右美托咪定在老年冠心病患者非心臟手術麻醉中的心肌保護作用

王 娟,王亞靜,李 茹,賈 鵬

我國流行病學調(diào)查顯示，每年約有5000萬人次經(jīng)歷外科手術治療[1]。相關研究指出，合并心血管高危因素患者行非心臟手術治療術中及術后48 h內(nèi)心血管事件的發(fā)生率約40%，且12個月內(nèi)心血管事件的發(fā)生率約7%[2]。老年冠心病(CHD)人群隨著組織器官功能進一步退化，機體耐受力及心臟儲備能力下降，導致手術風險上升，極易發(fā)生缺血性心肌損傷及嚴重心臟不良事件[3]。相關研究指出，合理選擇麻醉藥物是保障患者圍術期安全的關鍵[4]。依托咪酯為臨床常用麻醉藥物，眾多研究指出，其對呼吸及心血管系統(tǒng)抑制作用較小，可維持血流動力學平穩(wěn)，但其抑制插管刺激作用較低，且會引起一定的不良反應，降低其臨床療效[5]。有研究指出，右美托咪定可協(xié)同依托咪酯發(fā)揮心肌保護作用，抑制交感神經(jīng)，且可減輕依托咪酯引起的不良反應[6-8]。本研究探討右美托咪定在老年CHD患者非心臟手術麻醉中的心肌保護作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇標準 ①納入標準：符合第八版《內(nèi)科學》中CHD相關診斷標準[9]；年齡60～75歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；手術時間≥2 h；相關臨床檢查證實主要心外膜血管狹窄程度≥75%；知情且同意本研究。②排除標準：嚴重心律失常或心力衰竭者；心功能不穩(wěn)定者；嚴重腦、肝、腎等重要臟器功能異常或惡性腫瘤者；合并免疫缺陷、嚴重感染或凝血功能異常者；術前90 d內(nèi)服用過阿片類或抗血小板藥物；對本研究藥物有相對或絕對禁忌證者；合并精神性疾病或認知功能障礙者。

1.2一般資料 選擇2018年12月—2020年12月滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的符合上述納入及排除標準的擇期行非心臟外科全麻手術的老年CHD 134例。所有患者按照麻醉方法分為對照組和觀察組各67例。2組性別、年齡、體質(zhì)量、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 擇期行非心臟外科全麻手術的老年CHD患者2組一般資料比較

1.3麻醉方法 2組術前均未給予藥物干預，且常規(guī)禁食、禁飲，進入手術室后予面罩吸氧，并建立靜脈通路，常規(guī)檢測心率、血壓、腦電雙頻指數(shù)、血氧飽和度及心電監(jiān)測等一般生命體征；行橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。靜脈注射依托咪酯0.2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg，芬太尼5～6 μg/kg，丙泊酚0.5 mg/kg進行麻醉誘導，待麻醉充分行氣管插管，接麻醉機行機械通氣，通氣參數(shù)設置：氧濃度100%，潮氣量6～8 ml/kg，頻率12～15/min，呼吸比2∶1。靜脈泵注順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/(kg·h)、芬太尼10～20 μg/(kg·h)、丙泊酚4～5 mg/(kg·h)術中維持麻醉。于麻醉誘導前10 min，觀察組給予右美托咪定(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20110097)0.25 μg/h，術中以0.03 μg/h持續(xù)泵注至手術結束；對照組給予同等容量0.9%氯化鈉注射液以同等速率靜脈泵注。

1.4觀察指標

1.4.1手術基本情況：記錄2組手術時間、麻醉時間、出血量、輸液量、住院時間。

1.4.2血流動力學：2組于麻醉誘導前15 min(Ta0)、麻醉誘導后(Ta1)、插管后即刻(Ta2)、插管后1 min(Ta3)及插管后5 min(Ta4)時檢測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率。

1.4.3心肌損傷指標：2組于麻醉誘導前5 min(Tb0)、術畢(Tb1)、術后12 h(Tb2)、術后24 h(Tb3)、術后48 h(Tb4)時檢測心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、心型肌酸激酶同工酶(CK-MB)及N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平。

1.4.4心血管不良事件：記錄2組術中、術后48 h嚴重低血壓、期前收縮、心臟傳導阻滯、心動過緩、心肌缺血、心肌梗死等心血管不良事件[10]發(fā)生情況。

1.4.5并發(fā)癥：分別記錄2組靜脈注射依托咪酯后2 min內(nèi)肌陣攣[11]發(fā)生情況。

2 結果

2.1手術情況比較 2組手術時間、麻醉時間、出血量、輸液量、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 擇期行非心臟外科全麻手術的老年CHD患者2組手術情況比較

2.2血流動力學比較 在Ta0時，2組SBP、DBP、心率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在Ta1～Ta3時，2組SBP、DBP、心率均呈不斷上升趨勢，高于同組Ta0時，且觀察組低于同時點對照組(P<0.05)；在Ta4時，2組SBP、DBP、心率均較Ta3時降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 擇期行非心臟外科全麻手術的老年CHD患者2組不同時刻血流動力學比較

2.3心肌損傷指標比較 在Tb0時，2組cTnI、CK-MB、NT-proBNP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在Tb1～Tb3時，2組cTnI、CK-MB、NT-proBNP逐漸升高,均高于Tb0時，于Tb3時達峰值后下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)。在Tb4時,2組cTnI、CK-MB、NT-proBNP均低于Tb3時,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 擇期行非心臟外科全麻手術的老年CHD患者2組不同時刻心肌損傷指標比較

2.4術中、術后48 h心血管不良事件發(fā)生情況比較 觀察組心血管不良事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 擇期行非心臟外科全麻手術的老年CHD患者2組術中、術后48 h心血管不良事件發(fā)生情況[例(%)]

2.5肌陣攣發(fā)生情況 觀察組肌陣攣發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 擇期行非心臟外科全麻手術的老年CHD患者2組肌陣攣發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

CHD為老年人常見疾病。近年隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高，老年CHD患者的生存率也得到一定的提升。然而合并CHD患者進行非心臟手術時，受心臟代償及儲存能力降低、氣管插管麻醉、手術創(chuàng)傷等影響，極易引起血流動力學劇烈波動，導致交感神經(jīng)過度興奮，促使腎上腺素大量釋放，加重患者心肌缺血或損傷，增加患者心血管不良事件發(fā)生率，嚴重威脅患者生命安全[12-13]。因此如何在老年CHD患者非心臟手術中最大程度維持血流動力學穩(wěn)定，已成為減少心血管不良事件的研究熱點[14]。麻醉藥物的選擇對老年CHD患者非心臟手術后心血管不良事件具有直接影響，合理選擇麻醉藥物，對老年CHD行非心臟手術患者順利度過危險期，減少心血管不良事件具有重要意義。

依托咪酯是一種作用強，短效γ-氨基丁酸A型受體激動劑，其經(jīng)靜脈給藥后可快速分布于全身，并作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)靜及催眠作用。多項研究數(shù)據(jù)表明，依托咪酯對血流動力學影響較小，可更好地維持血壓，適用于老年人群或高危心血管不良事件風險的患者[15-17]。但單一應用依托咪酯預防心血管不良事件臨床療效不理想，且由于其生物學的因素，易致自發(fā)神經(jīng)沖動，引起肌陣攣。

右美托咪定是一種高度選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，在臨床常用于手術和重癥患者的鎮(zhèn)靜。近年研究學者發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可與中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍斑部位α2受體選擇性結合，能夠抑制去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放及降低兒茶酚胺濃度，穩(wěn)定血流動力學，減慢心率，延長冠狀動脈在心臟舒張期的灌注時間而提高血氧供應[18]。本研究結果顯示，在Ta1～Ta3時，2組SBP、DBP、心率均呈不斷上升趨勢，高于同組Ta0時，且觀察組低于同時點對照組;在Ta4時，2組SBP、DBP、心率均較Ta3時降低，且觀察組低于對照組。提示右美托咪定聯(lián)合依托咪酯可顯著減輕手術創(chuàng)傷，穩(wěn)定患者血流動力學，與張杰等[19]研究結論相同。

CK-MB、cTnI及NT-proBNP是在心肌中表達的蛋白，在心肌損傷后升高。CK-MB是骨骼肌CK的心臟亞型，相關研究指出，急性心肌梗死后，血漿中CK-MB濃度快速升高，24 h左右達峰值，48～72 h其濃度逐漸下降至基礎水平，是心肌損傷的生物標志物[20]。cTnI主要存在于心肌細胞中，當機體出現(xiàn)心肌受損時其水平于2～4 h內(nèi)顯著升高，是早期診斷急性心肌梗死最重要的生物標志物之一[21]。NT-proBNP屬于利鈉肽家族，主要由正常心房肌細胞分泌，當心肌受損時心室利鈉肽分泌快速增加，提示心室壓力增加和心功能不全，是心力衰竭患者死亡的獨立預測因子[22]。本研究結果顯示，在Tb1～Tb3時，2組cTnI、CK-MB、NT-proBNP均高于Tb0時，于Tb3時達峰值后下降，且觀察組低于對照組；觀察組術中、術后48 h心血管不良事件總發(fā)生率低于對照組。提示右美托咪定聯(lián)合依托咪酯可一定程度保護心肌細胞，預防患者心血管不良事件的發(fā)生。分析其原因，右美托咪定可降低心肌耗氧量及心臟負荷，減少心肌乳酸釋放，維持心肌缺血的氧供需平衡[23]。同時，右美托咪定可與經(jīng)延髓孤束核部位α2受體結合，增強迷走神經(jīng)活動，減少心肌環(huán)磷腺苷生成及Ca2+敏感鉀通道開放，減輕細胞損傷，發(fā)揮心肌直接保護作用[24]。

本研究結果顯示，觀察組肌陣攣發(fā)生率低于對照組。提示右美托咪定可顯著降低依托咪酯誘發(fā)的肌陣攣發(fā)生率，與張寧等[25]研究結果相似。分析其原因為，右美托咪定可與激動突觸后α2受體結合減少兒茶酚胺的分泌，調(diào)節(jié)手術操作引起的血流動力學波動，從而降低肌陣攣的發(fā)生率。

綜上，右美托咪定聯(lián)合依托咪酯在老年CHD行非心臟手術患者全麻中，可進一步平衡機體血流動力學，保護心肌，顯著降低患者心血管不良事件發(fā)生率，且可減少依托咪酯誘發(fā)的肌陣攣，但不同劑量右美托咪定是否能產(chǎn)生更有效的心肌保護作用仍需多中心大樣本的臨床研究，后續(xù)將對此進行深入探究。