食物交換份聯合仿真食物模型在肝性腦病患者飲食指導中的應用效果

王秋梅 徐永素 張國玉 黃仕明 王紅

肝性腦病是嚴重肝病所致的以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統功能失調的綜合征[1-2]。其主要臨床表現是意識障礙、行為失常及昏迷。慢性肝性腦病常有明確的誘因，以飲食不當為主[3-4]。國內外研究表明，腦內高水平的氨對中樞神經系統有很大的毒性[5-6]。因此，應根據疾病的不同階段及時修改外源性含氮食物的攝入量,發病數天內禁食蛋白質；神志清醒后逐漸增加蛋白質飲食，并以植物蛋白質為主[7]。而在臨床工作中，由于護理人員缺乏肝性腦病患者飲食管理知識的培訓[8]，對患者的飲食指導通常是基于經驗，導致一些醫務人員盲目要求患者禁食蛋白質食品。因此，制訂適合肝性腦病患者各階段的科學營養飲食[9]，是臨床治療與護理的重要內容。我國在疾病護理中對仿真食物模型的應用較少，只有少部分研究應用于糖尿病患者，結果表明，在糖尿病的護理中利用食物模型進行飲食教育的效果顯著[10-12]。在臨床護理中，對肝性腦病患者進行飲食宣教時使用仿真食物模型可生動形象地講清食物的營養素及熱量，加強患者對飲食治療的理解，提高患者的治療效果。為此，本研究探討食物交換份聯合仿真食物模型在肝性腦病患者飲食指導中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年8月—2020年10月在醫院接受治療的68例肝性腦病患者為研究對象。納入條件：符合肝性腦病診斷標準；年齡35歲以上；小學以上文化程度；患者或者家屬溝通無障礙，自愿參與本研究。排除條件：文盲；合并精神疾病；中途退出。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組34例。觀察組中男31例，女3例；年齡56.30±8.21歲；對照組中男33例，女1例；年齡56.26±7.32歲。兩組患者性別、年齡的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 仿真食物模型飲食宣教方法

對照組采用常規的治療護理和飲食指導。觀察組在對照組基礎上采用仿真食物模型飲食宣教方法。參與本研究的5名成員中4名為消化內科工作5年以上的護士及專科醫師，1名為長期從事內科護理管理與教育研究的護理部主任。主任醫師1名，主任護師1名，副主任護師1名，主管護師1名，護師1名。在項目開展前，統一對研究人員進行食物交換份聯合仿真食物模型宣教的培訓，保障飲食指導管理的規范性和一致性。具體方法如下。

（1）確定滿足患者治療需要的飲食標準：根據《國際肝性腦病和氮質代謝共識》、2016年歐洲臨床營養和代謝學會(ESPEN)指南及患者病情計算出適合患者使用的含蛋白質、脂肪、碳水化合物等具體量化指標的飲食結構，確定滿足患者治療需要的飲食標準。肝性腦病Ⅰ-Ⅲ期患者具體攝入能量及營養素的量：每日能量攝入為 35～40 kcal/kg，脂肪含量不超過總能量的30%。蛋白質種類及需求：奶制品蛋白和植物蛋白。蛋白質攝入為1.2～1.5 g/kg。Ⅳ期肝性腦病患者病情好轉時，蛋白質每日限15～20 g，未昏迷者每2～4 d增加10～20 g，不超過30 g。選用產氨少的植物蛋白，如豆漿、豆腐等，病情穩定時選用少量動物蛋白。完全昏迷者禁食蛋白質，輸營養液補充能量。然后對照食物仿真模型，用模型制作工藝假食品，主要有主食類、蔬菜類、水果類、豆類及乳制品類、肉制品及水產品類、蛋類、油脂類等7大類，根據本地人大眾口味，每一類制作3～10個食物仿真模型，每個食物模型均以產生90 kcal熱量的份量作為食物交換份，也可根據食物的大小標注重量及三大營養素含量。通過集中講座、一對一的宣教等，讓患者或家屬觸摸模型，直觀感受和體驗每一種食物的重量、體積、厚度等，針對患者或家屬提出的問題進行個性化的飲食指導。

（2）做好健康宣教：把各期肝性腦病的主要臨床表現、蛋白質、熱量攝入具體量化標準及計算方法、食物模型等展示在護士站公共區域，方便患者隨時查閱、根據自己喜歡的口味進行飲食搭配。編寫圖文并茂的健康教育手冊掛在病室，方便患者或家屬隨時查閱。申請專科公眾號，患者掃碼即可隨時查閱相關知識，讓其熟知科學合理的飲食方法。采用以上方法對患者及家屬進行飲食教育。

1.3 觀察指標

（1）治療有效率：按照中華醫學會標準，分為顯效、有效、無效3個級別。①顯效：患者神志清楚，無意識障礙；治療后血氨水平下降30 μmol/L、門冬氨酸氨基轉移酶下降30 U/L、丙氨酸氨基轉移酶下降20 U/L、總膽紅素下降20 μmol/L、白蛋白升高10 g/L以上；②有效：患者神志清楚，治療后血氨水平下降20 μmol/L、門冬氨酸氨基轉移酶下降20 U/L、丙氨酸氨基轉移酶下降10 U/L、總膽紅素下降10～20 μmol/L、白蛋白升高5～10 g/L；③無效：患者神志不清，意識障礙無好轉甚至加重，治療后血氨水平、門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、總膽紅素等未下降甚至升高。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

（2）干預前后血氨水平、門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、總膽紅素、總蛋白、白蛋白水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料采用“均數±標準差”描述，組間均數比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療有效率比較

運用食物交換份聯合仿真食物模型對肝性腦病患者進行健康宣教及飲食管理3個月后，觀察組患者治療有效率高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療有效率比較

2.2 兩組患者血氨、門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、總膽紅素水平比較

運用食物交換份聯合仿真食物模型對肝性腦病患者進行健康宣教及飲食管理3個月后，觀察組患者血氨水平、門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、總膽紅素水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血氨、門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、總膽紅素水平比較

2.3 兩組患者總蛋白、白蛋白水平比較

運用食物交換份聯合仿真食物模型對肝性腦病患者進行健康宣教及飲食管理3個月后，觀察組患者總蛋白、白蛋白水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者總蛋白、白蛋白水平比較（g/L）

3 討論

3.1 食物交換份聯合仿真食物模型可以改善肝性腦病患者肝功能水平

肝性腦病是肝功能嚴重障礙所致的以代謝紊亂為基礎、神經-精神異常的綜合征。在傳統的肝性腦病治療中，對藥物的治療更為偏重，營養則被忽視。肝性腦病的發病機制復雜且多因素[13]。雖然氨中毒并非唯一的發病機制，但它仍是核心因素，相關研究表明，血氨濃度與患者的臨床癥狀有很大的關系，大腦高濃度的氨會對中樞神經系統產生很大的毒害作用[14]。高氨血癥是肝性腦病發生的重要機制，血氨的濃度增加可以成為肝性腦病發病的預測指標[15]。而臨床工作中，血氨水平的檢測和評價往往落后肝性腦病發病的時間[16]。Whitney等[17]的研究表明，科學合理的飲食可以控制血氨的水平，使其處于正常水平或將其改善到理想水平。本研究結果也表明，通過食物交換份聯合仿真食物模型對肝性腦病患者進行飲食宣教，可以降低患者的血氨、門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶及總膽紅素水平，從而提高患者治療的有效率。

3.2 食物交換份聯合仿真食物模型可以改善肝性腦病患者營養狀況

臨床護理工作中常以口頭宣教、健康宣教手冊等對患者進行健康宣教，宣教效果往往不盡人意，患者無法具體掌握食物中熱量及蛋白質等成分的含量，導致出現飲食搭配不合理等現象。慢性肝性腦病的誘因主要是因為患者飲食不當所造成[18]。本研究采用的仿真食物模型是根據食物營養素含量不同制造出來的假食品，雖然是工藝制作的假食品，但其具有直觀簡單、生動逼真、易于理解等優點[19]。可以使患者直觀清晰地感受到食物的形態及蛋白質含量，改善了以往飲食教育中復雜、難以理解及無法掌握攝取量等不足[20]。肝性腦病飲食給予食物交換份，在醫護人員的指導下，熟知自身每天飲食的的總熱量、蛋白質，計算每天的食物交換份，然后進行合理的分配。同時讓患者親身體驗食物搭配，將理論知識融入到實際操作中，消除患者難以理解和無聊且繁瑣的飲食理論，讓理論知識具體化，讓患者更容易記憶，并根據自己的飲食習慣進行科學搭配。本研究結果顯示，運用食物交換份聯合仿真食物模型對肝性腦病患者進行健康宣教及飲食管理后，可以提高患者總蛋白及白蛋白水平，改善患者的營養狀況。

4 小結

綜上所述，食物交換份聯合仿真食物模型的教育方法把理論融合到實踐當中，更加注重飲食的實踐搭配，使患者更多地體驗實踐操作，讓患者更好理解、接受和應用于實際飲食，提高患者飲食依從性。運用食物交換份聯合仿真食物模型進行飲食管理教育，能夠有效降低肝性腦病患者的血氨、門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、總膽紅素水平，改善患者肝功能，提高治療有效率，同時可以提高患者血漿總蛋白、白蛋白水平，改善患者的營養狀況，從而提高患者的整體治療效果。