心臟繼發性腫瘤超聲心動圖特點分析

王 菲，曹士考，劉 宏，彭 龍，李 瑋

心臟腫瘤按起源可分為原發性和繼發性，因心臟結構及心肌細胞特殊性，原發性腫瘤發生風險較低，繼發性腫瘤則較多見，是前者的20～40倍[1-2]，且進展快，預后差。故盡早做出診斷對臨床準確判斷病情及制定合理治療方案至關重要。本研究回顧分析41例心臟繼發性腫瘤的臨床及超聲心動圖資料，探討其來源構成、轉移特點及聲像圖表現，旨在評價超聲心動圖在診斷心臟繼發性腫瘤中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年9月—2020年3月我院收治的心臟繼發性腫瘤41例，其中男23例、女18例，年齡38～69(53.00±7.56)歲，其中肺癌22例，臨床分期均為Ⅲa～Ⅳ期，包括肺腺癌13例、肺鱗癌9例；乳腺癌3例，均為臨床Ⅳ期、浸潤性導管癌；肝癌1例，臨床Ⅳ期；惡性淋巴瘤8例，均為臨床Ⅳ期、非霍奇金淋巴瘤(NHL)B細胞型；另有7例為靜脈內平滑肌瘤，均起源于子宮、經髂靜脈-下腔靜脈累及心臟。均因診斷晚期惡性腫瘤在相應科室住院治療，或因疑似心臟癥狀收住心內科經超聲心動圖檢查發現占位性病變進而診斷為心臟繼發性腫瘤。

1.2臨床表現 41例因胸悶38例、下肢水腫28例、呼吸困難27例、心律失常12例、顏面水腫4例、胸痛2例等可疑心臟癥狀體征來我科行超聲心動圖檢查。

1.3儀器與方法 所有對象行經胸超聲心動圖檢查，設備型號：Philip iE33、Philip 7C、GE vivid E9，探頭頻率1.0～5.0 MHz。患者取左側臥位，首先行常規切面掃查，并據腫瘤部位增加相應掃查切面，觀察腫瘤位置、大小、形態、毗鄰、內部回聲、活動度及血流動力學改變，采用Simpson法測量左室收縮功能，采用血流多普勒及組織多普勒法評估左室舒張功能。

2 結果

2.1腫瘤分布及診斷 41例原發腫瘤為肺癌22例，繼發性腫瘤侵犯左心房11例、右心房9例、上腔靜脈8例、肺靜脈7例、右心室4例、心包3例，產生心包積液15例；惡性淋巴瘤8例，繼發性腫瘤侵犯心室壁8例、心底大動脈旁5例、右心房3例、心包3例、左心室1例，產生心包積液8例；靜脈內平滑肌瘤7例，繼發性腫瘤侵犯右心房7例、下腔靜脈7例、右心室5例，產生心包積液1例；乳腺癌3例，繼發性腫瘤侵犯右心房3例，右心室1例，心包1例，產生心包積液3例；肝癌1例，繼發性腫瘤侵犯右心房、下腔靜脈及產生心包積液各1例。

41例中除7例靜脈內平滑肌瘤外，余34例原發腫瘤均診斷明確，因心臟癥狀來我科行超聲心動圖檢查發現并診斷為心臟繼發性占位性病變，后經CT或PET-CT證實診斷。7例靜脈內平滑肌瘤于檢查前未明確診斷，因心臟癥狀行超聲心動圖檢查，根據特征性條索狀腫物、活動度大，追蹤多起源于髂靜脈-下腔靜脈，結合“子宮肌瘤”病史，診斷為靜脈內平滑肌瘤，均經手術證實心臟繼發性腫瘤。

2.2超聲特征

2.2.1肺癌、乳腺癌、肝癌侵犯心臟超聲特征：原發腫瘤為肺癌、乳腺癌、肝癌共26例，其中24例(92.3%)于心腔內(左心房、右心房或右心室)發現異常團塊，形態不規則，內部呈不均勻中等回聲，基底寬，與心臟壁粘連、分界不清，活動度差，19例(73.1%)伴心包積液(圖1)，16例(61.5%)于大血管(上腔靜脈、下腔靜脈、肺靜脈)近心段發現腫物。該組患者腫瘤同時侵犯右心房及右心室6例，其中累及右側房室瓣導致三尖瓣機械性狹窄1例。典型病例超聲心動圖見圖1。

圖1 肺癌心臟轉移瘤患者超聲心動圖所示(男，67歲)1a.四腔心切面顯示肺癌侵犯肺靜脈及左心房;1b.劍下切面顯示肺癌侵犯上腔靜脈及右心房。LA為左心房，RSPV為右上肺靜脈，SVC為上腔靜脈

2.2.2惡性淋巴瘤侵犯心臟超聲特征：8例惡性淋巴瘤均于心室壁(心尖部、左室游離壁、室間隔等部位)發現不規則低回聲增厚區，無明顯團塊感，局部室壁運動明顯減低、不協調(圖2)。其中3例于右心房發現團塊狀中低回聲，1例于左心室發現團塊狀中低回聲，5例于心底大動脈旁見團塊狀中低回聲，3例發現心包腫物，8例伴心包積液。

圖2 惡性淋巴瘤心臟轉移瘤患者超聲心動圖所示男，58歲，心肌(左室后壁、前間隔局部、心尖部)局部增厚，回聲明顯減低

2.2.3靜脈內平滑肌瘤侵犯心臟超聲特征：7例靜脈內平滑肌瘤均于右心房發現不規則條索狀結構，有韌性感、活動度大(圖3)。其中5例隨房室瓣開放甩動至右心室、1例至右心室流出道-肺動脈。該7例均未見明顯瓣膜及右心室流出道機械性狹窄，亦未見心包受累及心包積液。追溯掃查，可見條索狀腫物源自髂靜脈-下腔靜脈，追問病史，該7例均有“子宮肌瘤”病史，其中4例曾于3～7年前行子宮肌瘤切除術。

圖3 靜脈內平滑肌瘤心臟轉移瘤患者超聲心動圖所示女，47歲，四腔心切面示收縮期瘤體位于右心房內

2.3繼發性腫瘤對心臟功能的影響 繼發性腫瘤侵犯左、右心室壁者，局部心室壁活動僵硬、不協調，運動幅度低；超聲未見明顯侵犯心室壁者，亦因心包積液、肺靜脈或腔靜脈堵塞致心臟收縮和(或)舒張功能減低。41例中左心室收縮和(或)舒張功能減低者共39例(95.1%)。41例中32例(78.0%)左室射血分數<50%，29例(70.7%)左室短軸縮短率<25%，17例(41.5%)二尖瓣血流頻譜E峰、A峰比值≤0.8，8例(19.5%)二尖瓣血流頻譜E峰、A峰比值>2.0，18例(43.9%)二尖瓣血流頻譜E峰與二尖瓣環舒張早期運動速度比值>14，27例(65.9%)三尖瓣反流>2.8 m/s。

2.4隨訪表現 在患者化療過程中，依病情及生存時間隨訪并復查超聲心動圖，隨訪時間3～24個月。除7例靜脈內平滑肌瘤行手術切除外，余34例均接受相應方案化療。化療過程中復查超聲心動圖，8例惡性淋巴瘤心臟轉移瘤均有一定程度縮小或消失，心包積液亦減少或消失，但均有隨病情反復的情況。26例心臟轉移瘤化療后未見明顯變化。

3 討論

心臟腫瘤確切發病率尚不清楚，原發性心臟腫瘤少見，檢出率僅為0.0017%～0.28%[3-6]，繼發性心臟腫瘤則較常見，檢出率是原發性心臟腫瘤的20～40倍，且惡性腫瘤病死者心臟累及率高達20%[7]。

據報道，心臟繼發性腫瘤常見原發腫瘤包括肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、淋巴瘤等[4-8]。本研究病例數有限，且為回顧性分析，原發腫瘤種類分布可能不夠客觀全面，但仍與既往報道大致相符，41例原發腫瘤包括肺癌22例(53.7%)、惡性淋巴瘤8例(19.5%)、乳腺癌3例(7.3%)、肝癌1例(2.4%)。有別于既往報道，本研究包含了7例靜脈內平滑肌瘤，占比17.1%，且均因心臟癥狀行超聲心動圖檢查發現并做出明確診斷，提示靜脈內平滑肌瘤也是心臟繼發性腫瘤的重要原發病因。

本組心臟繼發性腫瘤的超聲表現特征為房室腔內腫物，形態不規整，基底寬，與心壁粘連，可累及1個及以上房室腔，右心房腫物多累及上腔靜脈或下腔靜脈，左心房腫物可累及肺靜脈，多數合并心包積液，與既往報道相符[9-11]。本組41例中觀察到心包腫物比例不高(7例)，但合并心包積液者有28例，推測該28例心包均有累及。

繼發性腫瘤侵犯心臟有4條途徑：①直接侵犯：發生在心臟相鄰組織器官的惡性腫瘤，如肺癌、乳腺癌、縱隔淋巴瘤等；②血行播散：癌細胞通過血液循環進入冠狀動靜脈，并進一步累及心臟；③淋巴轉移：腫瘤細胞侵犯淋巴結，并隨淋巴循環順行達心臟，亦可為縱隔淋巴結轉移后，順行淋巴管堵塞而逆流致心臟轉移；④靜脈轉移：該途徑是心臟繼發性腫瘤的特殊轉移方式，肺靜脈回流入左心房，上、下腔靜脈回流入右心房，腫瘤可通過上、下腔靜脈或肺靜脈轉移至心臟[12]。本研究超聲心動圖檢查到上、下腔靜脈及肺靜脈有腫瘤侵犯者共25例，占比為61.0%，說明靜脈轉移途徑在心臟繼發性腫瘤中相當普遍，提醒超聲醫師在行超聲心動圖檢查時應重視上、下腔靜脈及肺靜脈，尤其是惡性腫瘤患者，以避免漏診早期心臟轉移。

惡性淋巴瘤侵犯心肌的超聲心動圖表現既往報道較少[13]，本研究中有8例心臟繼發性腫瘤來源于惡性淋巴瘤，證實惡性淋巴瘤的確是心臟繼發性腫瘤的重要來源。有別于既往報道[14]，本研究發現該類患者中心肌局灶性或彌漫性侵犯較常見，表現為受累心肌局部顯著增厚，回聲明顯減低，并伴室壁運動僵硬、運動幅度減低；心底大動脈旁可見繼發腫物，而心腔內出現團塊狀腫物的概率相對不高；另一個較突出的表現是隨化療及病情反復會有相應的超聲變化。

本研究包含7例靜脈內平滑肌瘤，超聲心動圖具有特征性表現，顯示腫瘤呈類條索狀結構、形態不固定、活動度大，隨心臟舒縮在右心房、右心室乃至右心室流出道之間甩動。該病發生機制尚不清楚，一般認為起源于子宮肌層靜脈內或子宮肌瘤浸潤的平滑肌內，是一種特殊類型的靜脈內生長的良性平滑肌細胞腫瘤，但生長方式為沿血管浸潤性生長，可由盆腔原發灶沿靜脈走行至下腔靜脈甚至右心房、右心室、肺動脈，能引起嚴重的循環障礙而危及患者生命[15-17]。本病由于發病隱匿，早期主要表現為盆腔腫物，缺乏特異性，與子宮肌瘤在形態學及臨床表現上難以鑒別，故臨床易誤漏診[18-19]。該組7例均有“子宮肌瘤”病史，其中4例曾于4～7年前行手術切除，7例均因胸悶、氣短、雙下肢水腫等疑似心臟癥狀來診，超聲心動圖檢查發現腫瘤已侵犯至心臟。提示應對手術切除的“子宮肌瘤”患者行病理檢查，以便盡可能于疾病早期腫瘤尚局限于盆腔時做出正確診斷，避免晚期腫瘤復發轉移乃至侵犯心臟的嚴重后果發生。

本研究41例經超聲心動圖診斷為心臟繼發性腫瘤，均經CT、PET-CT或手術證實診斷，足以說明超聲心動圖可較為準確地診斷心臟繼發性腫瘤，特異性高[20-21]。同時也說明，臨床惡性腫瘤晚期心臟轉移發生率并不低，超聲醫師應具備相應的知識儲備和檢查技能，檢查過程中注意多切面掃查心臟及相關大血管，正確做出診斷，有利于臨床準確判斷病情、評估預后并采取相應的治療手段。