地黃益智方聯(lián)合腹針“引氣歸元”組穴治療VaMCⅠ的臨床研究

李倩 張夢(mèng)雪 安紅梅 付雯琴 周艷萍

（1. 上海市徐匯區(qū)長(zhǎng)橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科 上海 200231；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腦病科上海 200032；3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院科技處 上海 200032）

血管性輕度認(rèn)知障礙（vascular mild cognitive impairment， VaMCⅠ）是指由血管性原因引起的或與血管性原因有關(guān)的輕度認(rèn)知損害綜合征[1]。據(jù)報(bào)道，30%的卒中后患者出現(xiàn)認(rèn)知損害[2]，表現(xiàn)為記憶力障礙、抽象思維等損害。中醫(yī)將腦卒中后認(rèn)知功能障礙歸屬于“健忘”“呆病”范疇，認(rèn)為腦為髓之海，腎藏精，生髓，腦髓的充養(yǎng)有賴(lài)于腎精充盛，腎精虧虛可出現(xiàn)健忘、認(rèn)知改變，有甚者進(jìn)展為癡呆，增加家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。腎精虧虛為血管認(rèn)知功能障礙最常見(jiàn)的證型，在其病因病機(jī)發(fā)展中占重要地位[3]。早期積極干預(yù)可延緩甚至避免嚴(yán)重腦功能損害及癡呆的發(fā)生。目前尚無(wú)明確治療該病的藥物，而中醫(yī)藥的干預(yù)對(duì)此表現(xiàn)出一定療效。故本研究旨在通過(guò)觀察地黃益智方聯(lián)合腹針“引氣歸元”組穴治療VaMCⅠ患者的臨床療效，為臨床治療提供一定的理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019 年7 月—2021 年10 月來(lái)自上海市徐匯區(qū)長(zhǎng)橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科腎精虧虛型VaMCⅠ患者105 例，按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組、中藥對(duì)照組、腹針對(duì)照組3 組，每組35 例。實(shí)際治療過(guò)程中，中藥組脫落1 例，最終進(jìn)入統(tǒng)計(jì)共104 例。3 組性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1，P＞0.05），具有可比性。

表1 一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：《中國(guó)血管性輕度認(rèn)知損害指南》[1]提出的VaMCⅠ診斷共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)。②符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《輕度認(rèn)知損害臨床研究指導(dǎo)原則（草案）》[4]中MCⅠ中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]擬定腎精虧虛證：1）主癥：記憶減退；2）次癥：反應(yīng)遲鈍，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，夜尿頻多，大便溏。舌脈：舌質(zhì)淡或有齒痕，苔薄白或白膩，脈細(xì)，或兼弦或澀。以上主癥必備，次癥中同時(shí)具備任意2 項(xiàng)以及舌脈象中任意1 項(xiàng)，即可確診。③年齡≥50 歲，≤80 歲。④腦梗死致病者，CT 或MRⅠ有腦梗死影像學(xué)表現(xiàn)。⑤能接受神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試。⑥受試者對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①癡呆者。②腦出血、非腦血管病（癲癇等）引起認(rèn)知損害。③抑郁癥等精神障礙。④前1 個(gè)月內(nèi)服用治療癡呆藥物者。

1.3 方法

在控制基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上，①中藥對(duì)照組：予地黃益智方（熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉、丹參、石菖蒲、茯神、益智仁），其為協(xié)定方，方中藥物劑量固定，由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一采購(gòu)，按標(biāo)準(zhǔn)流程統(tǒng)一煎煮，每日1 劑，水煎服，分早晚2 次口服。②腹針對(duì)照組：選取“引氣歸元”組穴（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）治療，選用規(guī)格0.22 mm×40 mm 華佗牌管針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)）。患者取仰臥位，作常規(guī)穴位消毒后，腹部穴位按由上到下的順序快速垂直進(jìn)針，破皮后緩慢深刺達(dá)肌層，要求患者有得氣感。腹針的補(bǔ)瀉手法以刺激的強(qiáng)弱而定，弱刺激為補(bǔ)[6]。本研究針對(duì)腎精虧虛證，故以補(bǔ)法為主，緩慢捻轉(zhuǎn)輕捻轉(zhuǎn)，不提插只捻轉(zhuǎn)，每天1 次，每隔10 min 行針1 次，每次留針30 min，按照進(jìn)針順序緩慢捻轉(zhuǎn)出針。每周3 次，4周為1 個(gè)療程。③治療組：予上述地黃益智方并聯(lián)合腹針“引氣歸元”組穴治療。3組療程均為3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：1）采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment， MoCA）[7]，總分30分，≥26 分即為正常。2）中醫(yī)證候量表：將中醫(yī)癥狀按無(wú)、偶爾、經(jīng)常分為3 級(jí)，分別計(jì)0、l、2 分。②次要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination， MMSE）[8]。③安全性觀測(cè)：治療前后血、尿常規(guī)，肝腎功能。④觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)：治療前、治療后（療程結(jié)束）、隨訪6 個(gè)月后各評(píng)定1 次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

釆用Stata 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較，符合正態(tài)分布采用方差分析，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)；組間比較，符合正態(tài)分布采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥候積分、主癥及次癥積分比較

治療后、隨訪6 個(gè)月3 組中醫(yī)癥候積分均較治療前降低（P＜0.01），且治療組較兩對(duì)照組改善明顯（P＜0.05）；主癥記憶力減退差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后次癥煩躁易怒、大便溏薄，治療組較腹針組積分降低；隨訪后6 個(gè)月，治療組反應(yīng)遲鈍、頭暈耳鳴較兩對(duì)照組改善（表2，P＜0.05）。

表2 中醫(yī)癥候積分、主癥及次癥積分比較（±s）

表2 中醫(yī)癥候積分、主癥及次癥積分比較（±s）

注：t1，P1 表示治療組與腹針對(duì)照組治療后比較；t2，P2 表示治療組與腹針對(duì)照組隨訪6 個(gè)月比較；t3，P3 表示治療組與中藥對(duì)照組治療后比較；t4，P4 表示治療組與中藥對(duì)照組隨訪6 個(gè)月比較。a)為同組內(nèi)治療后與治療前比較，F(xiàn) ＝17.43，P ＜0.01；b)為同組內(nèi)隨訪6 個(gè)月與治療前比較，F(xiàn) ＝16.20，P ＜0.01。

組別時(shí)間中醫(yī)癥候積分記憶力減退反應(yīng)遲鈍頭暈耳鳴煩躁易怒大便溏薄中藥對(duì)照組 治療前13.21±4.011.74±0.511.44±0.561.44±0.610.74±0.640.50±0.71治療后 9.29±3.22a)1.62±0.630.82±0.460.88±0.410.74±0.620.29±0.52隨訪6 個(gè)月 9.21±2.84 b)1.56±0.610.88±0.331.06±0.490.71±0.580.18±0.39腹針對(duì)照組 治療前12.43±2.481.69±0.471.23±0.561.37±0.490.69±0.660.15±0.36治療后 8.54±2.07a)1.63±0.491.11±0.530.71±0.460.67±0.490.06±0.24隨訪6 個(gè)月 9.17±2.02b)1.63±0.491.14±0.490.91±0.370.66±0.610.03±0.17治療組治療前13.06±3.311.63±0.491.31±0.531.46±0.660.89±0.680.37±0.69治療后 8.66±2.51a)1.40±0.550.97±0.450.80±0.470.77±0.550.29±0.46隨訪6 個(gè)月 8.26±2.22b)1.43±0.560.86±0.430.71±0.460.66±0.480.11±0.32 t1，P1 值0.22，0.828－1.85，0.069－1.19，0.238 0.81，0.421－3.222，＜0.01－2.624，＜0.05 t2，P2 值－1.79，0.077－1.59，0.116－2.54，＜0.05－2.00，＜0.05 0.00，1.0001.31，0.196 t3，P3 值－0.91，0.367－1.55，0.127 1.37，0.176－0.75，0.454 0.21，0.8320.00，1.000 t4，P4 值－1.55，0.126－0.92，0.360－0.22，0.829－3.06，＜0.01－0.39，0.697－0.82，0.417

2.2 MoCA 總分及各子項(xiàng)積分比較

治療后3 組MoCA 評(píng)分均較治療前提高（P＜0.01）。隨訪6 個(gè)月后，治療組MoCA 評(píng)分高于兩對(duì)照組，且注意力、延遲記憶、定向力評(píng)分較兩對(duì)照組有所提高（表3，P＜0.05）。

表3 MoCA總分及各子項(xiàng)比較（±s）

注：t1，P1 表示治療組與腹針對(duì)照組隨訪6 個(gè)月比較；t2，P2 表示治療組與中藥對(duì)照組隨訪6 個(gè)月比較。a)為同組內(nèi)治療后與治療前比較，F(xiàn) ＝11.03，P ＜0.01；b)為同組內(nèi)隨訪6 個(gè)月與治療前比較，F(xiàn) ＝15.29，P ＜0.01。

組別MoCA 總分注意力定向力延遲記憶中藥對(duì)照組治療前22.21±2.315.15±0.705.53±0.612.53±0.92治療后24.29±1.69a)5.62±0.495.74±0.512.88±0.72隨訪6 個(gè)月24.88±1.08b)5.76±0.445.79±0.412.97±0.62腹針對(duì)照組治療前23.11±1.425.23±0.675.46±0.563.0±0.72治療后24.23±1.22a)5.49±0.565.57±0.563.11±0.52隨訪6 個(gè)月24.31±1.11b)5.49±0.535.60±0.553.09±0.49治療組治療前22.69±2.305.14±0.735.63±0.462.66±0.75治療后24.89±1.80a)5.66±0.545.77±0.493.14±0.59隨訪6 個(gè)月25.51±1.27b)5.77±0.435.89±0.403.29±0.56 t1，P1 值－4.134，＜0.001－2.397，＜0.05－2.468，＜0.05－1.547，0.127 t2，P2 值－2.189，＜0.05－0.133，0.895－0.935，0.353－2.181，＜0.05

2.3 MMSE 評(píng)分比較

治療后、隨訪6 個(gè)月，3 組MMSE 評(píng)分均較治療前提高（P＜0.01）。隨訪6 個(gè)月，治療組MMSE 總分較腹針對(duì)照組顯著提高（表4，P＜0.01）。

表4 MMSE總分比較（±s）

注：t 值、P 值為治療組與腹針對(duì)照組比較；a)為同組內(nèi)治療后與治療前比較，F(xiàn) ＝7.29，P ＜0.01；b)為同組內(nèi)隨訪6 個(gè)月與治療前比較，F(xiàn) ＝7.61，P ＜0.01。

組別治療前治療后隨訪6 個(gè)月中藥對(duì)照組 24.7±1.8926.50±1.36a) 26.88±1.08b)腹針對(duì)照組 25.00±1.2226.03±1.23a) 26.20±1.37b)治療組25.20±1.6427.06±1.26a) 27.31±1.06b)t 值－0.229－3.713－3.739 P 值0.819＜0.01＜0.01

3 討論

血管性輕度認(rèn)知障礙歸屬于中醫(yī)的“呆病”“健忘”范疇，病位在腦，與腎密切相關(guān)，病機(jī)不外乎虛實(shí)兩端，本虛多為腎虛、氣血虧虛，實(shí)標(biāo)多為痰濁、血瘀、火熱等[3]。《素問(wèn)·五臟生成篇》：“諸髓者，皆屬于腦。”腦為髓海，而腎藏精，生髓，腦髓的充養(yǎng)有賴(lài)于腎精充盛。故患者年老腎精漸虧，髓海失養(yǎng)可見(jiàn)健忘、反應(yīng)遲鈍。李亦文[9]認(rèn)為本病病機(jī)根本是髓減腦消、腎精虧損。顏德馨認(rèn)為瘀血內(nèi)停，使腦氣與臟氣不能相接，氣血不能上行濡養(yǎng)腦竅，腦失所養(yǎng)，精髓漸枯，出現(xiàn)呆病[10]。故本病病機(jī)關(guān)鍵為髓減腦消、神機(jī)失用，治療上以補(bǔ)腎填精、化痰開(kāi)竅、祛瘀通絡(luò)為主。

本研究在承襲名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，以補(bǔ)腎生髓、佐以醒腦開(kāi)竅為治則[11]，予地黃益智方聯(lián)合腹針“引氣歸元”組穴治療助患者改善認(rèn)知水平。地黃益智方方中熟地黃養(yǎng)血滋陰，補(bǔ)精益髓；山茱萸補(bǔ)益肝腎，收斂固精，兩藥共為君藥達(dá)滋陰補(bǔ)血、益精填髓之功。肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng)益精血，丹參活血祛瘀；石菖蒲化濕和胃，開(kāi)竅寧神，三藥合為臣藥共奏益腎活血、開(kāi)竅益智之效。茯神寧心安神、淡滲利水為佐藥。益智仁為使藥，可益脾胃、暖腎。顧超等[11]發(fā)現(xiàn)地黃益智方治療非癡呆型VaMCⅠ腎精虧虛兼痰瘀阻絡(luò)證患者較服用鹽酸多奈哌齊者效果相當(dāng)。也有研究發(fā)現(xiàn)地黃益智顆粒顯著改善遺忘型輕度認(rèn)知損害患者的認(rèn)知能力并延緩向癡呆轉(zhuǎn)化[12]。同時(shí)，本研究聯(lián)合薄智云教授“引氣歸元”組穴[6]以調(diào)心肺、調(diào)脾胃、補(bǔ)肝腎[7]，方中中脘為八會(huì)穴的腑會(huì)，下脘為足太陰、任脈之會(huì)，兩穴合用可理中焦；氣海為元?dú)庵＃P(guān)元培腎固本；通過(guò)調(diào)理中焦使后天之氣充盛，培補(bǔ)先天之元?dú)鈁13]，且無(wú)痛特點(diǎn)易于推廣。

本研究發(fā)現(xiàn)VaMCⅠ腎精虧虛的3 組患者在治療后各時(shí)間點(diǎn)的中醫(yī)癥候積分、MoCA、MMSE 等評(píng)分均較前改善，即總體認(rèn)知功能改善；治療組中醫(yī)癥候積分較兩對(duì)照組降低，雖然主癥記憶力減退無(wú)差異，但次癥反應(yīng)遲鈍、頭暈耳鳴、煩躁易怒、大便溏薄差異顯著，表明聯(lián)合針?biāo)帉?duì)改善中醫(yī)癥狀更有優(yōu)勢(shì)。隨訪6 個(gè)月發(fā)現(xiàn)治療組在MoCA 評(píng)分及延遲記憶力、注意力及定向力方面有差異，表明聯(lián)合針?biāo)帉?duì)遠(yuǎn)期療效有積極作用。本研究通過(guò)針?biāo)幗Y(jié)合治療具有一定臨床療效。但本次研究納入腎精虧虛證，未能盡數(shù)涵蓋臨床病癥，故今后可擴(kuò)大樣本量，兼顧兼證并延長(zhǎng)治療及隨訪時(shí)間，以期為中醫(yī)藥早期防治VaMCⅠ提供更多的理論依據(jù)。