健康社會決定因素對惡性腫瘤死亡人群總生存時間的影響

楊中婷 ，杜興梅 ，葉卿云 ，李本燕 ，秦明芳 ，焦 鋒 ，陳 瑩 ，鄧 睿 ，黃 源

（1）昆明醫科大學公共衛生學院，云南 昆明 650500;2）云南省地方病防治所，云南 大理 671000）

惡性腫瘤已成為威脅人類生命和健康的世界性疾病[1]。據報道，全球每年約有1 800 萬例惡性腫瘤新發病例，其中約有960 萬例死亡[2]。據估計，我國2018 年惡性腫瘤患病人數達456.8 萬人，死亡人數達300.2 萬人[3]，惡性腫瘤死亡占所有死亡原因的1/4，其疾病負擔明顯高于其他疾病，對社會發展產生了重大影響[4-5]。2015 年我國系統發布了癌癥5 a 生存率為30.9%[6]，隨著我國診療能力的提升，2021 年惡性腫瘤5 a 生存率提升到40.5%[7]。惡性腫瘤的存活與當地的醫療衛生資源、人群的健康意識、腫瘤類型、個體差異等都密切相關。云南省地處西南邊陲，多民族雜居，經濟發展相對落后，惡性腫瘤的防治公平性備受關注。本研究從社會決定因素角度分析云南省惡性腫瘤死亡人群的存活差異，為制定促進云南省人群健康公平的衛生政策提供依據，以響應健康云南2030 的建設目標。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2015 年1 月至2019 年12 月惡性腫瘤死亡數據來源于云南省疾病預防控制中心《中國疾病預防控制信息系統》的《人口死亡信息登記管理系統》。根據世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂版第二版（ICD-10）[8]，惡性腫瘤ICD-10 編碼為C00-C97?！毒用袼劳鲠t學證明（推斷）書》按照死亡地點由醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、公安司法部門等機構出具，由負責救治或調查的執業醫師填寫，內容包括：社會人口學信息、病因鏈（直接導致死亡的疾病名稱、ICD-10 編碼、患病時間、時間單位）、根本死亡原因及ICD-10 編碼、死者生前病史及癥狀體征等。根本死亡原因為引起直接導致死亡的一系列病態事件的那些疾病或損傷，或者造成致命損傷的事故或暴力的情況，由《人口死因監測工作指導手冊》[9]中病因鏈推斷原則確定。

1.2 資料整理

健康社會決定因素被認為是決定人們健康和疾病的根本原因，包括人們從出生、成長、生活、工作到衰老的全部社會環境特征[10]。本研究關注的健康社會決定因素包括年齡、性別、居住地區、民族、文化程度、職業和婚姻狀況。居住地區首先根據云南省行政劃分為城市和農村，再根據云南省區縣貧困情況分為非貧困縣、一般貧困縣、深度貧困縣[11-12]。民族分為漢族和少數民族，其中重點關注“直過民族”，這是對社會形態直接由原始社會過渡到社會主義社會的特殊民族的別稱，大部分聚居于云南省，包括獨龍族、傈僳族、佤族、拉祜族、景頗族、布朗族、基諾族、德昂族、普米族、阿昌族和怒族11 個民族。

總生存時間（overall survival，OS）是指從發病開始至死亡之間的時間[13]，本研究中的OS 以月為單位。通過匹配根本死亡原因和直接死亡原因的ICD-10 編碼，獲得病因鏈中該疾病的患病時間，從而得到各惡性腫瘤死者的OS，同時根據死者生前病史及癥狀體征的描述補充OS 信息。本研究中OS 的缺失比例約為35%，對OS 缺失人群與未缺失人群的社會人口學因素（年齡、性別、居住地區、民族、文化程度、職業和婚姻狀況）進行比較，結果顯示2 組人群無明顯差異（P＞ 0.05）。

本研究根據我國惡性腫瘤的5 a 生存率[14]將死因數據庫中的17 種惡性腫瘤分為3 類：5 a 生存率較低的惡性腫瘤（肺癌、肝癌、白血病、胰腺癌），5 a 生存率中等的惡性腫瘤（胃癌、結直腸癌、食道癌、子宮頸癌、淋巴瘤與多發性骨髓瘤、唇/口腔/咽惡性腫瘤、卵巢癌、皮膚癌、其他惡性腫瘤），5 a 生存率較高的惡性腫瘤（乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌、子宮體癌）。

1.3 統計學處理

數據統計分析分為2 個階段：（1）采用均數和標準差，以及中位數和百分位數對不同健康社會決定因素和腫瘤分類下的惡性腫瘤死亡人群的OS 進行統計描述。采用方差分析和秩和檢驗進行組間的差異性檢驗，其中方差分析是對經平方根正態轉換后的OS 進行組間比較。同時，將OS 按照小于3 個月、3 個月～、24 個月～、60 個月～分為4 個時間段，采用χ2檢驗對不同健康社會決定因素和腫瘤分類下的OS 構成比分布進行差異分析。（2）為控制混雜因素的影響，采用多元線性回歸估計控制相關協變量（年齡、性別、居住地區、民族、文化程度、職業、婚姻狀況和腫瘤分類）后的調整OS，并進行統計描述和分析。同時，對17 種惡性腫瘤的調整OS 進行亞組分析。所有統計分析在Stata15.1 軟件中實現，以P＜ 0.05 檢驗差異有無統計學意義。

2 結果

2.1 不同健康社會決定因素下惡性腫瘤死亡人群的總生存時間

云南省2015 年至2019 年因惡性腫瘤死亡人數為198 091 人，登記了OS 信息的死亡人數為128 356 人，平均OS 為（17.28±23.33）月。14 歲及以下、15～64 歲和65 歲及以上人群占比為0.71%、44.33%和54.96%，男性和女性占比為63.92%和36.08%。在惡性腫瘤死亡人群中，年齡14 歲及以下（12.33±16.26 月，F=41.460，P＜0.001）、男性（16.39±21.98 月，F=400.450，P＜0.001）、居住在農村（16.73±21.18 月，F=73.430，P＜ 0.001）、少數民族（16.37±21.71 月，F=94.770，P＜ 0.001）、初中 及以下學歷（17.02±22.82 月，F=135.590，P＜ 0.001）、農民（16.54±21.11 月，F=240.800，P＜ 0.001）、非在婚人群（17.07±24.87 月，F=31.220，P＜ 0.001）的平均OS 較短。然而，相對于一般貧困縣（16.38±20.85 月）和其他少數民族（16.22±21.75 月），居住在深度貧困縣（17.51±21.11 月，F=46.210，P＜ 0.001）和“直過民族”（17.56±21.43 月，F=20.330，P＜ 0.001）的平均OS 較長。中位OS 和OS 構成比分布在不同健康社會決定因素下的組間差異比較結果與平均OS 的結果基本一致，見表1。

云南省2015 年至2019 年因肺癌、肝癌、胃癌、結直腸癌、食道癌死亡的人數為84 720 人，占全部惡性腫瘤死亡人數的64.68%。按國家統計的5 a 生存率劃分的生存率較低、生存率中等和生存率較高的3 類惡性腫瘤，死亡人群的平均OS 依次升高（F=1 337.040，P＜ 0.001），開展中位OS 和OS 構成比分布的組間差異比較，結果一致，見表1。

2.2 健康社會決定因素對惡性腫瘤死亡人群總生存時間的影響

2.2.1 不同年齡段、性別控制混雜因素后，因惡性腫瘤死亡的15～64 歲人群平均調整OS（t=-5.990，P＜ 0.001）和中位調整OS（H=1 561.782，P＜ 0.001）相比其他年齡組均最短，見表2。因肺癌、肝癌、白血病、淋巴瘤與多發性骨髓瘤、皮膚癌、其他惡性腫瘤死亡的人群的平均調整OS在年齡差異上具有相同趨勢，15～64 歲人群存活較短（P＜ 0.05）；因結直腸癌、唇/口腔/咽惡性腫瘤、卵巢癌死亡的人群在年齡差異上無統計學意義（P＞ 0.05），見表3。

因惡性腫瘤死亡的男性人群平均調整OS（t=-138.080，P＜ 0.001）和中位調整OS（Z=136.449，P＜ 0.001）均比女性人群短，見表2。除男性（前列腺癌）和女性（子宮頸癌、子宮體癌和卵巢癌）獨有的惡性腫瘤外，因其他13 種惡性腫瘤死亡的人群的平均調整OS 在性別差異上均具有相同趨勢，男性存活較短（P＜ 0.05），見表3。

2.2.2 不同地區、民族控制混雜因素后，居住在農村因惡性腫瘤死亡的人群平均調整OS（t=114.920，P＜ 0.001）和中位調整OS（Z=100.823，P＜ 0.001）均比居住在城市的人群短，見表2。因17 種惡性腫瘤死亡的人群的平均調整OS 在城鄉差異上均具有相同趨勢，農村人群存活較短（P＜0.05），見表3。居住在一般貧困縣因惡性腫瘤死亡的人群的平均調整OS（t=-57.510，P＜ 0.001）相比其他地區最短；居住在深度貧困縣因惡性腫瘤死亡的人群的中位調整OS（H=2 437.254，P＜0.001）相比其他地區最短，見表2。

因惡性腫瘤死亡的少數民族人群的平均調整OS（t=-63.850，P＜ 0.001）和中位調整OS（H=65.362，P＜ 0.001）均比漢族人群短，見表2。因17 種惡性腫瘤死亡的人群的平均調整OS 在民族差異上均具有相同趨勢，少數民族人群存活較短（P＜ 0.05），見表3。因惡性腫瘤死亡的“直過民族”人群的平均調整OS（t=-27.470，P＜ 0.001）和中位調整OS（Z=26.673，P＜ 0.001）均比其他少數民族人群長，見表2。

2.2.3 不同文化程度、職業、婚姻狀況控制混雜因素后，因惡性腫瘤死亡的初中及以下人群的平均調整OS（t=101.430，P＜ 0.001）和中位調整OS（Z=-89.418，P＜ 0.001）均比初中以上人群短。因惡性腫瘤死亡的農民人群的平均調整OS（t=176.550，P＜ 0.001）和中位調整OS（Z=-146.090，P＜ 0.001）均比非務農人群短，見表2。因17 種惡性腫瘤死亡的人群的平均調整OS 在文化程度和職業差異上具有相同趨勢，初中及以下和農民人群存活較短（P＜ 0.05），見表3。

因惡性腫瘤死亡的非在婚人群的平均調整OS（t=-11.340，P＜ 0.001）和中位調整OS（Z=8.414，P＜ 0.001）均比在婚人群短，見表2。除白血病、卵巢癌外，因其他15 種惡性腫瘤死亡的人群的平均調整OS 在婚姻狀況差異上具有相同趨勢，在婚人群存活較長（P＜ 0.05），見表3。

3 討論

隨著社會的不斷發展，人們的生活方式和生活環境都發生了較大的變化，惡性腫瘤的發病率、患病率、死亡率都在逐年增加[15]，因此加快對惡性腫瘤的研究，并制定相關的防治策略已勢在必行。云南省2015 年至2019 年前5 位主要致死惡性腫瘤是肺癌、肝癌、胃癌、結直腸癌、食道癌，占所有惡性腫瘤死亡的64.68%，這與一項全國的研究結果基本一致[16]。惡性腫瘤OS 表示患有惡性腫瘤的個體的存活時間[13]，受腫瘤類型、診斷時所處階段、醫療衛生資源、個體身體狀況、生活方式、所處環境等多方面因素影響[17]。云南省2015 年至2019 年惡性腫瘤死亡人群的平均OS 為（17.28±23.33）月；按全國惡性腫瘤5 a 生存率[14]將本研究惡性腫瘤劃分為生存率較低、生存率中等、生存率較高3 類，結果顯示3 種類別的惡性腫瘤死亡人群的OS 依次升高，且在生存率較高的一類惡性腫瘤中OS 超過5 a 的比例最高，這與一項全國性的研究結果呈現相同趨勢[18]。

本研究結果顯示，在各健康社會決定因素下，65 歲以下、男性、居住在農村、少數民族、初中及以下學歷、農民、非在婚人群中因惡性腫瘤死亡人群的OS 均較短。65 歲以下人群OS 短于65歲及以上人群，可能與惡性腫瘤“年輕化趨勢”有關，而出現“年輕化趨勢”受多種因素影響，如飲食、吸煙、空氣污染等，惡性腫瘤的發生發展與上述因素顯著相關[19]。男性OS 短于女性，可能與不同的生活方式有關，與女性相比，男性中吸煙、酗酒的人口比例更高，此外，男性可能面臨更大的生活壓力，且已有研究表明上述因素與惡性腫瘤的發生發展呈正相關[20]。農村居住人群中因惡性腫瘤死亡人群的OS 短于城市，可能與云南省地處我國西南邊陲，經濟發展不平衡，醫療資源分配不均勻有關，表現為城市地區的經濟狀況優于農村，醫療衛生資源比農村地區更豐富，衛生服務可及性更高。有研究表明，地區經濟狀況、醫療資源、衛生服務可及性等會影響惡性腫瘤患者的總生存時間[21-22]。云南省居民健康素養水平的特點為：少數民族低于漢族，低文化程度者低于高文化程度者，各職業中，農民最低[23]，說明少數民族、低文化程度者、農民維護和促進自身健康的能力相對較弱，有可能會導致健康結局相對較差，生存時間較短，這與本研究不同民族、文化程度、職業OS 比較結果相對應。對于非在婚人群中因惡性腫瘤死亡人群的OS 短于在婚人群，可能與心理方面的因素有關[24]，無伴侶陪伴的人群社會支持水平相對較低，導致心理壓力增加，身體功能失調，從而促進惡性腫瘤的發生發展?；诟鹘】瞪鐣Q定因素下因惡性腫瘤死亡的不同人群OS 不同，提示健康不平等的問題依然突出，因此需針對不同人群制定相應的防治措施，促進健康公平。

根據本研究結果，深度貧困縣因惡性腫瘤死亡人群的平均OS 比一般貧困縣長，“直過民族”因惡性腫瘤死亡人群的平均OS 比其他少數民族長。云南省屬于經濟欠發達地區，是我國精準扶貧和健康扶貧的主戰場，并且國家在深度貧困地區和“直過民族”地區加大了幫扶力度。“直過民族”大多聚居在高山、峽谷、河谷等公共資源缺乏的貧困地區，使其成為較為弱勢的一部分人群[25]，因此“直過民族”是精準扶貧中的重點幫扶對象[26]。深度貧困地區人群和“直過民族”的OS 更長，說明我國的扶貧工作取得顯著成效，也提示在下一步的工作中，在關注經濟水平最低人群的同時，也應該關注經濟水平中等的這部分人群，以達到進一步提高全人群健康水平的目的。

本研究首次嘗試利用云南省死因監測數據描述和分析惡性腫瘤死亡人群的OS?？紤]到偏態分布問題，采用方差分析對經平方根正態轉化后的OS 進行各健康社會決定因素下的組間差異分析，同時采用中位數和構成比分布進行差異性檢驗。結果顯示無論是平均OS、中位OS，還是OS 構成比，各健康社會決定因素對OS 的影響基本一致。此外，對采用多元線性回歸估計的調整OS 進行分析，結果顯示OS 調整前后在各健康社會決定因素下的組間差異具有相同趨勢，以上說明本研究的結果較為穩定。

本研究存在以下局限：（1）研究數據來源為死因監測，因此研究對象均為因惡性腫瘤死亡人群，缺乏患有惡性腫瘤未死亡人群的信息，故本研究未進行生存分析；（2）本研究采用死亡數據中發病到死亡的時間信息計算總生存時間，但由于死亡發生在院外、死亡登記人員類型較多、死者家屬主訴等問題，總生存時間存在缺失的問題，提示今后在死亡數據的收集過程中應該更加注意質量監管。