散膝湯加味治療膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作（寒濕痹阻證）的療效觀察

劉 恒 盛業(yè)東 吳 堅

（江蘇省無錫市第二中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛和活動受限，給患者的生活、工作等帶來嚴(yán)重不良影響[1-2]。KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“膝痛”等范疇，為中醫(yī)骨傷科的優(yōu)勢病種之一[3]，病位在膝，多因肝腎虧虛、氣血不足，以致寒濕侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，氣滯血瘀痰凝而發(fā)病[4]。本著中醫(yī)臨床“急則治標(biāo)”的治則，對KOA急性發(fā)作（寒濕痹阻證）患者治以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈。文獻(xiàn)報道KOA急性發(fā)作過程中會分泌大量的炎癥介質(zhì)，介導(dǎo)了較為劇烈的炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生疼痛、腫脹等[5]。散膝湯源于《辨證錄》，具有溫陽、通脈、除濕、止痛的功效。筆者以散膝湯加味治療KOA急性發(fā)作（寒濕痹阻證）的療效，并觀察其對疼痛介質(zhì)因子的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：KOA診斷參見《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[6]，且經(jīng)影像學(xué)確診；其中急性發(fā)作期是指膝關(guān)節(jié)中度以上疼痛，或者呈持續(xù)性，重者疼痛難以入睡；膝關(guān)節(jié)腫脹、功能受限，跛行甚或不能行走；寒濕痹阻證診斷參見《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識（2015年版）》[7]。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：具備KOA診斷條件以及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡50～70歲；依從性良好；膝關(guān)節(jié)靜息時的疼痛視覺模擬量表（VAS）[8]評分≥4分；急性發(fā)作之前的近4周內(nèi)未予相關(guān)治療；簽署《知情同意書》。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：處于膝骨關(guān)節(jié)炎緩解期者；同時伴風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以及關(guān)節(jié)結(jié)核等疾病者；有膝關(guān)節(jié)外傷史或者手術(shù)史者；合并心、肺、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重功能異常者；對本觀察所用藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選擇KOA急性發(fā)作（寒濕痹阻證）患者118例，均為無錫市第二中醫(yī)醫(yī)院2018年3月至2021年3月收治的病例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組各59例。治療組中男性37例，女性22例；年齡 58～70歲，平均（64.77±8.04）歲；平均病程（4.44±0.51）年；平均急性加重期病程（4.47±0.52）d；Kellgren-Lawrence分級[7]為Ⅱ級 31例，Ⅲ級 28例；VAS評分4.3～7.2分，平均（6.15±0.73）分。對照組中男性34例，女性25例；年齡59～70歲，平均（65.01±8.09）歲；平均病程（4.63±0.52）年；平均急性加重期病程（4.39±0.51）d；Kellgren-Lawrence分級為Ⅱ級33例，Ⅲ級26例；VAS評分4.4～7.1分，平均（6.21±0.74）分。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 1）對照組：進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療。塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，批號為1012700）100 mg，每天1次；泮托拉唑鈉腸溶膠囊（美羅藥業(yè)股份有限公司，批號為1096916）40 mg，每天1次；硫酸氨基葡萄糖膠囊（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，批號S12200012060，規(guī)格0.314 g/粒），進(jìn)餐時服用，每次2粒，每天3次。2）治療組：在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用散膝湯加味。組方：黃芪25 g，防風(fēng)12 g，肉桂 9 g，茯苓12 g，薏苡仁12 g，蒼術(shù)10 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，川烏6 g，麻黃9 g，川芎12 g，白術(shù) 12 g，當(dāng)歸 12 g，黃精 10 g，懷牛膝 15 g，菟絲子12 g。每天1劑，由醫(yī)院煎藥房代煎，水煎2次取藥液400 mL，早晚各服1次。兩組療程均為2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC指數(shù)）[9]評分。指標(biāo)有疼痛、僵硬、日常生活受限，按無、輕、中、重、很重分別計分為0、1、2、3、4分，總分值范圍0～96分，分?jǐn)?shù)越高為膝關(guān)節(jié)功能越差。2）視覺模擬量表（VAS）評分[8]?；颊吒鶕?jù)膝蓋疼痛程度評分，分?jǐn)?shù)為0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越劇烈。3）中醫(yī)臨床癥狀評分[10]。夜間臥床時疼痛、晨僵、行走時疼痛、從坐位站立起疼痛按無、輕、中、重對應(yīng)記分為0、2、4、6分；最大行走距離、日?；顒?、上樓梯、下樓梯以及彎曲膝關(guān)節(jié)按輕、中、重對應(yīng)記分為0、1、2分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[10]臨床控制為主要癥狀及陽性體征消失或基本消失；顯著進(jìn)步為主要癥狀體征顯著好轉(zhuǎn)；進(jìn)步為主要癥狀體征有改善；無效為主要癥狀體征無改善。總有效率=（臨床控制+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 選用SPSS22.0分析。計量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)或%表示，比較采用χ2檢測。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后WOMAC指數(shù)和VAS評分比較見表1。治療后，兩組WOMAC指數(shù)和VAS評分顯著下降（P＜0.01），且治療組顯著低于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后WOMAC指數(shù)和VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后WOMAC指數(shù)和VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。下同。

組別 時間WOMAC指數(shù)VAS治療組（n=59）對照組（n=59）治療前治療后治療前治療后73.44±8.51 43.01±5.11*△73.31±8.47 55.09±6.93*6.15±0.73 2.95±0.40*△6.21±0.74 3.97±0.47*

2.2 兩組治療前后中醫(yī)臨床癥狀評分比較 見表2。治療后，兩組中醫(yī)臨床癥狀評分明顯下降（P＜0.01），且治療組明顯低于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)臨床癥狀評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)臨床癥狀評分比較（分，±s）

組別治療組（n=59）對照組（n=59）時間治療前治療后治療前治療后夜間臥床時疼痛4.73±0.58 0.74±0.09*△4.77±0.59 1.30±0.18*晨僵4.67±0.57 0.81±0.10*△4.64±0.56 1.34±0.19*行走時疼痛4.44±0.52 0.73±0.09*△4.49±0.53 1.41±0.19*從坐位站立起疼痛4.40±0.51 0.70±0.09*△4.36±0.50 1.37±0.18*最大行走距離1.22±0.16 0.37±0.05*△1.18±0.15 0.73±0.09*日?；顒?.25±0.17 0.39±0.06*△1.21±0.16 0.71±0.09*上樓梯1.26±0.17 0.37±0.05*△1.22±0.16 0.73±0.09*下樓梯0.98±0.14 0.31±0.04*△0.95±0.13 0.56±0.08*彎曲膝關(guān)節(jié)0.94±0.13 0.33±0.05*△0.96±0.14 0.55±0.07*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

KOA為退行性的關(guān)節(jié)病，隨著我國人口老齡化進(jìn)程推進(jìn)，其發(fā)生率呈上升趨勢，目前關(guān)于該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)臨床治療KOA的效果并不顯著，僅可緩解患者癥狀[11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA的病機(jī)總體為本痿標(biāo)痹，以肝腎虧虛為本，外感風(fēng)寒濕等病邪為標(biāo)[12]?！端貑枴け哉摗吩啤帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。風(fēng)、寒、濕之邪往往相互為虐，方能成病，其中寒濕痹阻證較為常見[13]。臨床罹患KOA者多為年逾五旬，其天癸、肝腎逐漸虛衰，寒、濕之邪侵入機(jī)體，留注肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血痹阻不通，肢體筋脈拘急、失養(yǎng)，不通則痛、不榮也痛[14-15]。而KOA急性發(fā)作期的治療重點(diǎn)是標(biāo)痹所致“標(biāo)實(shí)”的疼痛，故治療應(yīng)著重止痛，以控制標(biāo)實(shí)[2]。治療當(dāng)取溫經(jīng)散寒、活血通脈之治法。

本組散膝湯加味以黃芪益衛(wèi)固表、利水消腫、托毒；防風(fēng)解表祛風(fēng)，勝濕止痙；肉桂補(bǔ)火助陽，引火歸原，散寒止痛，活血通經(jīng)；黃芪與防風(fēng)相伍，于補(bǔ)中以行其氣，且得肉桂之辛散，引入陽氣，直達(dá)于至陰之中，故上述三藥合用，可達(dá)溫陽散寒之功效；茯苓健脾利水滲濕；薏苡仁、蒼術(shù)加強(qiáng)健脾滲濕之功效；羌活、獨(dú)活祛風(fēng)勝濕；川烏、麻黃溫經(jīng)散寒；川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛；茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、黃精益氣補(bǔ)血而榮筋；懷牛膝、菟絲子補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；全方合用，以溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、活血通脈為主，并可補(bǔ)氣血、益肝腎。本組研究結(jié)果顯示，治療后兩組WOMAC指數(shù)、VAS評分、中醫(yī)臨床癥狀評分顯著下降，且治療組顯著低于對照組；治療組總有效率明顯高于對照組；表明較單用西醫(yī)常規(guī)干預(yù)措施，加以散膝湯加味治療KOA急性發(fā)作（寒濕痹阻證）患者，可進(jìn)一步改善臨床癥狀體征，減輕疼痛，提高治療效果。

綜上，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上對KOA急性發(fā)作（寒濕痹阻證）患者給予散膝湯加味治療，較單純西醫(yī)常規(guī)治療措施可進(jìn)一步改善患者的癥狀體征，減輕疼痛，療效更佳。