不同甲狀腺手術方式對甲狀旁腺功能的影響

田航誠 ，程若川 ，鮑盈生 ，張育華 ，韓 俊 ，匡紅梅 ，周昌偉

（1）德宏州人民醫院普外一科，云南 德宏 678400;2）昆明醫科大學第一附屬醫院甲狀腺外科，云南甲狀腺外科臨床研究中心，云南 昆明 650032）

甲狀旁腺功能減退（hypoparathyroidism，HP）征是由于甲狀腺手術過程中對甲狀旁腺組織造成損傷，從而產生的一系列術后并發癥，是甲狀腺手術術后最常見并發癥[1]。研究表明，甲狀腺切除術后HP 發生率為7%～37%[2]。HP 會導致甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平下降，引起嚴重的低鈣血癥，從而導致患者肢體及口周針刺樣麻木感，重者可引起患者四肢抽搐，甚至喉肌痙攣、窒息，威脅患者生命安全，嚴重影響患者預后及遠期生活質量。同時使患者病程遷延，加重患者的經濟負擔。而甲狀腺手術因腫瘤的良惡性程度、病灶大小、侵犯程度不同，其采用的手術方式及切除范圍大有不同，而手術方式的選擇，對術后HP 發生率的影響至關重要[3]。本研究擬討論不同甲狀腺手術方式對甲狀旁腺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016 年7 月至2018 年7 月于云南省德宏州人民醫院普外一科行手術治療的甲狀腺腫瘤患者資料。納入標準[4]：入組患者臨床診斷符合《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》中指定的相關標準[5]，接受甲狀腺全切或次全切手術。術前甲狀腺功能，血鈣及PTH 水平正常。排除標準：甲狀腺功能，血鈣及PTH 水平異常患者，存在手術禁忌，不能耐受手術患者。根據入選標準選取60 例患者作為研究對象，將所選患者根據隨機雙盲法分為次全切除組30 例和全切組30 例。次全切組男性患者10 例，女性20 例，年齡26～75 歲，平均（46.7±12.2）歲，腫瘤直徑0.7～7 cm，平均（4.2±1.3）cm。全切組男性患者9 例，女性21 例，年齡24～75 歲，平均（45.3±13.2）歲，腫瘤直徑0.6～7 cm，平均（4.1±1.1）cm。2 組病例臨床資料比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經云南省德宏州人民醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署書面知情同意。

1.2 手術方法

次全切除組實施甲狀腺次全切除術：全麻生效后，于胸骨頸靜脈切記上方約2 cm 處做一長約7 cm 的橫行皮膚切口，切開皮膚，皮下組織，頸闊肌，在頸闊肌深面鈍銳性結合游離頸闊肌皮瓣，縫吊后牽開頸闊肌，使手術視野得以充分暴露。牽開頸前靜脈，縱行切開頸白線，充分游離舌骨下肌群后，牽開雙側肌群，緊貼甲狀腺真假被膜間凝切游離甲狀腺，探查、顯露并保護雙側喉返神經及甲狀旁腺；緊貼甲狀腺被膜游離、鉗夾并使用超聲刀凝閉切斷甲狀腺上、下極動靜脈和中靜脈，較粗血管處逐一用1-0 絲線結扎加固處理。將甲狀腺腫瘤組織及周圍部分甲狀腺組織切除，保留少部分正常甲狀腺，手術切除后，沖洗創面，并放置引流管，見圖1。

圖1 甲狀腺次全切除術手術圖片及切除后的標本圖片Fig.1 Subtotal thyroidectomy surgical pictures and specimen pictures after resection

全切組實施甲狀腺全切術：具體操作步驟同于次全切除組，僅在切除時將甲狀腺腫瘤連同周圍甲狀腺組織全部完整切除，沖洗創面后放置引流管并固定，見圖2。

圖2 甲狀腺全切除術手術圖片及切除后的標本圖片Fig.2 Total thyroidectomy surgery pictures and specimen pictures after removal

1.3 觀察指標

比較2 組患者術前PTH、術后1 周PTH 水平、PTH 下降程度，術前血鈣含量、術后1 周血鈣含量、血鈣含量下降程度以及術后病檢甲狀旁腺檢出率。通過以下公式計算PTH 或血鈣含量下降程度：（術前血PTH 或血鈣含量-術后PTH 或血鈣含量）/術前PTH 或血鈣含量×100%。

1.4 統計學處理

使用SPSS 17.0 軟件進行統計分析，計量資料經Hartley 檢驗進行方差齊性檢驗，符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較行獨立樣本t檢驗。計數資料采用n（%）表示，組間比較行χ2檢驗，以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

術前2 組患者PTH[（46.71±11.52）ng/L 比（46.23±11.74）ng/L，P＞ 0.05]及血鈣水平[（1.85±0.47） mmol/L 比（1.88±0.39） mmol/L，P＞ 0.05]比較無統計學差異。術后1 周，2 組患者的PTH 及血鈣水平均低于術前，其中全切組PTH[（23.35±6.42）ng/L 比（32.18±9.51）ng/L，P＜ 0.05]及血鈣水平[（1.42±0.31）mmol/L 比（1.75±0.21）mmol/L，P＜ 0.05]明顯低于次全切除組，PTH[（49.5±5.1%）比（31.1±3.5%），P＜ 0.05]及血鈣水平[（24.5±2.31%）比（5.4±0.5%），P＜ 0.05]下降程度明顯高于次全切除組，見表1。術后全切除組患者甲狀旁腺病檢檢出率明顯高于次全切組（26.67%比3.33%，P＜ 0.05），見表2。

表1 次全切除組和全切組患者甲狀旁腺功能比較（±s）Tab.1 Comparison of the parathyroid function between subtotal thyroidectomy group parathyroid function and total thyroidectomy group （±s）

表1 次全切除組和全切組患者甲狀旁腺功能比較（±s）Tab.1 Comparison of the parathyroid function between subtotal thyroidectomy group parathyroid function and total thyroidectomy group （±s）

*P ＜ 0.05。

表2 次全切除組和全切組患者甲狀旁腺檢出率比較[n（%）]Tab.2 Comparison of the parathyroid detection rate between subtotal thyroidectomy group parathyroid detection rate and total thyroidectomy group[n（%）]

3 討論

甲狀旁腺損傷導致術后HP 是甲狀腺切除術常見的并發癥。既往研究發現，病理報告中出現的甲狀旁腺組織是導致術后HP 的唯一獨立危險因素，這表明甲狀旁腺組織被在術中被意外切除[6]。而年齡、性別、甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫瘤性質等因素與術后HP 的發生率無關[6]，表明甲狀腺手術方式的選擇與術后HP的發生密率切相關。

Mehrabi 等[6]對163 例不同手術方式甲狀腺切除患者術后PTH 進行分析，結果顯示行甲狀腺全切術患者術后PTH 下降明顯高于行甲狀腺次全切除術患者，表明手術范圍是術后發生HP 重要的危險因素。Ozbas 等[7]報道行甲狀腺全切術患者術后低鈣血癥的發生率明顯增加。患者行甲狀腺全切除術、甲狀腺次全切除術后低鈣血癥發生率分別為30.4%和8.2%，表明隨著甲狀腺切除范圍的增大，患者術后低鈣血癥發生率明顯增加，兩者具有顯著的相關性。本研究結果顯示行甲狀腺全切手術患者術后PTH 下降及低鈣血癥的發生率明顯高于行甲狀腺次全切除患者，患者術后PTH 及血鈣的下降程度明顯大于甲狀腺次全切除組。同時，術后病檢結果提示，甲狀腺全切手術患者甲狀旁腺檢出率明顯高于次全切除患者，表明不同甲狀腺手術方式對甲狀旁腺有不同程度損傷，顯著影響術后甲狀旁腺功能。

在接受甲狀腺手術的患者中，HP 是最常見的術后并發癥，往往會成為一個長期的，甚至是永久性的問題。在目前的研究中，發現與甲狀腺切除術后各種形式的HP 相關的唯一因素是原位保存的甲狀旁腺的數量[8]。甲狀腺手術方式導致的甲狀旁腺的手術相關性損傷，其機制包括甲狀旁腺的供血動脈或引流靜脈的阻斷，有意或無意的部分或完全切除以及術中機械損傷、熱或電損傷等[9]，都會破壞甲狀旁腺的數量，而導致甲狀旁腺功能受損。不同的手術方式所涉及的不同切除術范圍，將對甲狀旁腺動脈血供或靜脈回流產生不同程度的騷擾，從而影響甲狀旁腺的功能。正常的甲狀旁腺功能的維持需要豐富的血液供應，一個正常的甲狀旁腺由多達30%的毛細血管細胞組成[10]。甲狀旁腺的動脈供血極其復雜且脆弱，因此要求術者在手術過程中需密切注意保護以確保術后功能完整。

其次，術中對甲狀旁腺組織有意無意的切除，也是造成術后HP 發生的重要原因[11]。甲狀旁腺組織很難與其他頸部組織區分開來，因為其與甲狀腺、脂肪和淋巴結組織相比，它們體積更小且顏色相似[12]，術中如未仔細辨認，則很容易將甲狀旁腺組織誤切。不同手術方式所涉及的切除范圍不同，加之手術過程中出血對手術視野的干擾，以及甲狀旁腺組織與周圍組織的廣泛粘連，都極易影響術者對正常甲狀旁腺組織的辨認。既往存在的不良手術習慣，選擇不恰當的手術方式，盲目擴大切除范圍，以及術者手術經驗的局限，過多過度地使用電凝燒灼止血，暴力牽拉都會對甲狀旁腺組織造成嚴重損害[13]，引起術后嚴重HP的發生。

對甲狀旁腺功能的保護，積極預防術后HP的發生，最主要是靠術中預防[14]。要求術者熟悉相關解剖結構，對手術范圍嚴格控制，選擇最優手術方式，避免為追求切除效果，選擇不恰當手術方式，盲目擴大手術范圍。同時運用嫻熟手術技巧，減少術中操作對甲狀旁腺組織的騷擾，可以明顯減少對甲狀旁腺組織的誤傷，從而保證甲狀旁腺組織功能完整，降低術后HP 的發生率，改善患者預后。同時，新的輔助技術的運用，可幫助辨認正常淋巴結、甲狀腺及甲狀旁腺組織。研究表明，納米碳術中示蹤技術的應用，能有效幫助術者區分甲狀腺組織、引流淋巴結組織及甲狀旁腺組織[15]。減少術中對甲狀旁腺組織的損傷，有效提高手術效率，降低術后HP 的發生。

綜上所述，不同手術方式對甲狀旁腺造成的損傷不同，會導致術后不同程度的PTH 及血鈣水平下降，導致HP 的發生。雖然對于甲狀旁腺組織的識別及保護技術越來越多樣化，但術后HP的預防最主要在于術者對于甲狀旁腺組織的良好保護意識。術前選擇恰當手術方式，術中規劃合理的切除范圍，可有效避免患者術后產生嚴重并發癥及提高患者遠期預后。