

膝關節置換是解決膝關節骨性關節炎終末期的最佳解決方案。患者術后的康復鍛煉是改善與恢復關節功能和運動能力，提高患者治療滿意度的關鍵措施。若康復鍛煉進行不佳，對患者膝關節功能的恢復有較為嚴重的負面影響。有研究顯示，近30%的膝關節置換術后患者存在不良結局并伴有中重度的下肢疼痛及膝關節功能障礙[1]。恐動癥是患者在長期的慢性疼痛過程中導致其對疼痛敏感性增強，從而對身體活動或運動產生一種過度的、非理性恐懼的特殊現象[2]，是影響膝關節遠期預后的重要獨立因素之一[3]。國內膝關節置換術后患者恐動癥發生率高達31.8%[4]。膝關節置換術后的早期康復鍛煉是影響關節功能恢復的重要階段，可以減少術后并發癥，加速關節功能恢復，延長假體使用壽命[5]。近年來，識別和研究導致全膝關節置換術后不良結局的心理因素得到了國內外許多研究者的關注[6-8].多項研究顯示[9-10]，恐動癥對全膝關節置換患者術后關節功能的恢復存在負性影響，加強患者術后恐動管理可提高術后膝關節功能康復的療效。為此，本研究探討術后恐動癥對膝關節置換患者住院期間康復效果的影響，旨在為今后制定針對性護理措施，提供循證依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年6—12月保定市某三級甲等醫院因膝骨性關節炎入院行膝關節置換患者68例。納入條件：符合膝關節骨性關節炎診斷標準[6]；手術為單側膝關節初次置換；年齡50～80歲；無認知功能障礙，知情同意且能夠配合本次調查。排除條件：患有嚴重心、肺、腎等重要臟器疾病；患有其他神經系統、骨骼肌肉系統等影響運動的疾病；拒絕本次調查。運用恐動癥評分表（TSK）識別術后恐動癥患者，其中TSK評分＞37分33例作為恐動癥組，TSK評分≤37分35例作為非恐動癥組。恐動癥組中男13例，女20例 ；平均年齡64.72±1.87歲；學歷：小學16例，中學16例，大專及以上1例；婚姻情況：已婚30例，其他3例；民族：漢族31例，其他2例；費用支付方式：新農合22例，其他11例；主要照護者：伴侶25例，其他8例；手術肢體：左膝15例，右膝18例；疼痛年限：＜1年5例，1～3年19例，＞3年9例；術前疼痛評分3.63±1.11分；術前膝關節屈曲度平均為91.22°±4.35°；體質量指數（BMI）24.63±3.25；手術時長平均2.58±1.37 h。非恐動癥組中男15例，女20例；平均年齡64.05±2.62歲；學歷：小學15例，中學17例，大專及以上3例；婚姻情況：已婚31例，其他4例；民族：漢族32例，其他3例；費用支付方式，新農合20例，其他15例；主要照護者：伴侶24例，其他11例；手術肢體：左膝16例，右膝19例；疼痛年限：＜1年6例，1～3年21例，＞3年8例 ；術前疼痛評分3.85±1.03分；術前膝關節屈曲度平均為90.15°±5.21°；BMI 23.60±1.28；手術時長平均2.52±1.24 h。兩組患者上述臨床資料的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已通過醫院醫學倫理委員會倫理審核，患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集

（1）一般資料：主要包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、費用支付方式、主要照護者、合并慢性病種類、患病肢體、疼痛年限、疼痛評分、術前膝關節屈曲度、BMI、手術時間。

（2）恐動癥評分表（TSK）：選用胡文翻譯的中文版恐動癥評分表[4]。該量表包含17個條目，每個條目采用Likert 4級評分，從1（強烈不同意）～4（非常同意）評分1～4分，得分為17～68分，患者得分＞37分可診斷恐動癥。

（3）疼痛數字評分表(NRS)：評估患者靜息或運動狀態下最嚴重疼痛水平。以0～10分表示疼痛程度，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

（4）膝關節主動屈曲度：患者取平臥位，下肢伸直為0點，主動屈曲膝關節至最大角度，用長臂量角器測量股骨大轉子至股骨外髁連線與股骨外髁至外踝間連線的夾角。

（5）首次下床活動情況記錄表：記錄患者首次下床時間（術后安返病房至首次下床活動的間隔時間，以h為單位）、活動時長（min）、活動距離（m）、活動時疼痛程度（NRS）。

（6）出院當天2 min步行測試（2-MWT）：在助行器下行2 min步行測試，記錄其移動距離（m）。

（7）術后住院時間：記錄患者手術后第2天至患者出院日天數。

1.3 資料收集方法

一般資料調查表由患者的責任護士在患者入院后進行信息收集并完成填寫。所有患者均為一組手術醫師完成手術。術前行全身麻醉，并全部在超聲引導下完成收肌管阻滯。手術前于患肢綁扎氣壓止血帶，壓力設定為40～45 KPa。所有手術均行髕骨內側入路，完成截骨，使用Biomet Vaguard PS 系列假體。術后均不留置引流管。術后由護士向患者發放康復鍛煉指導手冊，并由主治醫師指導其鍛煉方法。康復鍛煉指導手冊規定了術后每日的康復鍛煉項目，包括踝泵鍛煉、股四頭肌等長收縮鍛煉、膝關節被動及主動屈膝練習等項目，并規定了每日進行鍛煉的頻率及持續時間等。患者蘇醒安返病房后第2天，由課題組成員將TSK評分量表發給患者，由患者現場填寫并回收。對于患者理解不清的條目，由課題組成員向患者解釋后進行填寫。患者返回病房時（T1）、術后第1天（T2）、術后第2天（T3）、術后第3天（T4）、術后第5天（T5）、出院當天（T6）評價并記錄患者靜息時疼痛程度。患者首次下床活動時，由責任護士、1名課題組成員與1名家屬共同陪護患者。課題組成員記錄患者首次下床時間、活動時長、活動距離、活動時疼痛程度。術后第1天（T1）、術后第3天（T2）、術后第5天（T3）、出院當天（T4）由患者的主治醫師查房時測量患者的膝關節主動屈曲度。出院當天上午，在主治醫師、責任護士和1名課題組成員、1名家屬的監護下進行2 min步行測試。步行測試在助行器輔助下進行，告知患者以能耐受的最快速度完成測試。術后住院時間由課題組成員依據其病歷填寫。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料采用“均數±標準差”表示，兩組間均數比較采用t檢驗，組間各觀察時點的均數比較采用雙因素重復測量的方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間點靜息疼痛評分比較

研究結果顯示，兩組患者返回病房時（T1）、術后第1天（T2）、術后第2天（T3）、術后第3天（T4）、術后第5天（T5）、出院當天（T6）的膝關節靜息疼痛評分均呈逐漸下降的趨勢，時間之間差異有統計學意義（P時間＜0.05）；各個時間點恐動癥組患者疼痛評分高于非恐動癥組，差異有統計學意義（P組間＜0.05），且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統計學意義（P交互＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者術后不同時間點靜息疼痛評分比較

2.2 兩組患者術后不同時間點膝關節主動屈曲度比較

觀察兩組患者術后第1天（T1）、術后第3天（T2）、術后第5天（T3）、出院當天（T4）膝關節主動屈曲度，結果顯示，兩組患者膝關節主動屈曲度均呈逐漸上升的趨勢，時間之間差異有統計學意義（P時間＜0.05）；各個時間點恐動癥組患者膝關節主動屈曲度低于非恐動癥組，差異有統計學意義（P組間＜0.05），隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統計學意義（P交互＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者術后不同時間膝關節主動屈曲度比較（°）

2.3 兩組患者術后臨床指標比較

恐動癥組患者首次下床活動時間晚于非恐動癥組，首次下床活動時長短于非恐動癥組，首次下床活動距離短于非恐動癥組，首次下床活動時疼痛評分高于非恐動癥組，術后住院時間長于非恐動癥組，在出院當天2 min步行距離短于非恐動癥組，組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后臨床指標比較

3 討論

術后疼痛是影響膝關節置換術后患者早期康復鍛煉的重要因素。本次研究顯示，恐動癥組患者與非恐動癥組患者相比，在T1、T2、T3、T4、T5、T6時間點疼痛評分均高于對照組。疼痛作為患者的主觀感受，除疾病本身的影響外，其自身的心理狀態也是不可忽略的因素之一[12]。膝關節置換后假體植入、骨與軟組織損傷、關節腫脹、術中使用止血帶等因素會導致患者術后產生一定程度的疼痛[13]。但恐動癥患者相對于非恐動癥患者，對于疼痛的敏感性增強甚至發生疼痛感知擴大化，并且恐動癥患者通常伴有疼痛應對策略不佳，自我效能較低[14]，可能是導致恐動癥患者疼痛評分高于非恐動癥患者的原因。國外有研究顯示[15]，患者的疼痛評分與恐動癥水平呈正相關，即TSK得分越高，疼痛閾值越低。本研究結果也證實了該觀點。

膝關節置換術后早期下床活動不僅能夠增加肌肉力量，減少周圍組織黏連，提高關節穩定性，而且還可以促進切口愈合及下肢靜脈回流，預防術后深靜脈血栓形成，縮短住院時間，降低醫療費用[16]。早期下床活動已經成為關節置換快速康復（ERAS）項目措施中的重要組成部分。國內外對于膝關節早期下床活動的概念尚未統一。2016年中華醫學會骨科學分會發布了《中國髖-膝置換加速康復-圍術期管理策略專家共識》，推薦手術當天即可下床活動[17]。但從國內臨床實際情況看，術后首次下床活動的時間集中在2～3 d[18]。本次研究結果顯示，恐動癥組與非恐動癥組患者相比，首次下床時間晚，活動時間短，活動距離短，活動時疼痛評分高。對于恐動癥患者術后對主動活動產生畏懼的原因，一是害怕運動會加重疼痛，二是害怕運動會引起膝關節的再次損傷[19]。國內學者相關的質性研究結果顯示，對疼痛的錯誤認知、對早期鍛煉效果的不確定性、擔心假體脫落是恐動癥患者逃避早期鍛煉的重要原因[20]。

本次研究結果顯示，恐動癥組患者相較于非恐動癥組患者，T1、T2、T3、T4時間點上膝關節主動屈曲度均小于非恐動癥組患者。膝關節屈曲度是骨性關節炎患者置換術后膝關節功能康復與滿意度的重要預后指標[21]。患者平地行走至少需要67°的膝關節屈曲度，上、下樓梯分別需要90°、83°，從沙發上站起則需要115°[22]。國外有學者指出[23]，膝關節置換術后患者TSK評分每增加1分，膝關節屈曲度減少1/2°～2/3°。膝關節置換術后屈曲度除了與手術因素、患者自身狀況（如BMI、術前膝關節活動度）有關外，還與患者術后的主動鍛煉有密切聯系[24]。恐動癥患者由于其特殊心理往往導致其對運動鍛煉產生逃避、恐懼情緒。本研究中，雖然醫護人員向患者傳遞了術后鍛煉的方法，并強調了早期鍛煉的重要性，但受限于醫務人員人力資源限制，難以對患者每日、每次的鍛煉頻率、強度進行監管，因此其鍛煉完成的質量難以評價和保證。事實上，在當前我國醫務人員不足、康復資源短缺的現狀下，患者自發的運動鍛煉行為缺乏監管是一種常態化現象，而患者在沒有監管下自發進行的康復鍛煉往往呈現依從性不強的特征，即未按康復計劃要求的項目、頻率、強度進行鍛煉，或自行停止鍛煉[25]。

出院當天2 min步行測試結果顯示，恐動癥組患者2 min步行測試距離短于非恐動癥組患者。Doury-panchout的研究結果顯示，在2 min步行測試中，患者恐動程度越高移動距離越短[26]。步行測試的結果除了受患者本身下肢肌肉力量及關節功能的影響外，也與其運動意愿有重要聯系[27]。恐動癥患者多數存在“運動回避”心理，在長期的慢性疼痛當中已經形成了“運動會導致疼痛”“運動會加重損傷”“運動可能會導致更大的災難”等錯誤和消極認知，導致其運動意愿下降。基于這種背景下進行的主動康復鍛煉效果可能會有所折扣，直接表現為股四頭肌肌力及膝關節功能恢復不佳，從而影響患者出院當天的2 min步行測試結果。

本研究中出院標準的設定主要為切口愈合良好且膝關節主動屈曲度達到90°，并且沒有嚴重的術后并發癥。兩組患者術后住院時間相比，恐動癥組患者長于非恐動癥組患者。非恐動癥組患者相對于恐動癥組患者，其鍛煉開始的時間較早且鍛煉的效果較好，能夠促進切口愈合及避免術后并發癥的發生，術后肌肉力量及膝關節功能的恢復優于非恐動癥組患者，因此能夠更快地達到出院標準。

綜上所述，術后恐動癥會影響膝關節置換患者住院期間康復鍛煉效果。無恐動癥患者康復效果優于恐動癥患者。本研究不足之處在于樣本來源單一，并且受限于研究條件限制，未能使用相關設備對患者肌力進行測試。建議臨床護理人員在照護該類 患者時，可在術前應用恐動癥評分表（TSK量表）提前識別該類患者，有針對性的進行相應護理干預。術前對患者及家屬進行健康教育，特別是心理支持，運用認知行為療法、音樂療法、引導性想象訓練等改善恐動癥患者的不良認知，提高患者的疼痛耐受性[28]。同時，護理人員在膝關節置換術后康復過程中的作用應引起重視，患者術后的疼痛與康復管理涉及到骨科、康復科、麻醉科、心理科等多個科室的合作，護理人員作為患者的直接照護者，在全面掌握患者臨床表現與心理狀況的條件下，應協調相關科室開展工作，制訂針對術后恐動癥患者的康復訓練方案，鼓勵并監督執行相應康復計劃，進一步分析評價干預效果。