加速康復(fù)外科策略對單孔腹腔鏡卵巢囊腫切除患者應(yīng)激因子及術(shù)后康復(fù)的影響

廖紅云，周亞麗，龔鴻云，段毅群，栗 瓊，陳思妤，許 紅，余奕嫻

（昆明市第一人民醫(yī)院婦科，云南 昆明 650034）

卵巢囊腫是婦科常見的良性疾病之一，常規(guī)手術(shù)方式為腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)。單孔腹腔鏡因其術(shù)口美觀、疼痛小的優(yōu)勢[1-2]，成為婦科卵巢囊腫切除術(shù)常用術(shù)式。然而，再微創(chuàng)的手術(shù)仍然會(huì)對機(jī)體造成損傷，它的應(yīng)激反應(yīng)對患者的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸有著負(fù)面影響。加速康復(fù)外科通過優(yōu)化圍手術(shù)期各項(xiàng)措施，減輕手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[3]。

以往加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）研究資料多從臨床療效指標(biāo)，如：肛門排氣時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和疼痛評分等方面進(jìn)行分析[4]。本研究增加應(yīng)激因子觀察分析，為ERAS 策略在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，推廣圍術(shù)期新模式管理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年9 月1 日至2021 年9 月30 日于昆明市第一人民醫(yī)院婦科就診接受卵巢囊腫行經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)患者68 例，按照隨機(jī)分組法分為觀察組和對照組，各34 例。觀察組實(shí)施ERAS 策略，對照組給予圍術(shù)期傳統(tǒng)干預(yù)。對照組年齡23～55 歲，平均（34.00±9.30）歲，BMI 為（23.57±3.33 kg）/m2。觀察組年齡25～54 歲，平均（39.67±11.45）歲，BMI 為（22.05±3.01） kg/m2。對比2 組患者各項(xiàng)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），有可比性。本研究為隨機(jī)對照研究，通過昆明市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（批件號：YLS2020-58）。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）卵巢囊腫患者；（2）年齡18～55 歲；（3）血紅蛋白≥90 g/L；（4）18.5 ＜ BMI ＜27.9 kg/m2；（5）血糖正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤病變患者；（2）合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)感染、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；（3）2 次以上盆腔手術(shù)患者。

1.2 方法

觀察組：（1）入院后主管護(hù)理人員和主管醫(yī)師對患者實(shí)施針對性、系統(tǒng)性宣教，如：發(fā)放昆明市第一人民醫(yī)院婦科自制的健康宣教單，告訴患者ERSAS 手術(shù)和常規(guī)手術(shù)比較，采取了取消常規(guī)腸道準(zhǔn)備、合理調(diào)整術(shù)前禁食水時(shí)間、術(shù)前攝入含糖飲料、多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)中保溫、優(yōu)化液體管理、避免放置引流、術(shù)后早期進(jìn)食及下床活動(dòng)等一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理。宣傳單后附有一份時(shí)間記錄表，讓患者自己填寫，記錄到分鐘，項(xiàng)目如下：①手術(shù)前4 項(xiàng)：手術(shù)前日晚餐時(shí)間、口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散時(shí)間、夜間末次進(jìn)飲時(shí)間、手術(shù)日口服清飲料時(shí)間；②手術(shù)后6 項(xiàng)：首次離床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次排尿時(shí)間、首次飲水時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間。利用圖片結(jié)合文字，制作宣傳小冊子和宣傳海報(bào)，讓患者充分了解單孔腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢，了解ERAS 優(yōu)勢，減輕焦慮，更好地配合住院期間的診療工作。（2）術(shù)前1 d 常規(guī)進(jìn)食，無需灌腸，午夜后禁食，可以喝除牛奶以外的飲料，麻醉誘導(dǎo)前2 h 在護(hù)士指導(dǎo)下飲用清飲料（5 mL/kg）。（3）術(shù)中控制術(shù)中輸液量20～30 mL/kg，保持中心體溫 ＞ 36.5 ℃（熱水毯、暖風(fēng)機(jī)）；術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵+術(shù)口羅哌卡因局部浸潤麻醉多模式鎮(zhèn)痛。（4）術(shù)后12 h 內(nèi)拔出尿管或手術(shù)結(jié)束即拔尿管，術(shù)后4 h 即可飲水，12 h 予流質(zhì)食物，術(shù)后盡早離床活動(dòng)（24 h內(nèi)），術(shù)后48 h 停止輸液，控制術(shù)后輸液量，輸液500～1 000 mL/d。

對照組：（1）常規(guī)告知患者入院后、術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)；（2）術(shù)前12 h禁食，6 h 禁飲，術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散灌腸；（3）術(shù)中常規(guī)輸液量30～40 mL/kg，術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵；（4）術(shù)后24 h 拔除尿管，手術(shù)當(dāng)天禁飲食，術(shù)后輸液2 500～3 000 mL/d，排氣后半流質(zhì)飲食，進(jìn)食后停輸液。單孔腹腔鏡手術(shù)及切口照片見圖1～圖4。

圖1 經(jīng)臍戳孔置入Trocar，腔鏡和器械Fig.1 Trocar into the abdoinal cavity through navel，Insert ing laparoscopic and apparatus

圖2 由臍部戳孔處取出卵巢囊腫Fig.2 The ovarian cyst was got out through the hole around navel

圖3 單孔腹腔鏡術(shù)后1 d 切口照片F(xiàn)ig.3 The incision photo 1 d after single-port laparoscopy

圖4 單孔腹腔鏡術(shù)后3 月切口照片F(xiàn)ig.4 The incision photo 3 months single-port laparoscopy

入院時(shí)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)及術(shù)后24 h 靜脈采血查HSP70、CPR。HSP70 試劑盒購于四正柏生物公司，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）方法檢測。2組患者術(shù)后4 h、8 h 和24 h 進(jìn)行疼痛數(shù)字評分表（NRS）評分。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛指標(biāo)：術(shù)后4 h、8 h 和24 h 采用NRS 表[6]對2 組患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評分，患者用0～10 共11 個(gè)數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度，分別代表0～10 分；（2）臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、拔尿管時(shí)間；（3）應(yīng)激因子：入院時(shí)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)、術(shù)后24 h 測定血HSP70、CRP；（4）不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用率進(jìn)行描述，組間比較用卡方檢驗(yàn)和Fisher 檢驗(yàn)；計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布則采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用獨(dú)立t檢驗(yàn)，服從偏態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位間距M（P25，P75）表示。非正態(tài)分布的計(jì)量資料和等級資料采用秩和檢驗(yàn)；P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床指標(biāo)

2 組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)中輸液量之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），觀察組的術(shù)后通氣時(shí)間、留置尿管時(shí)間和下床時(shí)間均明顯低于對照組（P＜ 0.05），見表1。

表1 2 組患者手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)情況比較[（±s）/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of operation and postoperative recovery between the two groups[（±s）/M（P25，P75）]

表1 2 組患者手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)情況比較[（±s）/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of operation and postoperative recovery between the two groups[（±s）/M（P25，P75）]

*P ＜ 0.05。

2.2 2 組患者術(shù)后不同時(shí)期的NRS 值

術(shù)后4 h 和8 h 觀察組的NRS 評分顯著低于對照組（P＜ 0.05），但是術(shù)后24 h 比較2 組患者的NRS 評分比較沒有顯著差異（P＞ 0.05），見表2。

表2 2 組患者術(shù)后不同時(shí)期的NRS（疼痛評分）值（±s）Tab.2 Comparison of the NRS values of the two groups of patients in different periods after surgery （±s）

表2 2 組患者術(shù)后不同時(shí)期的NRS（疼痛評分）值（±s）Tab.2 Comparison of the NRS values of the two groups of patients in different periods after surgery （±s）

*P ＜ 0.05。

2.3 2 組患者不同時(shí)期的HSP70、CRP 比較

2 組患者入院時(shí)HSP70、CRP 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；麻醉誘導(dǎo)和術(shù)后24 h 觀察組的HSP70 和CRP 值低于對照組（P＜ 0.05），見表3。

表3 2 組患者不同時(shí)期的HSP70、CRP 比較[（±s）/M（P25，P75）]Tab.3 Comparison of HSP70 and CRP in two groups of patients in different periods[（±s）/M（P25，P75）]

表3 2 組患者不同時(shí)期的HSP70、CRP 比較[（±s）/M（P25，P75）]Tab.3 Comparison of HSP70 and CRP in two groups of patients in different periods[（±s）/M（P25，P75）]

*P ＜ 0.05。

2.4 2 組患者的不良反應(yīng)比較

觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為2.94%（術(shù)后低鉀血癥），對照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為5.98%（術(shù)后低鉀血癥2 例）。2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），見表4。

表4 2 組患者不良反應(yīng)比較（n）Tab.4 Comparison of adverse reactions between the two groups of patients （n）

3 討論

成功的手術(shù)案例不僅僅是手術(shù)過程的順利，術(shù)后的康復(fù)也是重要組成部分。近年來微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，手術(shù)入路從原來的多孔腹腔鏡到現(xiàn)在的經(jīng)臍單孔腹腔鏡、經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡術(shù)[7-8]，不僅要求更微創(chuàng)、美觀，對圍術(shù)期的心理安撫、疼痛控制、術(shù)后康復(fù)也有更多的重視。ERAS 是指為降低患者應(yīng)激反應(yīng)、加快術(shù)后恢復(fù)而采取的一系列策略，將宣教、手術(shù)方式、鎮(zhèn)痛等方面的新技術(shù)和護(hù)理相結(jié)合，其本質(zhì)是將圍手術(shù)期各種常規(guī)治療措施改良優(yōu)化，其目的是為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、獲取更大的益處和最輕的損傷[9-12]。

圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)主要是由疼痛、饑餓、焦慮、低溫等應(yīng)激源引起，是身體對不良刺激所產(chǎn)生的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)，可促進(jìn)分解代謝、降低機(jī)體免疫功能，是影響病人康復(fù)的最直接因素。諸多實(shí)驗(yàn)已證明[13]，幾乎所有生物體均可在應(yīng)激條件下產(chǎn)生應(yīng)激因子，如熱休克蛋白（heat shock proteins，HSP）。關(guān)于HSP 的研究最早始于1962 年，Tusser[14]從熱休克果蠅唾液腺細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)一組新的蛋白質(zhì)，即命名為“熱休克蛋白”。HSP 根據(jù)分子量分為不同的家族，其中屬HSP70研究較為深入，是一種高度保守的分子伴侶，細(xì)胞結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，能夠修復(fù)被損傷的蛋白，是反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的一個(gè)敏感指標(biāo)，在限制細(xì)胞應(yīng)激和維持蛋白穩(wěn)定中其重要作用[15-18]。C 反應(yīng)蛋白（CRP）在創(chuàng)傷或炎癥時(shí)由肝臟產(chǎn)生，CRP 的升高不受人體年齡、性別、治療藥物等因素的影響，是反映組織損傷程度的一個(gè)早期敏感指標(biāo)，它是人體應(yīng)激狀態(tài)下最重要的急性時(shí)相蛋白之一，目前臨床中被用作炎癥及創(chuàng)傷的生物標(biāo)志物[19-20]。因此HSP70 和CRP 可以作為應(yīng)激因子評估指標(biāo)[21-22]。HSP70 在ERAS 策略下單孔腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)患者中觀察，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)均未檢索到，故通過HSP70 的分析對ERAS 策略效果進(jìn)行的觀察，亦是尋找一條新的理論研究路徑。觀察組患者在誘導(dǎo)麻醉時(shí)和術(shù)后的HSP70、CRP 值低于對照組，說明觀察組患者通過一系列ERAS 干預(yù)措施，應(yīng)激反應(yīng)小于對照組，處于較緩和的生理環(huán)境，減少細(xì)胞損傷，促進(jìn)修復(fù)。

觀察組術(shù)后4 h、8 h 的NRS 評分顯著低于對照組，24 h 評分無差異，考慮原因有2 個(gè)：（1）觀察組患者切口羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果可以維持6 h；（2）圍術(shù)期宣教使患者對手術(shù)的恐懼和焦慮減少，對疼痛的關(guān)注度降低。所以觀察組術(shù)后4 h、8 h 的NRS 評分低于對照組，術(shù)后24 h 局麻藥物藥效已過，故此時(shí)2 組疼痛評分無統(tǒng)計(jì)差異。觀察組患者因?yàn)樾g(shù)后鎮(zhèn)痛好、留置尿管時(shí)間短、進(jìn)食早、焦慮少，所以各項(xiàng)臨床指標(biāo)，如下床、通氣時(shí)間均較對照組縮短，術(shù)后康復(fù)效果好。此項(xiàng)研究未發(fā)生麻醉返流窒息等嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅有低鉀血癥數(shù)例，無統(tǒng)計(jì)差異。因?yàn)橛^察樣本不多，卵巢囊腫手術(shù)時(shí)間短，ERAS 在復(fù)雜手術(shù)中的安全應(yīng)用還有待進(jìn)一步探索觀察。

ERAS 是將人性化地宣教、科學(xué)的禁食、保暖、多模式鎮(zhèn)痛及術(shù)后積極地康復(fù)等多模式的醫(yī)療方法聯(lián)合使用，有效減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù)[23-26]。筆者可以從更多路徑研究觀察該策略的可行性、安全性，為將來推廣圍術(shù)期ERAS 模式管理在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用提供更多支持。